стр. 1
(из 3 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

AaaOeEeaeEau


AIIA?„E?AOIEA A‡·OIA‚‡IE?
‚ IIEIE?AOIOE O?‡IUEIA
i.E. iA‰OOIO‚‡, O?OUAOOO? c.a. aI?EI‡
a.I.I.

Ecn – aIOUEUUU EIIUIOIO„EE aa ei, aOOI‚‡




Н а протяжении XX столетия и в начале XXI века отмечает- леваний колеблется от 15 до 35% [3].
ся интенсивный рост распространенности аллергических Понятие «аллергия» было предложено в 1906 году авст-
заболеваний (АЗ), профилактика и лечение которых в насто- рийским педиатром Clemens von Pirquet для определения со-
ящее время является одной из наиболее значимых медико–со- стояния измененных реакций организма на воздействие раз-
циальных проблем для здравоохранения. По прогнозам некото- личных веществ. Введение этого понятия положило начало раз-
рых ученых, XXI век станет веком аллергических заболеваний витию новой науки – аллергологии.
[1]. АЗ занимают третье место после сердечно–сосудистых и Термин «аллергия» происходит от двух греческих слов:
онкологических (в некоторых экологически неблагоприятных «аллос» – другой, иной и «эргос» – действие. Буквальный пе-
регионах АЗ выходят на первое место). Отмечено также, что ревод слова означает, таким образом, «действие по–друго-
за последние 30 лет в течение каждого десятилетия показа- му». В современной науке данное понятие определяется сле-
тели заболеваемости аллергией во всем мире удваиваются. дующим образом: аллергия – это состояние патологически по-
Аллергию называют “болезнью цивилизации”. В высокораз- вышенной реакции организма на какие–либо вещества чужерод-
витых странах процент страдающих аллергией, преимуществен- ной природы, в основе которой лежат иммунологические меха-
но среди молодого населения, значительно выше, чем в раз- низмы. Патологические состояния, характеризующиеся образо-
вивающихся и слаборазвитых странах. Загрязнение окружающей ванием антител и специфически реагирующих лимфоцитов, раз-
среды отходами промышленного производства, неблагоприятные виваются в ответ на контакт с соответствующим аллергеном
социальные условия, рост потребления различных лекарствен- (или аллергенами), который рассматривается как этиологиче-
ных препаратов, интенсивное использование средств дезин- ский фактор (или факторы) болезни. В настоящее время уже
фекции в быту и на производстве, применение пестицидов и известно более 20 тысяч аллергенов, и их количество про-
гербицидов в сельском хозяйстве, изменение качества пита- должает возрастать [1].
ния, использование генетически измененных продуктов – со- Аллергены принято делить на две группы: эндоаллергены,
четанное воздействие данных факторов на организм современ- образующиеся в самом организме, и экзоаллергены, попадаю-
ного человека создает условия для высоких аллергенных на- щие в организм извне.
грузок [2]. Эндоаллергенами (аутоаллергенами) являются измененные
Согласно статистическим данным многих стран мира (Гер- под воздействием различных факторов (вирусы, бактерии и
мании, Англии, Франции и др.) от 10 до 30% городского и другие агенты) компоненты клеток тканей организма челове-
сельского населения, проживающего в регионах с высокораз- ка (тиреоглобулин щитовидной железы, миелин мышечных воло-
витым экономическим потенциалом, страдает аллергическими кон, хрусталик глаза и др.), которые в норме изолированы
заболеваниями. По данным эпидемиологических исследований, от систем, продуцирующих антитела и сенсибилизированные
проведенных в ГНЦ – Институте иммунологии МЗ РФ, в различ- лимфоциты. В условиях патологического процесса происходит
ных регионах России распространенность аллергических забо- нарушение физиологической изоляции, что способствует обра-


Oaaeeoa 1. Iaeioaeoeiiiua yeciaaiiua aeea?aaiu
Ингаляционные Энтеральные Парентеральные
Бытовые: – Eaea?noaa;
Пыльцевые:
– iueu auoiaay e i?iecaianoaaiiay – ?anoeou oae ianaeiiuo;
– iueuoa ?anoaiee (aa?aauaa,
– eeaue aiiaoiae iuee – Ieuaaua i?iaoeou
ceaeiauo e ni?iuo o?aa).
