ОГЛАВЛЕНИЕ

eOCaAieaeEau

e?EIAIAIEA aOAUOI‡I‡ (IO?IOIOEI‡I‡)
‰I? IUOE?O‚‡IE? OOU?O„O E ??OIE?AOIO„O
·OIA‚O„O OEI‰?OI‡
i.e. E?E?‡A‚‡, O?OUAOOO? e.a. A‡I‡·‡IO‚‡
a.I.I.
Ei aIOUEUUU ?A‚I‡UOIO„EE eAac, aOOI‚‡


Р евматические заболевания (РЗ) являются одной из лиди- такая боль исчезает при купировании повреждения.
рующих причин временной нетрудоспособности, инвалиди- Хронической считают боль, сохраняющуюся 3–6 мес. и бо-
зации и снижения качества жизни пациентов, особенно среди лее. Это самостоятельное заболевание с первичным процессом
лиц среднего и пожилого возраста, что обусловливает важную в соматической сфере и вторичной дисфункцией в перифериче-
социально–экономическую значимость данной патологии и не- ской и центральной нервной системе при участии личност-
обходимость проведения дальнейшего изучения и совершенст- но–психологических механизмов. Основными клиническими ха-
вования методов диагностики и лечения этой нозологии. рактеристиками хронической боли являются их длительность,
Боль и воспаление являются основными клиническими про- монотонность, отсутствие четкой локализации. Она не исче-
явлениями РЗ. Боль приводит к формированию порочного кру- зает даже после устранения причины, вызвавшей острую боль.
га, т.к. вызывает мышечный спазм, обостряющий ощущение бо- Нередко хроническая боль сопровождается вегетативными рас-
ли, что, в свою очередь усиливает мышечное сокращение. С стройствами: быстрая утомляемость, нарушение сна, снижение
другой стороны боль приводит к снижению двигательной ак- аппетита, потеря веса, снижение либидо и может быть выра-
тивности, обездвиженности, мышечной слабости, атрофии жением скрытого депрессивного состояния.
мышц. Третья составляющая этого порочного круга – депрес- Купирование боли может идти как путем ограничения по-
сия, возникающая и прогрессирующая вследствие снижения со- ступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в
циальной и личной активности, возникающих в семье и на ра- ЦНС, так и путем подавления синтеза медиаторов воспаления.
боте неблагоприятных ситуаций. Третий подход – активация антиноцицептивной системы.
Восприятие боли определяется взаимодействием двух сис- Первой ступенью для лечения острой и хронической боли
тем: ноцицептивной, воспринимающей и анализирующей боль и при воспалительных заболеваниях суставов, дегенератив-
антиноцицептивной, контролирующей уровень болевых ощуще- но–дистрофических заболеваниях позвоночника и посттравма-
ний. В зависимости от патогенеза различают три основных тическом болевом синдроме являются нестероидные противо-
типа болевых синдромов: соматогенные (или ноцицептивные), воспалительные средства (НПВП). Наиболее важный механизм,
неврогенные и психогенные [1]. Боли, обусловленные стиму- определяющий эффективность НПВП, связан с подавлением ци-
ляцией рецепторов неинкапсулированных нервных окончаний клооксигеназы–2, фермента, участвующего в выработке алги-
(ноцицепторов), которые широко представлены в коже, под- ческих простагландинов. НПВП различаются по степени выра-
