стр. 1
(из 2 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

aA eNaeaeEau



aA‰EI‡IAIUOAI‡? UA?‡OE?
‡?UA?E‡I?IOE „EOA?UAIAEE.
COAIOEIOOUE A‰AI?U‡I‡
a.a. e‡‰O‚IEIO‚‡
a.I.I.
eEai



Н есомненно, что еще не одно десятилетие авторами будут Объединенной комиссии по профилактике, выявлению и лечению
обсуждаться вопросы, связанные с гипертонической бо- АГ в 2003 г. Из приведенных выше групп препаратов в насто-
лезнью. Актуальность проблемы поддерживается возрастающими ящее время рекомендуют использовать 5 классов: тиазидные
процессами урбанизации общества, создающими предпосылки диуретики, ингибиторы АПФ, b–адреноблокаторы, антагонисты
возникновения факторов риска (стресс, гиподинамия, ожире- кальция и блокаторы ангиотензиновых рецепторов, возможна
ние, вредные привычки, нарушенная экология). Также беско- моно– и комбинированная терапия.
нечен и поиск новых лекарственных средств и подходов в те- Основная цель гипотензивной терапии – снизить повышен-
рапии этого недуга. ное АД до цифр менее 140/90 мм рт.ст. у большинства паци-
Международные рекомендации ВОЗ от 2001 года четко ди- ентов; ниже 130/85 мм рт.ст. у больных сахарным диабетом;
ктуют группы препаратов при данной патологии и критерии их ниже 125/75 мм рт.ст. – при нарушении функции почек и про-
подбора. теинурии более 1 г/сутки. Это непосредственная цель назна-
1. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики: чения гипотензивной терапии. Промежуточной целью является
Гидрохлортиазид, индапамид, клопамид, ксипамид, мето- предотвращение возникновений в органах–мишенях (сердце,
лазон, хлорталидон. мозг, почки, сетчатка глаза) изменений или их обратное раз-
2. Блокаторы b–адренорецепоторов: витие. Конечная цель терапии – возможность предотвратить
А) b1–селективные возникновение инфаркта миокарда, острого нарушения мозго-
Атенолол, ацебутолол, бетаксолол, бисопролол, метопро- вого кровообращения, внезапной коронарной смерти и, как
лол, метопролол–ретард следствие, улучшить прогноз больного.
Б) неселективные: Выбор тактики лечения начинается с оценки группы рис-
Надолол, пропранолол, пропранолол–ретард, тимолол ка пациента. Последняя оценивается по совокупности призна-
В) с вазодилатирующим эффектом: ков, представленных в таблицах 1,2.
Карведилол, небиволол, целипролол. Европейским обществом по атеросклерозу и Европейским
3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ): обществом по гипертонии предложена методика подсчета рис-
Беназеприл, каптоприл, квинаприл, лизиноприл, моэкси- ка развития ИБС в течение 10 ближайших лет:
прил, периндоприл, рамиприл, спираприладроприл, трандола- – группа низкой степени риска – менее 15%;
прил, фозиноприл, цилазаприл, эналаприл. – группа средней степени риска – 15–20%;
4. Антагонисты кальция: – группа высокой степени риска – 20–30%;
А) Кардиоселективные: – группа очень высокой степени риска – более 30%.
Верапамил, верапамил–ретард, дилтиазем, дилтиазем–ре- После выяснения принадлежности пациента к той или иной
тард (ХХХ). группе риска, тактика медикаментозной терапии должна быть
Б) Вазоселективные: следующая:
Амплодипин, лацидипин, исрадипин, исрадипин–ретард, – для больных группы высокого или очень высокого рис-
нисолдипин, нитрендипин, нифедипин, нифедипин–ретард, фе- ка назначение гипотензивных препаратов происходит сразу
лодипин–ретард. после постановки диагноза;
5. Блокаторы АТ1 – ангиотензиновых рецепторов: – для больных группы среднего риска возможна немедика-
Валсартан, ирбезартан, кандесартран, лозартан, тельми- ментозная коррекция факторов риска (назначение низкокало-
сартан, эпросартан. рийной диеты с ограничением соли и холестерина, снижение
6. Блокаторы a1 – адренорецепторов: массы тела, ограничение или прекращение курения, борьба с
Доксазозин, празозин, теразозин. гиподинамией, уменьшение потребления алкоголя, коррекция
7. Агонисты центральных a2 – адренорецепторов: сопутствующего сахарного диабета и нарушения липидного об-
Гуанфацин, клонидин, метилдопа. мена) в течение 3–6 месяцев. При отсутствии нормализации
8. Агонисты I1 – имидазолиновых рецепторов: цифр АД (систолическое АД должно быть менее 140 мм рт.ст.,
Моксонидин, рилменидин. диастолическое – менее 90 мм рт.ст.) необходимо начать ме-
Новые предложения по классификации и принципам терапии дикаментозную гипотензивную терапию;
артериальной гипертензии изложены в Рекомендациях по лече- – для больных с низким риском возможных осложнений на-
нию артериальной гипертензии Европейского общества АГ и Ев- блюдение пролонгируется до 6–12 месяцев, по истечении ко-
ропейского общества кардиологов (2003 г.) и в VII Отчете торых по результатам измерения АД решают вопрос о назначе-




