ОГЛАВЛЕНИЕ

e iauaeceaeEau

aUIOIEUE?AOIEA E IUIO?A„UIE?U??EA
O?AO‡?‡U? ‚ IA?AIEE ??OIE?AOIO„O
·?OI?EU‡
a.a. N‚O?A?IEE
e?OUAOOO?
aaA EIAIE a.a. eA?AIO‚‡


Х ронические воспалительные заболевания трахеобронхиаль- Так, например, наличие наследственной патологии, свя-
ного дерева, главным образом хронические бронхиты со- занной с цилиарной недостаточностью (синдром Картагенера)
провождаются избыточным скоплением секрета, эвакуация ко- или продукцией густого вязкого бронхиального секрета (му-
торого нарушается вследствие угнетения цилиарной активно- ковисцидоз), приводит к развитию мукостаза со всеми выте-
сти и неблагоприятных свойств самого бронхиального секре- кающими последствиями, обусловленными нарушением мукоцили-
та. арного клиренса (тяжелая бронхиальная обструкция, повышен-
В норме суточный объем бронхиального секрета колеблет- ный риск бронхолегочной инфекции и др.). У больных остры-
ся в широких пределах – от 10–15 мл до 100–150 мл, соста- ми и хроническими воспалительными заболеваниями нижних ды-
вляя в среднем 0,1–0,75 мл на 1 кг массы тела. Эвакуация хательных путей происходит не только избыточная продукция
бронхиального секрета (мукоцилиарный транспорт) обеспечи- слизи бокаловидными клетками, но и меняются ее реологиче-
вается активностью реснитчатого аппарата бронхиальной сли- ские свойства в виде повышенной вязкости, эластичности.
зистой и оптимальными реологическими свойствами самого се- Кроме того, нарушение продукции сурфактанта ведет к повы-
крета. шенной адгезивности (прилипчивости) бронхиального секрета
Для нормального мукоцилиарного транспорта необходимо к слизистой, что также вносит свой вклад в формирование
обеспечение оптимальных реологических свойств бронхиально- синдрома мукостаза.
го секрета. При повышенной вязкости секрета нарушается под- Основные патогенетические механизмы мукостаза и его
вижность ресничек мерцательного эпителия, окутанных густым клиническое значение представлены на рисунке 1.
секретом, а в случаях избыточной текучести не создается Возникающий мукостаз вызывает развитие целого ряда не-
должного сцепления между бронхиальным секретом и ресничка- благоприятных последствий (микробная колонизация, наруше-
ми, что также ухудшает мукоцилиарный транспорт и способст- ние бронхиальной проходимости, дыхательная недостаточность
вует мукостазу. и др.), что оказывает существенное влияние на течение хро-
Источником образования трахеобронхиальной слизи явля- нических воспалительных заболеваний нижних дыхательных пу-
ются бронхиальные железы, бокаловидные клетки, эпителий тей. Следствием задержки мокроты являются мельчайшие ате-
терминальных бронхиол и альвеол. лектазы, функционально выражающиеся в нарушении перфузион-
Составными частями бронхиального секрета являются сы- но–вентиляционных соотношений. Скопление бронхиального се-
вороточные компоненты (альбумины, глобулины, гликопротеи- крета влияет не только на дренажную функцию бронхов, нару-
ны, иммуноглобулины классов А, G и Е; антипротеолитические шая мукоцилиарный клиренс, но и угнетает состояние местной
ферменты), продукты серозных и слизистых бронхиальных же- иммунной защиты (снижение уровня секреторного IgА, интер-
лез. ферона, лизоцима, лактоферрина) – основных компонентов ме-
Основную часть секрета составляют муцины, которые де- стного иммунитета, обладающих противовирусной и противоми-
лятся на нейтральные (фукомуцины) и кислые. Последние, в кробной активностью.
свою очередь, в зависимости от состава гликопротеинов под- В результате ухудшения реологических свойств бронхи-
разделяются на гликопротеины, содержащие карбоксильные ального секрета нарушается подвижность ресничек мерцатель-
группы и сиаловую кислоту (сиаломуцины), и на гликопроте- ного эпителия, что блокирует их очистительную функцию. С
ины с сульфатными группами (сульфомуцины). Последние со- повышением вязкости скорость движения бронхиального секре-
ставляют основную часть серозного секрета. та замедляется или прекращается вовсе. В свою очередь, на-
Бронхиальная слизь на 90–95% состоит из воды и находя- рушение мукоцилиарного клиренса способствует повышенной
щимися в ней ионами натрия, хлора. Жидкая часть мокроты оп- микробной колонизации, что наряду с ослаблением местных за-
ределяет ее консистенцию и обеспечивает нормальный мукоци- щитных механизмов является фактором риска бронхолегочной
лиарный транспорт. Остальные 5–10% бронхиальной слизи со- инфекции.
ставляют нейтральные и кислые гликопротеины (муцины), обу- Все это является веским основанием для включения в ком-
словливающие вязкость бронхиального секрета. Молекулы гли- плексную терапию указанных заболеваний препаратов, улучша-
копротеинов связаны между собой дисульфидными и водородны- ющих эвакуацию бронхиального секрета и уменьшающих явления
ми связями. Липиды, составляющие 0,3–0,5%, представлены в мукостаза. Общепринято обозначать эту группу препаратов
основном фосфолипидами сурфактанта из альвеол и бронхиол. как муколитики, хотя муколитический эффект является лишь
Таким образом, нарушения мукоцилиарного клиренса могут одним из компонентов их фармакологического действия.
быть связаны как с изменением характера мокроты, так и с Основными требованиями, предъявляемыми к современным
нарушением скоординированной деятельности ресничек мерца- муколитическим (мукорегулирующим) препаратам, являются
тельного эпителия. Эти изменения могут возникать первично, следующие:
т.е. носить наследственно–обусловленный характер, или вто- – воздействие на основные патогенетические механизмы
рично – в результате развития острых или хронических вос- нарушения мукоцилиарного транспорта (мукостаза);
палительных заболеваний бронхолегочной системы. – отсутствие негативного эффекта на цилиарную актив-


