стр. 1
(из 2 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

ucNeaeaceaeEau

AAA·OIA‚‡? E?AIE? E ‰E‡·AUE?AOI‡?
‡‚UOIOII‡? IAE?OO‡UE?
A.a. C??UIEI, I.I.I. e.c. iI‡?A‚‡, a.a. cO‚EIO‚‡
e?OUAOOO?
aEaei EI. c.A. eAI‡?IO

О сновной причиной высокой инвалидизации и смертности больных СД мышцы, приводит к тому, что ишемия/инфаркт миокарда при СД могут про-
2 типа являются кардиоваскулярные нарушения — инфаркт, сердеч- текать без боли. У больных СД каждый третий инфаркт миокарда явля-

ная недостаточность, инсульт. По данным Государственного регистра, в ется безболевым. В недиабетической популяции частота атипичных ин-
Российской Федерации смертность больных СД 2 типа от инфаркта мио- фарктов составляет лишь 6–15%. Причины бессимптомной миокардиальной
карда и сердечной недостаточности составляет около 60%. При СД 2 ти- ишемии у больных СД до конца не определены. Однако бесспорный вклад

па частота развития сердечно–сосудистой патологии в 3–4 раза выше по в ее развитие вносит ДАН [1–14]. По данным Kempler P. (2002), 24–ча-
сравнению с лицами без СД. Риск сердечно–сосудистой смертности рав- совой Holter–мониторинг показал, что «молчащая» ишемия имеется у
нозначен у больных СД 2 типа, не имеющих ИБС, и у лиц, перенесших 64,7% больных СД, страдающих ДАН, в то время как у больных СД, не

инфаркт миокарда, но без СД. Почему при сахарном диабете столь вы- имеющих этого осложнения, она была диагностирована лишь в 4,1% слу-
сока заболеваемость и смертность от ССЗ? Дело в том, что при сахар- чаев.
ном диабете наряду с неспецифическими факторами риска развития сер- Отсутствие характерного болевого синдрома может быть причиной

дечно–сосудистых заболеваний (артериальная гипертония, дислипидемия, несвоевременного распознавания ишемии и инфаркта миокарда, что ото-
ожирение, курение, гиподинамия, пожилой возраст, мужской пол, мено- двигает назначение необходимой терапии. Потеря болевой чувствитель-
пауза, наследственная отягощенность по ИБС) свое патогенное влияние ности означает отсутствие лимитирующего фактора при нагрузке, что,

оказывают и специфические факторы (гипергликемия, гиперинсулинемия, соответственно, повышает риск развития инфаркта миокарда. Именно
инсулинорезистентность). Вероятно, к специфическим факторам формиро- безболевой инфаркт миокарда является одной из причин внезапной смер-
вания ССЗ при СД следует также отнести прогрессирующую денервацию ти при СД [16].

сердца и сосудов в результате диабетической автономной нейропатии В таблице 1 и на рисунке 1 суммированы результаты 12 исследова-
(ДАН). ний, включающих 1468 пациентов с СД, посвященных распространенности
Среди осложнений сахарного диабета ДАН принадлежит особое мес- бессимптомной ишемии в группах пациентов СД, осложненным и неослож-

то. Полисиндромность проявлений ДАН приводит к ухудшению качества ненным ДАН (адаптировано из Aaron I. Vinik, Raelene E. Maser, Braxton
жизни больных. Нарушения возникают во всех органах и системах, что D. Mitchell, and Roy Freeman, Diabetic Autonomic Neuropathy Diabetes
заставляет больных обращаться к врачам различных специальностей – к Care 26: 1553–1579, 2003).

