ОГЛАВЛЕНИЕ

eeaiaAieau




i?A‚OEI?A ?‡OOU?OEOU‚‡
(‰E‡„IOOUEI‡ E UA?‡OE?)
O.C. aOI??I‡?
N.I.I.
c‡U?I?E ?AIU? OOE?E?AOIO„O A‰O?O‚?? eAac, aOOI‚‡




Т ревожные (тревожно–фобические) расстройства являются круга.
одним из часто встречающихся вариантов пограничной Категория тревожных расстройств традиционно включает в
психической патологии. По данным эпидемиологических иссле- себя состояния различной степени выраженности. Как прави-
дований, распространенность на протяжении жизни тревожных ло, основным маркером тяжести тревожных расстройств явля-
расстройств (панического расстройства, агорафобии, соци- ется стойкость избегающего поведения, а также число фоби-
альной фобии) в среднем составляет 1,5%. ческих ситуаций, на которые оно распространяется. Так, вы-
В современных классификациях традиционно выделяются деляется изолированная форма социальной фобии, характери-
следующие типы тревожных расстройств: паническое расстрой- зующаяся 1–2 социальными ситуациями, вызывающими страх и
ство (регулярно повторяющиеся приступы страха, сопровожда- избегание (например, публичные выступления, прием пищи в
ющиеся вегетативными расстройствами), агорафобия (страх общественных местах и др.). В случаях агорафобии фобиче-
самостоятельного передвижения), социальные фобии (обширная ское избегание также может затрагивать лишь определенные
группа фобий, связанных со страхом пребывания в различных способы передвижения (например, для жителей крупных горо-
социальных ситуациях). дов максимально критичной является поездка в метрополите-
Необходимо сразу оговориться, что проблема выявления не).
тревожных расстройств не является исключительной прерога- Изолированные формы тревожных расстройств протекают
тивой психиатров. В большинстве случаев пациенты с разви- более благоприятно, как с точки зрения незначительного вли-
вающимся тревожным расстройством впервые обращаются за по- яния на адаптацию пациентов, так и с точки зрения доста-
мощью к специалистам общей медицинской практики. Низкая ин- точно хорошей чувствительности к лечебному воздействию.
формированность врача об особенностях распознавания тре- Так, в случаях редких панических приступов, лишь эпизоди-
вожных расстройств иногда приводит к диагностическим ошиб- чески сопровождающихся избегающим поведением, купирование
кам. В результате пациенты с паническим расстройством мо- острых проявлений тревоги оказывается достаточным для ре-
гут годами наблюдаться по поводу несуществующей (или мини- дукции симптомов агорафобии.
мально выраженной) сердечно–сосудистой или бронхо–легочной Однако большинство тревожных расстройств характеризу-
патологии (типичны такие диагнозы, как «атипичная бронхи- ется хроническим течением именно за счет формирования стой-
альная астма», «артериальная гипертензия неясного генеза», кого избегающего поведения, полностью нарушающего способ-
«вегето–сосудистая дистония» и т.д.). Симптомы социальной ность пациентов к самостоятельному передвижению («панаго-
фобии часто остаются вообще без внимания. Выраженные про- рафобия») либо исключающего большинство социальных контак-
явления этого расстройства трактуются врачом, как проявле- тов (генерализованная социальная фобия). Такие хронические
ния «обычной стеснительности». Следствием низкой выявляе- тревожные расстройства приводят к выраженной социальной
мости тревожных расстройств в общей практике становится то, дезадаптации пациентов вплоть до стойкой потери трудоспо-
что пациенты в течение длительного времени не получают аде- собности.
кватной терапии, либо не лечатся вовсе. Особенности динамики тревожных расстройств – тенденция
Исходя из сказанного, представляется важным повышение к хроническому течению и рецидивированию – во многом обу-
информированности специалистов широкого профиля об особен- словливают сложность их лечения.
ностях диагностики и терапии тревожных расстройств. Традиционный терапевтический подход, опирающийся на
Тревожным расстройствам присуща сложная структура. По- преимущественное использование анксиолитиков (производных
мимо острых проявлений тревоги – панических приступов, дру- бензодиазепина), оказывается оправданным лишь в случаях,
гих вегетативных пароксизмов, в структуре синдрома неиз- когда в клинической картине преобладают острые тревожные
менно представлены черты «избегающего поведения» (стремле- нарушения (например, неосложненные панические приступы).
ние избегать ситуаций, чреватых повторением панического При наличии стойких фобических расстройств (агорафо-
приступа либо обострения тревоги). бии, социальных фобий) монотерапия анксиолитиками, как
В случаях агорафобии это страх самостоятельного пере- правило, малоэффективна.
движения, основанный на избегании ситуаций, когда больной С середины XX века в лечении тревожных расстройств все
может остаться без помощи, в случаях социальных фобий – из- чаще используются антидепрессанты. Как показали многочис-
бегание тех или иных социальных контактов. Именно наличие ленные исследования, применение классических (трицикличе-
стойкого фобического избегания тех или иных ситуаций явля- ских) антидепрессантов (амитриптилина, имипрамина, кломип-
ется базисным для диагностики психической патологии этого рамина) дает более выраженный и стойкий клинический эффект.