кожной ткани, надкостнице, суставах, мышцах, во внутренних женности противовоспалительного, анальгетического и анти-
органах, относят к соматогенным болевым синдромам. При нев- пиретического эффекта, а также по индивидуальной чувстви-
рогенных болевых синдромах повреждаются структуры перифе- тельности и переносимости пациентами, что определяет их вы-
рической или центральной нервной систем, участвующих в про- бор для каждого конкретного больного.
ведении ноцицептивных сигналов. Психогенные боли в основ- Одним из препаратов этой группы, обладающих наиболее
ном обусловлены определенными психологическими и социаль- выраженным обезболивающим эффектом, является Ксефокам
ными факторами и развиваются вне зависимости от соматиче- (лорноксикам). Его анальгетические свойства обусловлены
ских и нейрональных повреждений. При РЗ наибольшее значе- выраженной ингибицией ЦОГ–2, а также торможением образова-
ние имеет ноцицептивный механизм возникновения боли. ния интерлейкина–6 и синтеза индуцибельного оксида азота
Возбуждение ноцицепторов происходит под воздействием [2]. Кроме того, за счет стимуляции выработки эндогенного
альгогенов – веществ, выделяющихся при воспалении и пора- динорфина и эндорфина под влиянием Ксефокама активизирует-
жении тканей. К ним относятся тканевые альгогены, такие как ся антиноцицептивная система, что также обеспечивает
гистамин, серотонин, интерлейкин–1, фактор некроза опухо- уменьшение выраженности болевого синдрома. В ряде случаев
ли, простагландины; альгогены, циркулирующие в плазме кро- анальгетическая активность препарата сопоставима с опиоид-
ви (брадикинин, каллидин) и альгогены, секретирующиеся из ными анальгетиками, в связи с чем препарат может быть ис-
нервных окончаний С–афферентов. пользован при лечении умеренной и сильной боли.
Клинически различают острую и хроническую боль. Острая При пероральном и парентеральном применении отмечается
боль – это новая, недавняя боль, неразрывно связанная с ка- быстрая абсорбция препарата. Абсолютная биодоступность
ким–либо повреждением. Обычно она кратковременная, всегда препарата составляет 97%, максимальная концентрация его в
эмоционально окрашена и нередко сочетается с гиперактивно- плазме достигается через 15 минут после внутримышечного
стью симпатической нервной системы (бледность или покрас- введения. Связывание с белками плазмы составляет 97–99%. В
нение лица, холодный пот, расширенные зрачки, тахикардия, отличие от других оксикамов Ксефокам обладает коротким пе-
повышение артериального давления, изменение ритма дыха- риодом полувыведения (3–5 ч), что объясняет крайне низкую
ния). Индивидуальные различия проявления острого болевого вероятность кумуляции препарата и снижает риск его передо-
синдрома при сходных повреждающих факторах определяются зировки, а также обеспечивает возможность восстановления
целым рядом наследственных и приобретенных факторов. Чаще уровня простагландинов, необходимых для защиты слизистой
всего острая боль носит локальный характер. Как правило, оболочки желудка и поддержания нормального кровотока в поч-