– ei?i aey ?ua (iioueu, aaoiee) (?uaa, iieiei, i?aoe, yeoa e a?.);
I?iaoeou oeie?aneiai i?iecaianoaa
Эпидермальные: – Ieuaaua aiaaaee (eiina?aaiou,
(e?anee, neioaoe?aneea iaoa?eaeu,
– ?anoeou yieaa?iena, oa?nou e ne?ia yioeuaaoi?u, e?aneoaee, a?.);
yaioeieeaou, a?.)
?eaioiuo, yieaa?ien e aieinu ?aeiaaea – Iaoaaieeou (yene?aiaiou e i?.)
ianaeiiuo
– Nuai?ioee;
– ?a ia?aiii?aoie?ueuo ianaeiiuo
i?e o?aeaiee;
– Ne?ia e?iaininoueo ianaeiiuo (eiia?u,
eeiiu, iioea) i?e oeona



1022 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 15, 2005
AaaOeEeaeEau
зованию эндо (ауто) аллергенов и развитию аллергической ре- называемая группировка. Одинаковые группировки могут нахо-
акции [4]. диться в составе различных химических веществ. Поэтому при
Экзогенные аллергены делятся на аллергены неинфекцион- сенсибилизации к одному химическому веществу возможны ал-
ного и инфекционного происхождения. В таблице 1 представ- лергические реакции и на другие химические вещества, име-
лен спектр основных аллергенов неинфекционного происхожде- ющие аналогичные группировки [5]. Это имеет значение при
ния, различающихся по способу поступления в организм чело- анализе аллергических реакций на лекарственные и промыш-
века: ингаляционные (аллергены, попадающие в организм при ленные аллергены.
дыхании), энтеральные (аллергены, попадающие внутрь через Несмотря на множество окружающих нас аллергенов, ал-
пищеварительный тракт), парентеральные (при подкожном, лергопатологией страдает лишь определенный процент людей,
внутримышечном или внутривенном введении аллергена). что обусловлено, с одной стороны, степенью аллергенности
Инфекционные экзоаллергены: воздействующих факторов, с другой – измененной реактивно-
а) бактериальные (непатогенные и патогенные бактерии и стью организма, которая нередко обусловлена генетической
продукты их жизнедеятельности); предрасположенностью к аллергии.
б) грибковые (непатогенные и патогенные грибки и про- В настоящее время существуют следующие основные формы
дукты их жизнедеятельности); участия аллергических процессов в патологии в целом:
в) вирусные (различные виды риновирусов и продукты их – собственно аллергические заболевания, протекающие по
взаимодействия с тканями организма); иммунологическим механизмам истинных аллергических реакций
г) паразитарные (экзогенные и эндогенные антигены (ИАР);
гельминтов, лямблий и др.). – заболевания, в патогенезе которых аллергия участву-
На внедрение аллергена организм реагирует повышенной ет, как обязательный компонент основного патологического
чувствительностью – сенсибилизацией. При повторном попада- процесса. Аллергические реакции и процессы принимают уча-
нии аллергена в организм образуются специфические белки – стие как вторичные или сопутствующие механизмы в патогене-
антитела с особыми биологическими свойствами, которые фи- зе очень многих заболеваний. Среди них в первую очередь
ксируются на поверхности клеток «шоковых» органов. следует назвать большинство инфекционных болезней. Это не
Все аллергены обладают широким спектром активности. только такие типичные инфекционные заболевания, как тубер-
Так, например, один и тот же аллерген способен провоциро- кулез, бруцеллез, ревматизм, скарлатина и др., но и болез-
вать возникновение проявлений атопического дерматита и ни, в патогенезе которых значение аллергии до настоящего
приступа бронхиальной астмы; аллерген, ответственный за времени оценивается по–разному и является предметом науч-
развитие аллергического ринита, может положить начало раз- ных исследований. К таким заболеваниям относятся кишечные
витию пищевой аллергии и т.д. Кроме того, в большинстве инфекции, пневмонии различной этиологии, вирусные заболе-
случаев у одного пациента имеет место сенсибилизация одно- вания и др.;
временно к нескольким аллергенам, относящихся к разным – заболевания, при которых аллергия не является обяза-
группам. Данные свойства аллергенов, названные перекрест- тельным компонентом патогенеза основного патологического
ными, обусловлены наличием тождественных участков (эпито- процесса, но участвует как один из механизмов, влияющих на