терапевтам, кардиологам, гастроэнтерологам, урологам и др. ДАН игра- Из 12 исследований в 5 показано статистически достоверное повы-
ет роль в развитии нейропатической формы диабетической стопы и ос- шение частоты ишемии миокарда у пациентов с кардиоваскулярной ДАН.
теоартропатии, являющихся частой причиной инвалидизации. Ставшие до- Риск развития безболевой ишемии в этих 12 исследованиях колебался от
ступными в настоящее время различные методы инструментальной диагно- 0,85 до 15,53. Мета–анализ по Mantel–Haenszel выявил риск наличия

стики позволяют выявить нарушения функций нервной системы при отсут- ишемии миокарда как 1,96 при 95% вероятности (от 1,53–2,51)
ствии жалоб и клинических проявлений. В связи с этим современная (p<0,001). Эти данные демонстрируют имеющуюся ассоциацию между кар-
классификация включает подразделение ДАН на субклиническую и клини- диоваскулярной ДАН и наличием бессимптомной миокардиальной ишемии

ческую стадии. Она была принята на конференции, посвященной вопро- (рис. 1).
сам диагностики диабетической нейропатии, в Сан–Антонио в 1998 г. Целый ряд исследований также являются подтверждением наличия
[16]. взаимосвязи между ДАН и безболевой ишемией. Например, Ambepityia G.

Данные о распространенности ДАН варьируют от 7 до 100% в зави- с соавт. (1999) определяли ангинальный порог чувствительности (вре-
симости от способов диагностики, контингента обследованных больных. мя с момента возникновения депресии ST на 0,1 мВ до ощущения «angi-
Однако, безусловно, можно утверждать, что ДАН – это достаточно рас- na pectoris» при физической нагрузке) у пациентов с СД и без СД. Вли-

пространенное осложнение сахарного диабета. яние автономной функции оценивалось по вариабельности ЧСС при глу-
Кардиоваскулярная форма ДАН – особо тревожный знак. Ее проявле- боком дыхании пробой Вальсальва, пробой «30:15» и реакцией САД на
ниями могут быть тахикардия покоя (фиксированный сердечный ритм, ортопробу. Ощущение боли было снижено у пациентов с СД, позволяя им

синдром денервации сердца), аритмии, ортостатическая гипотензия, дольше выполнять упражнения, несмотря на ишемию миокарда. Задержка
безболевая ишемия и инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, ги- ощущения ассоциировалась с наличием кардиоваскулярной автономной ди-
перчувствительность сосудов к катехоламинам, снижение толерантности сфункции. Исследователи предположили, что повреждение чувствительных

к физической нагрузке, изменения ЭКГ (дисперсия интервала ST, удли- афферентных миокардиальных волокон автономного нерва снижает чувст-
нение интервала QT, инверсия положительного зубца Т, псевдокоронар- вительность на региональную ишемию путем прерывания передачи боли.
ный подъем сегмента ST), кардиореспираторная остановка, дисфункция Marchant B. с соавт. (1993) обследовали 22 пациента с ИБС и СД

левого желудочка, внезапная смерть. Даже доклиническая стадия карди- и 30 пациентов с ИБС, но без СД со сходным поражением коронарных ар-
оваскулярной ДАН ухудшает прогноз жизни, увеличивает риск внезапной терий по результатам коронарографии. Для выявления автономной дис-
смерти [15]. Ewing et al. в 1980 году впервые продемонстрировали 56% функции выполнялись следующие тесты: ЧСС при глубоком дыхании, про-

смертность в течение 5 лет у больных СД с клинической стадией ДАН по ба «30:15», проба Вальсальва, изменение САД при ортопробе и ДАД при
сравнению с 15% уровнем смертности среди больных без ДАН. По данным рукопожатии. У всех 52 испытуемых выявлена ишемия при физической на-

Вейна А.М. (2000) больные с СД, осложненным ДАН, погибают в течение грузке. 16 пациентов не чувствовали боли, из них у 10 пациентов был

5–7 лет. СД. Анализируя подгруппы, обнаружили, что нарушенная автономная
Поражение афферентных висцеральных нервов, идущих от сердечной функция присутствовала лишь у пациентов с СД и отсутствовала у дру-


1036 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 15, 2005
ucNeaeaceaeEau
гих пациентов с бессимптомной ишемией миокарда. Авторы предположили, тошнота, рвота, аритмия, кашель, одышка – как сигналы для клиници-
что ДАН связана с бессимптомной ишемией именно у пациентов с СД. ста о возможном безболевом ИМ.