1030 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 15, 2005
aA eNaeaeEau
нии лекарственных средств. b–блокаторы (БАБ).
В настоящее время основное предпочтение в курсовом ле- «+» – высокая эффективность, умеренная стоимость, до-
чении артериальной гипертензии отдается монотерапии препа- казанное положительное влияние на сердечно–сосудистую за-
ратом из любой вышеперечисленной группы. Следующие положе- болеваемость и смертность.
ния должны лежать в основе терапии АГ: «–» – отрицательный инотропный эффект, ухудшение атри-
1) только постепенное снижение АД, но не более чем на овентрикулярной проводимости, бронхоспазм, нарушение пери-
30%, чтобы не вызвать ухудшения мозгового или почечного ферического артериального кровоснабжения, нарушение толе-
кровообращения; рантности к глюкозе, дислипидемия.
2) низкая начальная доза препаратов, осторожность при Предпочтение – при тахиаритмиях, стенокардии, на фоне
ее повышении; инфаркта миокарда.
3) контроль за углеводным и электролитным обменом, У пролонгированных препаратов доза минимального воз-
функциональным состоянием почек; действия на метаболический статус – бетаксолол – 5–20
4) индивидуальный подбор препаратов с учетом возраста, мг/сут., бисопролол – 5–20 мг/сут., атенолол – 25–100
пола и особенно – сопутствующих заболеваний. мг/сут.
В каждой группе препаратов в многочисленных исследова- Ингибиторы АПФ (иАПФ).
ниях выявлены преимущества и побочные эффекты, которые не- «+» – хорошая эффективность, хорошая переносимость,
обходимо учитывать врачу. умеренная стоимость, замедление прогрессирования и обрат-
Диуретики тиазидные и тиазидоподобные. ное развитие морфофункциональных изменений, положительное
«+» – высокая эффективность, хорошая переносимость, влияние на снижение смертности больных сердечной недоста-
низкая или умеренная стоимость, доказанное положительное точностью, замедление прогрессирования диабетической неф-
влияние на сердечно–сосудистую заболеваемость и смертность ропатии.
«–» – гипокалиемия, нарушение толерантности к глюкозе, «–» – сухой кашель, гиперкалиемия.
дислипидемия, импотенция (только на фоне высоких доз диу- Предпочтение – при сердечной недостаточности, при на-
ретиков) личии диастолической дисфункции ЛЖ, при остром инфаркте ми-
Предпочтение – при сердечной недостаточности, при си- окарда, при диабетической нефропатии.
столической гипертонии, у пожилых лиц. Практически у всех препаратов сопоставима гипотензив-
Оптимальная доза гипотиазида для лечения АГ составля- ная эффективность, прием 1 раз в сутки (кроме каптоприла).
ет 12,5 мг (при этом потенциируются действия других гипо- Антагонисты кальция (АК).
тензивных препаратов и не развиваются метаболические изме- «+» – высокая эффективность, хорошая переносимость,
нения). низкая или умеренная стоимость, снижение частоты развития