пов) в строении молекул различных аллергенов. Именно поэто- течение основного заболевания или его осложнения (гиперто-
му все чаще встречаются больные, страдающие поливалентной ническая болезнь, язвенная болезнь и др.). Значительная
формой аллергии (повышенной чувствительностью одновременно группа болезней представляет собой различные осложнения,
к нескольким аллергенам). вызываемые аллергическими реакциями. К ним относятся сыво-
Однако аллергические реакции способны вызывать не роточная и лекарственная болезнь, осложнения при вакцина-
только вышеперечисленные вещества, обладающие свойствами ции и аутоиммунных или аутоаллергических процессах [6].
«полноценных» аллергенов (макромолекулярность, белковая Важнейшими иммунологическими процессами при истинной
природа и др.), но и вещества, не обладающие этими свойст- аллергии являются сенсибилизация и иммунный ответ при по-
вами, но являющиеся также чужеродными организму человека. вторном контакте с аллергеном. ИАР проходят три стадии раз-
Эти вещества называют гаптенами. К гаптенам относятся мно- вития.
гие микромолекулярные соединения (некоторые лекарственные I. Стадия иммунных реакций (иммунологическая). Начина-
препараты), простые химические вещества (бром, иод, хлор, ется с первого контакта организма с аллергеном и заключа-
никель и др.), более сложные белково–полисахаридные комп- ется в образовании и накоплении в организме аллергических
лексы пыльцы растений и других факторов окружающей среды антител (или сенсибилизированных лимфоцитов). В результате
природного или антропогенного происхождения. При попадании организм становится сенсибилизированным или повышенно чув-
в организм они не приводят к запуску иммунных механизмов. ствительным к специфическому аллергену. При повторном по-
Однако они становятся аллергенами после соединения с бел- падании в организм специфического аллергена происходит об-
ками тканей организма. При этом образуются так называемые разование комплекса аллерген–антитело (или аллерген–сенси-
конъюгированные, или комплексные, антигены (аллергены), билизированный лимфоцит), которые и обусловливают следую-
которые и сенсибилизируют организм. При повторном поступ- щую стадию аллергической реакции.
лении в организм эти гаптены часто могут соединяться с об- II. Стадия биохимических реакций (патохимическая). За-
разовавшимися антителами и/или сенсибилизированными лимфо- ключается в выделении готовых и образовании новых биологи-
цитами уже самостоятельно, без предварительного связывания чески активных веществ (медиаторов аллергии) в результате
с белками, провоцируя развитие аллергической реакции. Не- сложных биохимических процессов, запускаемых комплексами
обходимо также учитывать, что роль гаптена может выполнять аллерген–антитело или аллерген–сенсибилизированным лимфо-
не все химическое вещество, а определенная его часть, так цитом. С данной стадии происходит взаимодействие кле-




1023
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 15, 2005
AaaOeEeaeEau
ток–мишеней аллергии, несущих комплексы IgE или антител словливает развитие истинных аллергических заболеваний,
других классов, со специфическим аллергеном. таких как поллиноз, анафилактический шок, аллергический
III. Стадия клинических проявлений (патофизиологиче- риноконъюнктивит, аллергическая крапивница, отек Квинке,
ская). Представляет собой ответную реакцию клеток, органов контактный дерматит, атопическую форму бронхиальной астмы,
и тканей организма на образовавшиеся в предыдущей стадии атопический дерматит. Термин «атопия »(от греч. Atopos– не-
медиаторы. Высвобождение медиаторов, обладающих высокой обычный) был введен в 1923 г., чтобы выделить понятие «не-
биологической активностью, сопровождается повышением их нормального» состояния повышенной чувствительности, отлич-
уровня в крови, что приводит к развитию ряда клинических ного от реакций повышенной чувствительности у «нормальных»
симптомов (гиперемия кожи, зуд, кожные высыпания, чувство лиц, возникающих при воздействии разнообразных факторов.