Hikita Н. с соавт. (1993), используя 24–часовой мониторинг ЭКГ, Базисом лечения у пациентов с сахарным диабетом и установленным
показали, что вариабельность ЧСС больше снижена у пациентов с СД и диагнозом ИБС являются изменение факторов риска, компенсация угле-

бессимптомной ишемией, чем у пациентов с бессимптомной ишемией, но водного обмена и липидного обмена, гипотензивная терапия при нали-
без СД. Другие исследователи предположили, однако, что связь карди- чии АГ, использование антиагрегантов. Методы лечения, непосредствен-
оваскулярной ДАН и бессимптомной ишемии миокарда является не причи- но направленные на уменьшение ишемии миокарда, включают фармакологи-

ной, а следствием первичного заболевания коронарных артерий, реали- ческие (терапия b–адреноблокаторами, антагонистами кальция и нитра-
зующегося в виде автономной дисфункции и бессимптомной ишемии мио- тами) и инвазивные методы (ангиопластика коронарных артерий и аор-
карда. то–коронарное шунтирование).

Наличие ДАН не исключает возможность болевого инфаркта миокар- b–блокаторы оказывают негативное влияние на гликемический кон-
да. Боли в грудной клетке любой локализации у пациентов с СД должны троль, увеличивают риск гипогликемии, маскируют ее проявления, за-
рассматриваться, как имеющие миокардиальное происхождение, до тех медляют восстановление уровня глюкозы после гипогликемии, оказывают

пор пока не доказано обратное. При этом равное значение имеют необъ- негативный эффект на липидный спектр крови. Однако вышеперечисленные
яснимая слабость, спутанность сознания, усталость, отечный синдром, нежелательные явления развиваются при назначении неселективных