1012 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 15, 2005
e iauaeceaeEau
ность и реологические свойства бронхиального секрета; Препараты карбоцистеина выпускаются только для приема
– отсутствие клинически значимого взаимодействия с внутрь (в виде капсул, гранул и сиропов). При назначении
различными медикаментами, применяемыми у больных хрониче- препаратов карбоцистеина следует соблюдать некоторые меры
ским бронхитом (антибиотики, бронхолитики и др.); предосторожности: нецелесообразно одновременно применять
– наличие различных лекарственных форм препарата; другие препараты, подавляющие секреторную функцию бронхов,
– отсутствие или минимальные побочные эффекты. и противокашлевые препараты. Карбоцистеин не следует на-
Эффективность препарата определяется воздействием его значать больным сахарным диабетом, так как в одной столо-
на основные факторы, влияющие на скорость эвакуации мокро- вой ложке сиропа содержится 6 г сахарозы. Не рекомендует-
ты (в частности, вязкость, адгезивность, активность секре- ся применять карбоцистеин беременным и кормящим матерям.
торных клеток, активность мерцательного эпителия). Препа- Ацетилцистеин является активным муколитическим препа-
рат оказывается более эффективным в случае влияния на ка- ратом среди производных N–ацетилцистеина. Эти препараты
ждый из факторов. Поскольку при обострениях хронического характеризуются непосредственным действием на молекулярную
бронхита наряду с применением муколитических средств воз- структуру слизи. Содержащиеся в молекуле ацетилцистеина
никает необходимость в назначении антибиотиков, бронхоли- сульфгидрильные группы разрывают дисульфидные связи кислых
тиков и некоторых других препаратов, то важным свойством мукополисахаридов мокроты, что способствует деполимериза-
муколитика следует считать отсутствие лекарственных взаи- ции макромолекул мокроты, которая становится менее вязкой
модействий. и легче отделяется при кашле. При применении ацетилцисте-
В качестве муколитических и мукорегулирующих средств ина следует учитывать, что в случаях чрезмерного разжиже-
назначают препараты ацетилцистеина, карбоцистеина, амброк- ния мокроты существует риск «затопления» бронхов и трудно-
сол, бромгексин. Их основные фармакологические свойства сти выделения мокроты. Одним из фармакологических свойств
представлеы в таблице 1. ацетилцистеина является его антиоксидантная активность,
Карбоцистеин и его производные обладают одновременно что имеет важное значение при частых обострениях хрониче-
как собственно муколитическим эффектом (изменяют вязкость ского бронхита. Антиоксидантные свойства ацетилцистеина
бронхиального секрета), так и мукорегулирующим действием приобретает существенное значение у больных пожилого и
(увеличивают синтез сиаломуцинов). Карбоцистеин увеличива- старческого возраста в связи с активацией с возрастом окис-
ет синтез сиаломуцинов слизи за счет активации сиаловой лительных процессов и снижением антиоксидантной активности
трансферазы – фермента бокаловидных клеток, формирующих сыворотки.
состав бронхиального секрета. Вместе с тем при назначении препаратов ацетилцистеина
Наряду с этим под действием карбоцистеина происходит следует иметь в виду, что длительное их применение нецеле-
регенерация слизистой оболочки, восстановление ее структу- сообразно, так как в этом случае они могут подавлять муко-
ры, уменьшение (нормализация) количества бокаловидных кле- цилиарный транспорт и продукцию секреторного IgA. В отдель-
ток, особенно в терминальных бронхах, что приводит к умень- ных случаях муколитический эффект ацетилцистеина может
шению количества вырабатываемой слизи. Помимо этого, вос- оказаться нежелательным потому, что на состояние мукоцили-
станавливается секреция иммунологически активного IgA арного транспорта отрицательно влияет как увеличение, так
(специфическая защита) и число сульфгидрильных групп (не- и чрезмерное снижение вязкости секрета.
специфическая защита), улучшается мукоцилиарный клиренс Препараты ацетилцистеина назначают внутрь в суточной
(потенцируется деятельность реснитчатых клеток). Фармако- дозе 600–1200 мг, разделенной на 3–4 приема, в растворе в
логическое дйствие карбоцистеина распространяется на все виде ингаляций (2 мл 20% раствора), внутрибронхиальных ин-
вовлеченные в патологический процесс отделы дыхательных стилляций по 1 мл 10% раствора или промывания бронхов при
путей – верхние и нижние, а также придаточные пазухи носа, лечебных бронхоскопиях. Возможно применение препаратов
среднее и внутреннее ухо. ацетилцистеина через небулайзер. Не следует принимать аце-