жара, головная боль, затруднение дыхания и др.) [7] Тем самым подчеркивалось наличие у такой категории лиц ге-
В 1969 году P. Gell, R. Coombs была предложена класси- нетически опосредованной предпосылки, отсутствующей у
фикация, основанная на патогенетическом принципе [3]. Со- большинства людей, к развитию заболевания [8].
гласно этой классификации в зависимости от механизма им- Клинические проявления атопических заболеваний возни-
мунной реакции выделяют пять основных механизмов поврежде- кают при естественном воздействии аллергенов лишь у неко-
ния тканей, пять основных типов аллергических реакций : торых людей с признаками семейной предрасположенности к та-
I тип, к которому относятся аллергические реакции не- ким реакциям. При наличии атопических заболеваний у обоих
медленного типа, включает 2 подтипа: родителей вероятность проявления у ребенка симптомов ато-
1 – реагиновый, связанный с выработкой антител (имму- пии равна 75% . Если заболевание имеется у одного из роди-
ноглобулинов – Ig) IgE–класса и лежащий в основе атопиче- телей, то частота возникновения атопического заболевания
ских заболеваний; снижается до 50%. Повышенная чувствительность у ребенка мо-
2 – анафилактический, обусловленный в основном IgG4 ан- жет возникнуть как к тем же аллергенам, что и у родителей,
тителами и наблюдающийся при анафилактическом шоке. так и к иным аллергенам. Таким образом, наследуется не са-
Реакции немедленного типа являются основными в патоге- мо конкретное заболевание, а лишь предрасположенность к
незе развития атопической бронхиальной астмы, поллиноза, атопии.
анафилактического шока, аллергической крапивницы и др. Данная предрасположенность может реализоваться в виде
II тип – цитотоксический, обусловленный образованием повышенной проницаемости тканей к аллергенам и высокой чув-
IgG (кроме IgG4) и IgM–антител к детерминантам, имеющимся ствительности периферических тканей к медиаторам аллергии
на собственных клетках. Данный тип аллергической реакции [9]. У пациентов с предрасположенностью к атопии при воз-
может принимать участие в патогенезе развития некоторых ге- действии веществ, обладающих гистаминолиберирующей актив-
матологических заболеваний (аутоиммунная гемолитическая ностью (т.е. провоцирующих высвобождение медиаторов аллер-
анемия, миастения, аллергический лекарственный агранулоци- гии, преимущественно гистамина) медиаторы высвобождаются
тоз, тромбоцитопения и другие). быстрее и легче, чем у лиц с неотягощенным атопическим
III тип – иммунокомплексный. Обусловлен образованием анамнезом, что приводит к возникновению гиперэргических
иммунных комплексов аллергенов и аутоаллергенов с IgG реакций со стороны различных органов и систем. Такой повы-
(IgG1, IgG3) или IgM–антителами и с повреждающим действи- шенный ответ тканей на биологически активные вещества мо-
ем этих комплексов на ткани организма. Данный тип аллерги- жет быть одним из факторов, провоцирующих клиническое про-
ческой реакции может принимать участие в патогенезе разви- явление атопии.