1009
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 15, 2005
eOCaAieaeEau
ках. Длительное (10–12 часов) сохранение препарата внутри центрация НПВП в полости сустава, как правило, не превыша-
суставов и в других воспаленных тканях позволяет принимать ет 50% от их содержания в плазме крови. Создание высокой
препарат 2 раза в сутки. Ксефокам полностью метаболизиру- концентрации препарата в очаге поражения за счет введения
ется в печени с образованием неактивных метаболитов, при- его непосредственно в воспаленный сустав является теорети-
мерно одна треть которых выводится почками с мочой, а две ческой предпосылкой для повышения эффективности и безопас-
трети – печенью и кишечником. Учитывая двойной путь выве- ности терапии НПВП.
дения препарата, при легкой и умеренной степени печеночной В Институте ревматологии РАМН проведено клиническое
и/или почечной недостаточности коррекции его дозы не тре- исследование по изучению эффективности внутрисуставного
буется. Фармакокинетические процессы у лиц пожилого воз- введения Ксефокама при развитии синовита коленного суста-
раста и молодых людей при использовании препарата протека- ва у больных ревматоидным артритом [7]. В исследование бы-
ют примерно одинаково, поэтому какой–либо коррекции дозы ло включено 58 пациентов обоего пола. Ксефокам в дозе 8 мг
препарата у пожилых не требуется. после эвакуации синовиальной жидкости вводили внутрисус-
Противовоспалительные и анальгетические свойства Ксе- тавно 1 раз в неделю № 3. К концу терапии все анализируе-
фокама отмечены в клинических исследованиях при лечении ос- мые показатели суставного синдрома (боль в покое, при паль-
теоартроза, ревматоидного артрита, анкилозирующего спонди- пации и окружность сустава) претерпели статистически дос-
лоартрита, болей в нижней части спины. Обезболивающий эф- товерную положительную динамику. Результаты клинического
фект Ксефокама сравнивают с эффектом трамадола и морфина обследования были подтверждены данными ультразвукового и
при малых хирургических операциях. термографического исследований. Результаты этого исследо-
Результаты одного из исследований свидетельствуют об вания свидетельствуют о возможности успешного использова-
эффективности и хорошей переносимости длительного (12–не- ния внутрисуставного введения Ксефокама для купирования
дельного) применения Ксефокама (12 мг/сут.) у пациентов с синовитов у пациентов, имеющих противопоказания для ло-
ревматоидным артритом (РА) [3]. Выраженный анальгетический кальной терапии ГКС.
эффект препарата был подтвержден уменьшением количества Ксефокам хорошо зарекомендовал себя при лечении острой
болезненных суставов и снижением индекса Ричи к концу те- боли, обусловленной воспалительным или дегенеративно–дис-
рапии (р<0,01). Противовоспалительный эффект Ксефокама трофическим поражением опорно–двигательного аппарата, по-
проявился в достоверном снижении числа воспаленных суста- сттравматическим болевым синдромом или почечной коликой
вов и уменьшении вдвое выраженности скованности суставов. [8]. В многоцентровом контролируемом исследовании приняли
Также на фоне терапии отмечена выраженная положительная ди- участие 1011 больных из различных городов России, обратив-
намика функциональной активности пациентов. Побочные эффе- шихся за неотложной медицинской помощью в связи с данной
кты за период наблюдения были отмечены лишь у 3 (12%) из патологией. В зависимости от обезболивающей терапии паци-
25 больных в виде гастралгий и тошноты, что в 2 случаях по- енты получали метамизол натрия (2 мл 50% раствора внутри-
служило причиной отмены препарата. Случаев изъязвления мышечно (в/м)) или ревалгин (5,0 мл в/м), или диклофенак
слизистой оболочки желудка, повышения АД и задержки жидко- натрия (3 мл 75 мг в/м), или кеторолак (30 мг в/м), или
сти не было. лорноксикам (8 мг в/м). Наиболее быстрое отчетливое обез-
По данным Frizziero L. с соавт., длительное применение боливающее действие было отмечено при в/м введении лорно-
Ксефокама (6–12 мес.) в средней терапевтической дозе (8–16 ксикама и кеторолака (в среднем через 12 мин. после инъек-
мг/сут.) предотвращает обострение суставного синдрома у ции); кроме того, после применения этих препаратов отмече-
больных РА и при этом не приводит к развитию серьезных по- но наименьшее количество повторных вызовов бригад скорой
бочных эффектов [4]. медицинской помощи. Однако в отличие от кеторолака лорно-
Высокий эффект продемонстрировал Ксефокам и при лече- ксикам оказался самым безопасным из исследуемых препаратов
нии остеоартроза. Показано, что при этой патологии по кли- (табл. 1).
нической эффективности применение препарата в дозе 12 Результаты некоторых клинических исследований свиде-
мг/сут. значительно превосходит 8 мг/сут. [5]. тельствуют, что Ксефокам по степени выраженности обезболи-
Анальгетический эффект Ксефокама при использовании его вающего эффекта не уступает, а в ряде случаев и превосхо-
в дозе 12 и 16 мг/сут. в течение 12 недель оценен пациен- дит такие широко известные анальгетики, как кеторолак, ке-
тами с остеоартрозом как «хороший» и «отличный» в 80–89%, топрофен, трамадол. Так, при использовании Ксефокама (в до-
в течение 40 недель – 78–89% случаев [6]. зе 8 мг х 3 раза/сут.) и трамадола (100 мг х 3 раза/сут.)
В ряде случаев возможности системного применение НПВП в течение трех дней при лечении пациентов с радикулярным и
ограничены из–за угрозы развития побочных реакций, особен- послеоперационным болевыми синдромами «очень хорошее обез-
но при повышении дозы и наличии факторов риска (пожилой боливание» отметили 52% больных, принимающих Ксефокам, и
возраст, «язвенный» анамнез, сопутствующая терапия глюко- 31% пациентов, получавших трамадол. Оценку «хорошее обез-
кортикостероидами (ГКС) и др.). При пероральном приеме кон- боливание» и «среднее обезболивание» Ксефокам получил у 25%