Ainiaeaiea a?iioeaeuiie neecenoie


Oeeea?iay aeneeiacey Oaaee?aiea eiee?anoaa
Ieneaaoeaiue no?ann
aieaeiaeaiuo eeaoie

Aeia?i?iaoeoey neece Ia?ooaiea neioaca
n ia?ooaiiuie no?oaeoaioa
aycei–yeanoe?aneeie naienoaaie

Iiauoaiea aaaaceaiinoe a?iioeaeuiiai
Ia?ooaiea ioeioeeea?iiai eee?aina nae?aoa

Nie?aiea IgA, eecioeia, Iee?iaiay eieiiecaoey
eaeoioa??eia, eioa?oa?iia neecenoie

A?iioeaeuiay iano?oeoey A?iioieaai?iay eioaeoey

?en. 1. Iniiaiua iaoiaaiaoe?aneea iaoaieciu ioeinoaca e aai eeeie?aneia cia?aiea


1014 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 15, 2005
e iauaeceaeEau
тилцистеин одновременно с антибиотиками или смешивать их в удобство его применения при различных клинических ситуаци-
растворе для ингаляций, т.к. при этом происходит их взаим- ях. Амброксол может назначаться в виде таблеток, сиропа и
ная эвакуация. В случаях необходимости применения ацетил- раствора для приема внутрь и ингаляций. Возможно назначе-
цистеина и антибиотиков последние следует принимать не ра- ние амброксола через небулайзер. При этом препарат может
нее, чем через 2 ч. Существует комбинированный препарат ти- использоваться вместе с бронхолитиками в одной небулайзер-
амфеникол глицинат ацетилцистеинат, содержащий ацетилци- ной камере, что приобретает особое значение у больных обо-
стеин и антибиотик тиамфеникол. Назначается в виде ингаля- стрением хронического бронхита при наличии бронхиальной
ций, парентерально, эндобронхиально. обструкции. Бронхолитическая терапия потенцирует действие
Средства растительного происхождения (фитопрепараты) – муколитиков и усиливает их активность. Так, b2–агонисты и
используются для улучшения дренажа бронхиального дерева и теофиллины активируют мукоцилиарный клиренс, усиливая вы-
в качестве иммуностимулирующей терапии. Отхаркивающие деление секрета, а М–холинолитики (ипратропиума бромид),
средства рвотно–рефлекторного типа (трава термопсиса, ко- уменьшая воспаление и отек слизистой, облегчают отхождение
рень истода, солодка голая, девясил высокий и др.) и ре- мокроты. Биодоступность амброксола и бромгексина составля-
зорбтивного действия стимулируют деятельность бронхиальных ет 75% и 25% соответственно. Суточная доза амброксола при
желез и увеличивают количество бронхиального секрета. Реф- приеме внутрь – от 60 до 120 мг.
лекторное действие усиливает секрецию бронхиальных желез и Важным преимуществом Лазолвана перед другими муколити-
перистальтику бронхиальной мускулатуры. Принимать фитопре- ками при одновременном назначении с антибиотиками (амокси-
параты следует часто, небольшими дозами, например, настой циллином, цефуроксимом и др.) является его способность по-
травы термопсиса по 1 столовой ложке каждые 2 часа. вышать концентрацию последних в легочной ткани и, таким об-
Наряду с положительными свойствами, фитопрепараты об- разом, обеспечивать их максимальный эффект.
ладают побочными эффектами и к их применению существуют Бромгексин оказывает муколитическое и отхаркивающее
противопоказания. Так, например, препараты алоэ противопо- действие. Назначается внутрь по 8–16 мг (1–2 таблетки) 3–4