Oaaeeoa 1. Ioaiea a?oiiu ?enea iaoeaioia n AA
Поражение «органов–мишеней» Сопутствующие клинические состояния
Факторы риска
(рекомендации ВОЗ 1999 г.) (дополнительные рекомендации ВОЗ от 1999 г.)
Основные Aeia?o?ioey ieiea?aa E? Заболевания сосудов головного мозга
Io??eiu noa?oa 55 eao (ii aaiiui YEA, Yoi–EA, ?aioaaiia?a? Einoeuo: eoaie?aneee eee aaii??aae?aneee
?aiueiu noa?oa 65 eao oee) Aeiaie?aneia ia?ooaiea iicaiaiai e?iaiia?
Eo?aiea ?auaiey (o?aiceoi?iay eoaie?aneay aoaea)
Oieanoa?ei e?iae aieaa 6,5 iiieu/e Ишемическая болезнь сердца
Iaee?ea a naiua ?aiieo na?aa?ii–ni? Eioa?eo ieiea?aa
noaenouo caaieaaaiee (o io??ei Noaiiea?aey
iiei?a 55 eao e o ?aiuei iaiaa Iia?aoey ia ninoaao na?aoa (ei?iia?iay ?aaa?
65 eao) neoey?ecaoey)
Naoa?iue aeaaao Iaee?ea aaeea a ii?a eee iiauoaiea Canoieiay na?aa?iay iaainoaoi?iinou
Дополнительные факторы риска, o?iaiy e?aaoeieia e?iae aieaa Заболевания почек
io?eoaoaeuii aeey?uea ia i?iaiic 0,14 iiieu/e Aeaaaoe?aneay iao?iiaoey
aieuiiai n AA: Ii?a?iay iaainoaoi?iinou (iiauoaiea e?aaoe?
– nie?aiea oieanoa?eia eeiii?ioae? ieia e?iae aieaa 0,20 iiieu/e)
aia aunieie ieioiinoe Сосудистые заболевания
– iiauoaiea oieanoa?eia eeiii?ioae? Aiaa?ecia ai?ou
aia ieceie ieioiinoe Neiioiiaoe?aneia ii?a?aiea ia?eoa?e?aneeo
– iiyaeaiea iee?ii?ioaeio?ee I?eciaee aoa?ineea?ica (oeuo?acao? a?oa?ee
i?e naoa?iii aeaaaoa eiaua, ?aioaaiieiae?aneea – aoa?i? Осложненная гипертоническая ретинопатия
– ia?ooaiea iaiaia ae?eicu neea?ioe?aneea aeyoee a niiiuo, Aaii??aaee e yennoaaoey
– i?e?aiea iiaacaioiuo, aaa?aiiuo a?oa?eyo Ioae ninea c?eoaeuiiai ia?aa
– aeiiaeiaiey e ai?oa)
– iiauoaiea o?iaiy oea?eiiaaia
e?iae aieaa 4 a/e
– nioeaeuii–yeiiiie?aneay a?oiia
?enea
– yoie?aneea a?oiiu ?enea
– aaia?aoe?aneee ?aaeii No?aiea a?oa?ee nao?aoee –
aunieiai ?enea eieaeuiia eee aeooociia