Oaaeeoa 1. N?aaieoaeuiay ioaiea yooaeoeaiinoe e aaciianiinoe i?eiaiaiey ?acee?iuo
iaia?eioe?aneeo aiaeuaaoeeia ia aiainieoaeuiii yoaia
Время развития Частота повторных вызовов Частота нежелательных явлений:
Исследуемые препараты
обезболивающего эффекта, мин. бригад СМП, % общие/местные, %
Iaoaiecie 26,9 23 7,9/14,2
?aaaeaei 16 13,8 5,1/11,7
Aeeeioaiae 20 9,4 2,0/8,5
Eaoi?ieae 12 6,2 2,5/1,6
Ei?iieneeai 12 6,2 2,1/1

1010 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 15, 2005
и 15%, а трамадол – у 17% и 27% больных соответственно [9]. Все пациенты отметили более хорошую переносимость Ксефока-
ма и его выраженный обезболивающий и противовоспалительный эффект без появления сонливости и других побочных эффектов.
При сравнительной оценке анальгетической эффективности внутримышечных инъекций Ксефокама (16 мг) и трамадола (100
мг) при артроскопической реконструкции крестообразной связки 82% пациентов, получивших Ксефокам, оценили обезболиваю-
щий эффект препарата как хороший, очень хороший и отличный. Среди пациентов, получивших трамадол, подобную оценку да-
ли 49% больных. При последующем назначении Ксефокама (8 мг х 3 р/сут.) или трамадола (100 мг х 3 р/сут.) в течение 3
дней профиль эффективности был аналогичен однократной инъекции препаратов. Из 76 пациентов, включенных в исследование,
о развитии слабо или умеренно выраженных нежелательных реакций сообщили 14 и 24 больных из группы Ксефокама и трамадо-
ла соответственно [10].
При выраженном болевом синдроме начальная доза Ксефокама составляет в среднем 8–16 мг и в первые 24 часа максималь-
ная суточная доза может доходить до 32 мг в 2–3 приема. В дальнейшем препарат обычно назначают по 8 мг 2–3 р/сут. При
необходимости длительного приема суточная доза не должна превышать 16 мг. При незначительных болях средняя дозировка
может составлять 4 мг х 1–2 р/сут.
Недавно на фармацевтическом рынке России появилась новая быстродействующая форма Ксефокама – Ксефокам рапид. Ксе-
фокам рапид – уникальная по быстродействию форма для перорального приема. Препарат быстро растворяется и всасываетсяя
в желудке, тем самым обеспечивая нужную концентрацию действующего вещества препарата в крови и обеспечивает максималь-
но быстрое наступление эффекта. Особого внимания заслуживает новая структура таблеток Ксефокама Рапид, заключающаяся в
разном содержимом составляющих их гранул. Одни гранулы Ксефокама Рапид содержат натрия бикарбонат, другие – действую-
щее вещество. Ксефокам Рапид и Ксефокам не оказывают воздействия на ферменты печени. У лиц пожилого возраста и у боль-
ных с нарушениями функции печени и почек не обнаружено значимых изменений фармакокинетики препаратов. Результаты кли-
нических испытаний свидетельствуют о том, что при повторных введениях в рекомендуемых дозах Ксефокам Рапид и Ксефокам
не аккумулируются в организме больных.
Таким образом, Ксефокам и его пролонгированная форма Ксефокам рапид достоверно оказывают выраженный обезболивающий
и противовоспалительный эффект, не уступающий по силе своего действия классическим НПВП и сильным ненаркотическим аналь-
гетикам и могут быть с успехом использованы для эффективного купирования острых и хронических болевых синдромов.

Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru




Литература
1. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли.– М.: Медицина, 2004–144 с.
2. Воробьева О.В. Боли в спине//Русский медицинский журнал 2003;т.11, №10
3. Балабанова Р.М., Асеева Э.М., Каратеев А.Е. и др. Опыт длительного применения лорноксикама (Ксефокама) в комплекс-
ной терапии ревматоидного артрита.//Клиническая фармакология и терапия. 2001;10 (1):78–81
4. Frizziero L., Focherini M.C., Valentini M., Reta M., Rocchi P. Long term study on the efficacy and safety of lornoxi-
cam in rheumatoid arthritis// Minerva Med 2002;93(4): 315–20
5. Berry H., Bird H.A., Black C., Blake D.R. et al. A double blind, multicentre, placebo controlled trial of lornoxi-
cam in patients with osteoarthritis of the hip and knee// Ann Rheum Dis. 1992;51(2):238–42
6. Kidd B., Frenzel W. A multicenter, randomized, double blind study comparing lornoxicam with diclofenac in osteoarthri-
tis. //J.Rheumatol.1996; 23(9):1605–11
7. Балабанова Р.М., Федина Т.П., Цурко В.В. , Мач Э.С. и др. Динамические изменения активности синовита после внутри-
суставного назначения ксефокама у пациентов с ревматоидным артритом.//Терапевтический архив. 2003;75(5):33–35
8. Верткин А.Л., Тополянский А.В. Алгоритм выбора анальгетика при лечении некоторых болевых синдромов на догоспиталь-
ном этапе.// Consilium medicum. 2005;т.7,№2: 122–124
9. Румянцева С.А. Современная концепция терапии Ксефокамом радикулярных болевых синдромов// Русский медицинский жур-
нал.2003;т.11,№25:1385–1389
10. Staunstrup H., Ovesen J., Larsen U.T., Elbaek K., Larsen U., Kroner K. Efficacy and tolerability of lornoxicam ver-
sus tramadol in postoperative pain.//J.Clin.Pharmacol. 1999;39(8):834–41



ОГЛАВЛЕНИЕ