казаны при геморроидальных и маточных кровотечениях, бере- раза в сутки или по 4 мл/раствора (8 мг) 3 раза/сут., па-
менным женщинам. При продолжительном приеме солодки может рентерально (в/м или в/в) по 16 мг (4 амп.) 2–3 р/сут.
наблюдаться повышение артериального давления, задержка Бромгексин не следует назначать беременным и кормящим, а
жидкости вплоть до отеков, нарушения в половой сфере (ос- также больным с обострением язвенной болезни 12–перстной
лабление либидо, гинекомастия). Настой и отвар девясила кишки Терапевтическое действие бромгексина может проявить-
противопоказаны при беременности и болезни почек. ся на 4–6 день, в то время как эффект амброксола начинает-
Амброксол (Лазолван) представляет собой активный мета- ся значительно быстрее – через 30 минут.
болит бромгексина, который при приеме внутрь превращается Таким образом, основными свойствами амброксола, отве-
в амброксол. Последний снижает вязкость бронхиального се- чающими требованиям к современному муколитическому препа-
крета, адгезивность («липкость») мокроты, активность сек- рату и обеспечивающими его клиническую эффективность, яв-
реторных бронхиальных клеток, увеличивает активность мер- ляются:
цательного эпителия, стимулирует выработку сурфактанта. – увеличение цилиарной активности (секретомоторик);
Лазолван в наибольшей степени отвечает требованиям со- – стимуляция секреторных клеток бронхов – разжижение
временного муколитического (мукорегулирующего) препарата. мокроты (мукорегулятор);
Так, Лазолван активирует движение ресничек мерцательного – расщепление связи между мукополисахаридами мокроты
эпителия, улучшая тем самым мукоцилиарный транспорт. Кро- (муколитик);
ме этого, механизм действия Лазолвана связан со стимуляци- – стимуляция выработки сурфактанта – улучшение местно-
ей образования трахеобронхиального секрета пониженной вяз- го иммунитета;
кости за счет изменения химизма его мукополисахаридов. – частичное подавление кашлевого рефлекса при непроду-
Очень важным свойством Лазолвана и его производных являет- ктивном кашле.
ся способность стимулировать продукцию сурфактанта благо-
даря повышению его синтеза, секреции и уменьшения его рас-
пада. Будучи одним из компонентов системы местной защиты
легких, сурфактант препятствует проникновению в клетки
эпителия патогенных микроорганизмов. Сурфактант также уси-
ливает активность ресничек мерцательного эпителия, умень-
шает адгезивность бронхиальной слизи, что в сочетании с
улучшением реологических свойств бронхиального секрета
способствует эффективному очищению дыхательных путей.
Одним из преимуществ амброксола (Лазолвана) является
многообразие его лекарственных форм, что обеспечивает

Oaaeeoa 1. Iniiaiua oa?iaeieiae?aneea naienoaa ioeieeoe?aneeo i?aia?aoia
Механизм действия Амброксол Ацетилцистеин Фитопрепараты
Aeoeaaoey
+ – –
?anieo?aoiai aiia?aoa
Ioei?aaoeyoi?iue yooaeo + + +
Ioeieeoe?aneee yooaeo + + –
Noeioeyoey au?aaioee no?oaeoaioa + – –

1015
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 15, 2005



ОГЛАВЛЕНИЕ