1032 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 15, 2005
aA eNaeaeEau
инсультов у лиц пожилого возраста с изолированной систоли- «–» – назначение ненужных на данный момент времени пре-
ческой АГ (для дигидропиридинов 3 поколения). паратов.
«–» – ухудшение атриовентрикулярной проводимости Комбинированная терапия чаще встречается у пожилых лю-
(группа верапамила и дилтиазема), увеличение летальности у дей, при этом подбор необходимого количества и доз лекар-
больных с перенесенным инфарктом миокарда (для нифедипина, ственных препаратов осуществляется не сразу. По статисти-
но рядом последних исследований этот факт оспаривается). ческим данным, полипрагмазия в возрасте до 65 лет отмеча-
Предпочтение – стенокардия, пожилые люди, систоличе- ется в 56% случаев, после 65 лет в 73% случаев. Чем это
ская гипертония. чревато? Прием только 2 препаратов приводит к лекарствен-
Предпочтительнее прием пролонгированных форм (меньше ному негативному взаимодействию у 6% больных, 5 препаратов
побочных эффектов). – до 50%, 10 препаратов – дают 100% риск развития побочных
a–адреноблокаторы. эффектов и осложнений.
«+» – хорошая эффективность, хорошая переносимость, Среди комбинаций двух антигипертензионных препаратов
безопасность, уменьшение степени гипертрофии предстатель- наиболее эффективными и безопасными считаются сочетания:
ной железы. – иАПФ + диуретики
«–» – ортостатическая гипотензия, высокая стоимость. – диуретики + БАБ
Предпочтение – мужчины с гипертрофией предстательной – диуретики + БРА
железы. – АК дигидропиридинового ряда + БАБ
При наличии сопутствующей патологии (аденома предста- – АК + иАПФ
тельной железы) препараты выбора (доксазозин – 1–16 – АК + диуретики
мг/сут.). – a–адреноблокаторы + БАБ
Антагонисты ангиотензина II (БРА). – препарат центрального действия + диуретики
Аналогичны по многим характеристикам ингибиторам АПФ. Более приветствуется в комбинированной терапии приме-
Назначаются при непереносимости последних (развитие каш- нение фиксированных комбинаций антигипертензионных препа-
ля). ратов в одной таблетке, что улучшает психологический на-
«–» – относительная дороговизна. строй больного на лечение и дает возможность снизить риск
Стратегия монотерапии пролонгированными препаратами осложнений и побочных эффектов.
имеет свои преимущества и недостатки. Сочетание ингибитора АПФ и диуретика: Капозид, Ко–ре-
«+» – уменьшение побочных эффектов препаратов, нитек, Энап–Н, Инхибейс–плюс, Нолипрел, Тритаце–плюс,
– уменьшение колебаний показателей АД в течение суток, Ингибитор АПФ и антигонисты кальция: Тарка, Лотрель,
– положительная реакция больного на постоянный прием Унимакс, Тензем, Лесксель,
минимального количества препарата. Блокаторы АТ–1 + диуретики: Ко–дилван, Авалид, Гизаад.
«–» – иногда длительный подбор препарата и его дози- Одним из первых комбинированных препаратов, применяе-
ровки, что снижает заинтересованность больного в лечении. мых в терапии артериальной гипертензии, являлся Адельфан.
Это комбинированный гипотензивный препарат, три активных
Комбинированная терапия компонента которого взаимно дополняют друг друга: резер-
пин, дигидролазин сульфат, гидрохлортиазид.
«+» – позволяет избежать побочных реакций при макси- Гидрохлортиазид – тиазидный диуретик средней эффектив-
мальных дозировках в монотерапии, ности, влияет на эпителий почечных канальцев (кортикальный
– в средних дозах максимально эффективна и безопасна, сегмент петли Генле), где препарат тормозит реабсорбцию ио-
– пациентам с уровнем АД более 160/100 мм рт.ст. в со- нов хлора и натрия. Под его воздействием усиливается экс-
четании с протеинурией, ХПН, сердечной недостаточностью креция натрия, хлора, воды, ионов калия и магния. Диурети-
может быть назначена в самом начале лечения. ческий эффект начинается через 3–4 часа и продолжается в

Oaaeeoa 2. ?ani?aaaeaiea aieuiuo a?oa?eaeuiie aeia?oaiceae ii noaiaie ?enea ?acaeoey
na?aa?ii–ninoaenouo inei?iaiee, a ia?ao? i?a?aau eioa?eoa ieiea?aa e einoeuoa
Степень 3 (тяжелая
Степень 1 (цифры АД – Степень 2 (умеренная
артериальная гипертензия –
Факторы риска и анамнез 140–159/90–99 мм рт.ст.), мягкая артериальная гипертензия –
180 и выше /110
артериальная гипертензия 160–149/100–109 мм рт.ст.)
и выше мм рт.ст.)
Iao oaeoi?ia ?enea, iao ii?a?
?aiey «i?aaiia– ieoaiae», ni?
Ieceee ?ene N?aaiee ?ene Aunieee ?ene
ioonoao?ueo eeeie?aneeo ni?
noiyiee
Anou 1–2 oaeoi?a ?enea N?aaiee ?ene Aunieee ?ene I?aiu aunieee ?ene
Anou 3 e aieaa oaeoi?a ?enea e
(eee) ii?a?aiea «i?aaiia–ie?
oaiae», e (eee) naoa?iue aea? Aunieee ?ene Aunieee ?ene I?aiu aunieee ?ene
aao, iao niioonoao?ueo eeeie?
?aneeo ninoiyiee
Anou niioonoao?uea eeeie?aneea
ninoiyiey, ii?a?aiea «i?aa? I?aiu aunieee ?ene I?aiu aunieee ?ene I?aiu aunieee ?ene
iia–ieoaiae», oaeoi?u ?enea