тия сывороточной болезни, анафилактического шока, экзоген-
ного аллергического альвеолита («легкое фермера», «легкое Диагностика
голубевода» и др.), гломерулонефрита и др. аллергических заболеваний
IV тип – клеточно–опосредованный (другое название – ги-
перчувствительность замедленного типа, ГЗТ). Обусловлен В связи с тем, что аллергические реакции разных типов
образованием сенсибилизированных лимфоцитов (Т–эффекто- могут отмечаться при самых различных патологиях, практиче-
ров). Может принимать участие в патогенезе развития аллер- скому врачу любой специальности необходимо иметь предста-
гического контактного дерматита, реакция отторжения транс- вление о симптомах аллергии и основных принципах аллерго-
плантата и др. Этот механизм участвует в качестве компо- диагностики. Клинические проявления собственно аллергиче-
нента и в механизмах формирования таких заболеваний, как ских заболеваний, протекающих по механизмам ИАР, отличают-
туберкулез, лепра, бруцеллез, сифилис, грибковые заболева- ся многообразием. Высвобождение медиаторов аллергии приво-
ния кожи и легких, протозойные инфекции и др. дит к развитию местных и системных реакций (возникновение
V тип – антирецепторный. Обусловлен наличием антител к сосудистых реакций со стороны кожи – гиперемия, зуд, сыпь
физиологически важным детерминантам клеточной мембраны – и др., органов дыхательной системы – затруднение дыхания и
рецепторам. др., органов желудочно–кишечного тракта – рвота, абдоми-
В 2001 году Европейской Академией аллергологии и кли- нальные боли, поносы и др., мочевыводящих путей – учащен-
нической иммунологии была принята новая классификация со- ное и болезненное мочеиспускание и др., сердечно–сосуди-
стояния гиперчувствительности – обобщающего термина для стой системы – боли в области сердца, нарушение сердечно-
всех состояний, при которых развитие симптомов происходит го ритма и др., центральной нервной системы – головная боль
в ответ на воздействие различных стимулов в дозах, перено- и другие). Таким образом, аллергия является системным за-
симых нормальными индивидами (рис. 1). болеванием. В клинической практике часто встречается соче-
Наиболее изучены механизмы формирования IgE–опосредо- танная патология. В 80% случаев проявления бронхиальной ас-
ванной аллергической гиперчувствительности, которая обу- тмы сочетаются с проявлениями аллергического ринита и в 40%




1024 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 15, 2005
AaaOeEeaeEau
– с проявлениями дерматита (понятие «тяжелый атопический нить характер заболевания, но и предположить его этиоло-
синдром»). гию, т.е. выявить предположительный аллерген или группу ал-
Однако к аллергопатологиям не следует относить заболе- лергенов. Эти предположения должны быть подтверждены спе-
вания, имеющие в основе механизмы развития псевдо или лож- цифическими методами обследования – кожными, провокацион-
ноаллергических реакций (ПАР), которые по клиническим сим- ными и другими тестами.
птомам напоминают истинную аллергию, но не имеют основно-
го иммунологического механизма, характерного для ИАР. Эти- Кожные пробы
опатогенетические аспекты развития ПАР требуют отдельного Постановка кожных аллергических проб является диагно-
освещения. ПАР часто являются одним из проявлений како- стическим методом выявления специфической сенсибилизации
го–либо заболевания, не являющегося по своему патогенезу организма путем введения через кожу аллергена и оценки ве-
аллергическим. В связи с этим необходимо настороженно от- личины и характера развившегося при этом отека или воспа-
носиться к таким синдромным диагнозам, которые объединяют- лительной реакции. Показанием для проведения кожных тестов
ся под названиями «лекарственная аллергия», «пищевая ал- являются данные анамнеза, указывающие на роль причин-
лергия», «аллергоз» и др. Во избежание диагностической но–значимого фактора того или иного аллергена или группы
ошибки необходимо подтверждать аллергическую природу забо- аллергенов.
левания в каждом конкретном случае. Противопоказанием для проведения обследования являют-
Главным структурным подразделением, в котором прово- ся: обострения основного заболевания, наличие острых ин-
дится комплексная диагностика аллергических заболеваний, теркуррентных инфекционнных заболеваний, туберкулеза и
является аллергологический кабинет. Проведение диагностики ревматизма в период обострения процесса, нервных и психи-
аллергических заболеваний осуществляется врачом–аллерголо- ческих заболеваний, болезни сердца, печени, почек и систе-
гом с обязательным учетом показаний и противопоказаний для мы крови в стадии декомпенсации, анафилактического шока в
каждого конкретного больного. анамнезе, беременности и периода лактации.