1019
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 15, 2005
eeaiaAieau
Более того, терапия антидепрессантами исключает возмож- странено сочетанное применение антидепрессанта и анксиоли-
ность развития частых осложнений при использовании анксио- тиков (производных бензодиазепина). Последние назначаются
литиков – изменения толерантности, формирования лекарст- короткими (не более двух недель) курсами с целью купирова-
венной зависимости и синдрома отмены. ния панических приступов. Селективные ингибиторы обратного
Однако данный вариант терапии сопряжен с большим коли- захвата серотонина используются длительно – не менее полу-
чеством сложностей. Необходимость использования высоких года.
доз трициклических антидепрессантов в течение длительных Следует отметить, что суточные дозировки антидепрес-
курсов лечения (от полугода и выше) во многом лимитирует- санта значительно превышают дозы, используемые для купиро-
ся профилем побочных эффектов данных препаратов. Такие не- вания депрессивных расстройств. Например, если средняя до-
желательные явления, как седация, ослабление концентрации за пароксетина (Рексетина) при лечении депрессий составля-
внимания, снижение скорости реакции обусловливают трудно- ет 20–40 мг/сут., то в случаях панического расстройства
сти в социальной и профессиональной сферах: затруднения в препарат используется в дозировке 40–60 мг/сут. (данного
учебе и интеллектуальной деятельности, ограничения в рабо- режима дозирования придерживаются и при использовании ци-
те, требующей быстроты и точности действий (в том числе и талопрама и флуоксетина). Для предотвращения рецидивов па-
управление автомобилем). нического расстройства (в случаях его хронического тече-
Данные обстоятельства приводят к повышению риска несо- ния) проводится поддерживающая терапия сниженными (обычно
блюдения больными предписанного режима терапии вплоть до в два раза) дозами используемого ранее препарата.
отказа от приема препаратов. Попытки изменения интенсивно- Психофармакотерапия агорафобии и социальных фобий (с
сти нежелательных явлений посредством снижения доз препа- учетом их преимущественно хронического течения) строится с
ратов могут привести и к тому, что пациенты годами прини- использованием высоких доз селективных ингибиторов обрат-
мают препараты в заведомо неэффективных дозах. Именно в ного захвата серотонина (до 80 мг/сут. при применении па-
этих случаях чаще всего наблюдается формирование лекарст- роксетина, циталопрама и флуоксетина) в течение длительно-
венной резистентности. го времени – в случаях выраженного избегающего поведения
Следует также отметить и тот факт, что адекватное ис- показан многолетний прием антидепрессанта. При установлен-
пользование трициклических антидепрессантов невозможно у ной терапевтической резистентности наиболее эффективна
пациентов с рядом сопутствующих соматических заболеваний комбинированная терапия с включением в лекарственную схе-
(выраженная сердечно–сосудистая патология, заболевания му нейролептиков. При выборе нейролептика также уместно
предстательной железы, открытоугольная глаукома). В ре- учитывать безопасность его применения: типичные нейролеп-
зультате антидепрессанты применяются либо в дозах, заведо- тики используются в низких дозах, атипичные – в средних.
мо ниже терапевтических, либо в рамках коротких курсов, что Следует отметить, что в ряду селективных ингибиторов
неизменно приводит к низкому терапевтическому ответу и ри- обратного захвата серотонина не все препараты демонстриру-
ску рецидивирования тревожных расстройств. ют равную эффективность по отношению к тревожным расстрой-
Антидепрессанты следующих поколений, в силу своей ствам. Так, антидепрессанты с выраженным стимулирующим
большей безопасности, оказались более адекватными задаче действием (например, флуоксетин) в некоторых случаях могут
лечения тревожных расстройств. В настоящее время наиболее усиливать выраженность острых тревожных расстройств (на