1033
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 15, 2005
aA eNaeaeEau
течение 8–12 часов. При длительном применении гидрохлорти-
азида отмечается уменьшение периферического сопротивления
и снижение АД, что объясняют уменьшением чувствительности
сосудистой стенки к прессорному влиянию эндогенных прес-
сорных веществ, в частности ангиотензина II.
Дигидролазина сульфат – вазодилататор – снижает тонус
гладкой мускулатуры артериальных сосудов (преимущественно
артериол), уменьшает периферическое сопротивление (и в
почках, и в мозге). При его длительном применении не на- Литература.
1. М.А.Карпенко, Р.М.Линчак. Лечение артериальной гипер-
блюдается снижения почечного кровотока.
тензии. Cardiosite.
Резерпин – препарат центрального действия – вызывает
2. О.А.Кисляк. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Сов-
истощение депо катехоламинов в постганглионарных симпати-
ременные подходы к лечению артериальной гипертензии. РМЖ,
ческих нервных окончаниях, что приводит к снижению тонуса № 15,2004 г.
симпатической нервной системы (уменьшение работы сердца и 3. Н.А.Мазур. Артериальная гипертензия и ее лечение.
Medical Marber, 23, 7 – 14.
ОПС). Центральное действие резерпина приводит к седативно-
4. Национальные рекомендации по профилактике, диагностике
му эффекту. Описанные механизмы развиваются через 2–3 не-
и лечению АГ.
дели постоянного применения.
5. О.Д.Остроумова. РМЖ № 21, 2003 г.
Каждая из составляющих Адельфана–эзидрекса нивелирует 6. Д.В.Преображенский. Лечение артериальной гипертензии.
побочные эффекты других: тахикардия снимается резерпином, Cons. Provis. Том 1, №6, 2001 г.
7. Рекомендации по диагностике и лечению артериальной ги-
гидрохлортиазид предупреждает задержку жидкости.
пертензии у больных старших возрастов. РМЖ, том 11, №4,
Эффективность препарата достаточна высока. Основной
2003 г.
отрицательный момент – прием 2–3 раза в сутки приводит к
8. Рекомендации ВОЗ и МОГ по лечению артериальной гипер-
колебаниям АД, что и дает основание предполагать негатив- тензии 1999 г.
ное воздействие на органы–«мишени», а вот побочные эффек- 9. А.Ш.Румянцев. Современная диагностика: важнейшие иссле-
дования при различных заболеваниях. 2003 г.
ты, на которые так часто ссылаются, при соблюдении реко-
10. 2003 European Society of hypertension – European
мендованного режима дозировки весьма редки.
Society of cardiology guidelines for the management of
Разные авторы довольно категорично отзываются о приме-
arterial hypertension. – J.Hypertens, 2003, 21, p. 1011 –
нении Адельфана в лечении АГ, особенно в длительной курсо- 1053.
вой терапии. Однако делают оговорку, что в данной группе
лекарственных средств не проводилось рандомизированных ис-
следований с определением их влияния на прогноз АГ. Они же
соглашаются с тем фактом, что использование Адельфана ос-
тается востребованным у определенной части населения (в ча-
стности, у пожилых лиц). Вероятнее всего, это объясняется
в первую очередь экономическим состоянием вопроса: рознич-
ная цена блистера приблизительно 8,50–9,00 руб. При исполь-
зовании в день 2 табл. стоимость месячного курса составля-
ет около 50 руб., что доступно каждому пациенту. Компания
«Новартис» для удобства разработала новую упаковку, в ко-
торой содержится три блистера по 10 табл. в каждом; во вто-
рую очередь – получением ожидаемого эффекта при пунктуаль-
ном приеме лекарственного средства пожилыми людьми (в от-
личие от лиц работоспособного возраста).
Таким образом, исключить Адельфан–эзидрекс на сегод-
няшний день полностью из терапии АГ вряд ли возможно и це-
лесообразно; он до сих пор представлен на рынках таких

стр. 1
(из 2 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>