Не рекомендована постановка кожных проб в период лече-
Аллергоанамнез ния препаратами, способными снижать чувствительность кожи
Правильный сбор аллергоанамнеза имеет большое (иногда (антигистаминные препараты и др.), а также после острой ал-
решающее) значение в диагностике аллергии. При сборе анам- лергической реакции, т.к. в этот период пробы могут ока-
неза обращается особое внимание на семейную предрасполо- заться отрицательными за счет истощения кожно–сенсибилизи-
женность к развитию аллергического заболевания. рующих антител. Не рекомендуется проведение аллергологиче-
Во время расспроса выясняют, как реагирует больной на ского обследования в полном объеме детям до 3–х летнего
введение сывороток, вакцин, прием лекарств, употребление возраста.
пищевых продуктов. При подозрении на наличие пищевой ал- Кожные пробы бывают: 1) капельные; 2) аппликационные;
лергии пациенту рекомендуют ведение так называемого пище- 3) скарификационные или методом укола (prick–тест); 4) вну-
вого дневника. В нем необходимо тщательно записывать день трикожные.
и время приема пищи, ее состав, количество, способ кули- Выбор кожной пробы зависит от предполагаемой этиологии
нарной обработки, а также данные об изменениях самочувст- заболевания, степени сенсибилизации больного. Кожные пробы
вия, появлении общих и местных симптомов (кожный зуд, вы- ставят на внутренней поверхности предплечий. При кожных ал-
сыпания, рвота, боли в животе, одышка и др.). Если одно- лергических заболеваниях их постановку осуществляют на
временно применялись лекарственные препараты, то об этом участках кожи, не затронутых повреждением (спине, животе,
необходимо указать в примечании. Ведение подобного дневни- бедре). При выявлении грибковой сенсибилизации необходимо
ка в течение 2–3 недель позволит определить продукт, явля- за 2 дня до постановки внутрикожных проб с грибковыми ал-
ющийся потенциальным аллергеном. лергенами исключить из питания продукты, содержащие микро-
При сборе анамнеза отмечают наличие или отсутствие се- скопические грибы.
зонности заболевания, его связь с простудой, с изменением
климатических, жилищных или рабочих условий. Выявление со- Провокационные тесты
вокупности факторов, ведущих к появлению респираторных Провокационные тесты являются достаточно достоверным
проявлений аллергии (ринорея, заложенность носа, приступы методом диагностики. Их используют в случае расхождения
удушья и др.) в периоды цветения растений характерно для данных анамнеза и результатов кожного тестирования. В за-
пыльцевой астмы, поллиноза. Ухудшение состояния в сырую по- висимости от вида аллергена и способа его введения в орга-
году, во влажном климате может указывать на повышенную чув- низм различают следующие провокационные тесты: конъюнкти-
ствительность к плесневым грибам. Улучшение состояния вальный, назальный, ингаляционный, подъязычный.
больного при перемене места жительства, вне дома, (эффект Противопоказания для их проведения такие же, что и для
элиминации) свидетельствует о бытовой сенсибилизации. кожного тестирования.
Для больных с инфекционно–аллергической формой бронхи- Провокационный ингаляционный тест с карбахолином (аце-
альной астмы характерно обострение аллергического заболе- тилхолином) является диагностическим критерием бронхиаль-
вания на фоне течения острых респираторных вирусных или ба- ной астмы.
ктериальных инфекций, особенно в холодное время года. Провокационный ингаляционный тест с холодным воздухом
Необходимо также расспросить пациента о жилищно–быто- применяется для исследования неспецифической гиперреактив-
вых условиях, наличии в квартире мягкой мебели, книг, до- ности бронхов.
машних животных, рыб, птиц. Подъязычный провокационный тест используется для диаг-
Правильно собранный анамнез позволит не только выяс- ностики пищевой и лекарственной аллергии. Для диагностики


стр. 1
(из 3 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>