часто применяются препараты группы селективных ингибиторов первых неделях терапии иногда наблюдается обострение про-
обратного захвата серотонина: пароксетин, циталопрам, флу- явлений панического расстройства). Исходя из этого наибо-
оксетин, флувоксамин, сертралин. лее оптимальны в применении препараты сбалансированного
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина действия, к числу которых относится пароксетин (Рексетин,
при равной с трициклическими антидепрессантами эффективно- фармацевтическая компания «Гедеон Рихтер»). Многолетний
сти в отношении тревожных расстройств обладают значитель- опыт использования этого препарата показал его высокую про-
но более благоприятным спектром побочных эффектов. К на- тивотревожую активность даже в случаях, когда в клиниче-
стоящему времени клинически доказано, что длительный при- ской картине регистрируются частые и интенсивные паниче-
ем селективных ингибиторов обратного захвата серотонина не ские приступы.
приводит к существенному изменению в социальной активности Показания к назначению пароксетина (Рексетина) охваты-
пациентов и не требует профессиональных ограничений. вают широкий круг синдромов аффективного и невротического
Препараты этой группы зарекомендовали себя, как досто- регистров. Применение препарата эффективно при самых раз-
верно более безопасные у больных с сопутствующими сомати- нообразных тревожных расстройствах различной степени тяже-
ческими заболеваниями: сердечно–сосудистыми, бронхолегоч- сти и генерализации. Оправдано назначение адекватных высо-
ными и т.д. Отсутствие антихолинолитического влияния (ха- ких доз пароксетина (Рексетина) при тревожно–фобических
рактерного для трициклических антидепрессантов) позволяет проявлениях в виде так называемых «панических атак», а так-
использовать селективные ингибиторы обратного захвата се- же при навязчивых расстройствах в рамках обсессивно–ком-
ротонина у пациентов с заболеваниями мочевыделительной си- пульсивного синдрома.
стемы, лиц, страдающих открытоугольными формами глаукомы. Эффект терапии Рексетином обнаруживается не только при
К настоящему времени селективные ингибиторы обратного стрессогенных расстройствах и эндогенных аффективных забо-
захвата серотонина являются препаратами первого ряда в те- леваниях, но и в составе комплексной терапии неврозоподоб-
рапии тревожных расстройств. Селективные ингибиторы обрат- ных и депрессивных расстройств шизофренической природы.
ного захвата серотонина используются как в рамках моноте- Хорошая переносимость и безопасность применения препарата
рапии, так и в комбинации с другими медикаментами. позволяет рекомендовать назначение пароксетина (Рексетина)
При лечении панического расстройства наиболее распро- пациентам пожилого и старческого возраста в соответствии с




1020 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 15, 2005
обозначенными показаниями и проводить лечение в амбулатор-
ных условиях.
Необходимо подчеркнуть, что сроки клинического влияния
пароксетина (Рексетина) на разные проявления тревожно–фо-
бического симптомокомплекса значительно отличаются. Интен-
сивность проявлений панического расстройства существенно
снижается уже к 14–20 дням терапии (в зависимости от ин-
дивидуальной чувствительности пациента и изначальной выра-
женности острых тревожных расстройств). Влияние препарата
на симптомы избегающего поведения проявляется в более
поздние сроки – в среднем к 30–40 дням лечения. У пациен-
тов с социальными фобиями достоверный анксиолитический эф-
фект может регистрироваться не ранее месяца терапии.
Таким образом, современные подходы к лечению тревожных
расстройств вне зависимости от конкретных терапевтических
стратегий (моно– либо комбинированная терапия) строятся с
учетом приоритетного использования антидепрессантов, обла-
дающих выраженной противотревожной активностью и макси-
мально безопасных в применении.



ОГЛАВЛЕНИЕ