Oaaeeoa 1. Enneaaiaaiea ?ani?ino?aiaiiinoe aanneiioiiiie eoaiee ieiea?aa
o iaoeaioia n NA, inei?iaiiui e iainei?iaiiui ea?aeiaaneoey?iie AAI
Использованные Критерий диагностики Бессимптомная Бессимптомная
кардиоваскулярные кардиоваскулярной ишемия у пациентов ишемия у пациентов
тесты ДАН с ДАН (%) без ДАН (%)
Iaoieiae?aneay
Niakan et al., 1986 I?iaa Aaeunaeuaa 20% (5/25) 4% (2/48)
i?iaa Aaeunaeuaa
1. ?NN i?e aeoaieii auoaiee Ia iaiaa 2–o
Niakan et al., 1987 2. I?iaa Aaeunaeuaa ec 3–o oanoia 36% (5/14) 20% (9/46)
3. I?iaa 30:15 auee iaoieiae?aneea
1. ?NN i?e aeoaieii auoaiee
2. I?iaa Aaeunaeuaa Ia iaiaa 2–o
Murray et al., 1990 3. I?iaa 30:15 ec 3–o oanoia 72% (13/18) 42% (5/12)
4. NAA i?e i?oii?iaa auee iaoieiae?aneea
5. AAA i?e ?oeiii?aoee
1. ?NN i?e aeoaieii auoaiee
2. I?iaa Aaeunaeuaa
Iaoieiaey
Langer et al., 1991 3. I?iaa 30:15 38% (8/21) 5% (2/37)
ia iaiaa 2–o oanoia
4. NAA i?e i?oii?iaa
5. AAA i?e ?oeiii?aoee
1. ?NN i?e aeoaieii auoaiee
Iaoieiaey
2. I?iaa Aaeunaeuaa
ia iaiaa 2–o oanoia
O’Sullivan et al., 1991 3. I?iaa 30:15 65% (11/17) 4% (1/24)
ia?aneiiaoe?aneie
4. NAA i?e i?oii?iaa
ooieoee
5. AAA i?e ?oeiii?aoee
1. ?NN i?e aeoaieii auoaiee
Iaoieiaey 38% (3/8) 38% (11/29)
Koistinen et al., 1992 2. I?iaa 30:15
1 e aieaa oanoia
3. NAA i?e i?oii?iaa
1. ?NN i?e ioauoa aieaa 5 iei
Hartmann et al., 1994 Ia oeacaii 82% (9/11) 40% (4/10)
2. ?NN i?e aeoaieii auoaiee
1. ?NN i?e aeoaieii auoaiee
Iaoieiaey ia iaiaa
2. I?iaa Aaeunaeuaa
Jermendy et al., 1994 2–o ia?aneiiaoe?aneeo 30% (11/37) 0% (0/26)
3. I?iaa 30:15
oanoia
4. NAA i?e i?oii?iaa
1. A?NN i?e aeoa auoaiee
2. I?iaa Aaeunaeuaa Iaoieiaey
Zarich et al., 1996 100% (10/10) 67% (10/15)
3. NAA i?e i?oii?iaa ia iaiaa 2–o oanoia
4. AAA i?e ?oeiii?aoee
1. ?NN i?e aeoaieii auoaiee
MiSAD Group, 1997 2. ?NN i?e i?oii?iaa Iaoieiaey 3–o oanoia 7% (13/175) 6% (46/750)
3. NAA i?e i?oii?iaa
1. ?NN i?e aeoaieii auoaiee
2. I?iaa Aaeunaeuaa Iaoieiaey
Jalal et al., 1999 3. I?iaa 30:15 ia iaiaa 2–o oanoia 40% (12/30) 10% (3/30)
4. NAA i?e i?oii?iaa
5. AAA i?e ?oeiii?aoee
1. ?NN i?e aeoaieii auoaiee
Valensi et al., 2001 2. I?iaa Aaeunaeuaa Ia oeacaii 30% (10/33) 36% (15/42)
3. I?iaa 30:15


1037
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 15, 2005
ucNeaeaceaeEau
b–блокаторов (пропранолол). Селективные b–блокаторы лишены этих по- миприлом при СД 1 типа у пациентов с альбуминурией улучшает автоном-
бочных эффектов. К селективным b–блокаторам относится, в частности, ную функцию.

метопролол.
В целом ряде исследований доказана необходимость использования Литература
1. Vinik AI: Diabetic neuropathy: pathogenesis and therapy. Am J Med
b–блокаторов при СД в сочетании с АГ, ИБС. Исследование UKPDS, вклю-
107:17S–26S, 1999[Medline]
чившее 3867 больных СД 2 типа, показало, что использование b–блока-
2. Niakan E, Harati Y, Rolak LA, Comstock JP, Rokey R: Silent myocar-
торов или ингибиторов АПФ у пациентов с АГ и СД снижало риск любых
dial infarction and diabetic cardiovascular autonomic neuropathy.
клинических осложнений, связанных с диабетом на 24% (р<0,0046); Arch Intern Med 146:2229–2230, 1986[Abstract]
смерти, связанной с диабетом, на 32% (p<0,019); инсульта на 44% 3. Hume L, Oakley GD, Boulton AJ, Hardisty C, Ward JD: Asymptomatic
myocardial ischemia in diabetes and its relationship to diabetic neu-
(p<0,013); микрососудистых осложнений на 37% (p<0,0092); отслойки
ropathy: an exercise electrocardiography study in middle–aged dia-
сетчатки на 34% (p<0,0004); снижения остроты зрения на 47% (p<0,004).
betic men. Diabetes Care 9:384–388, 1986[Abstract]
Многоцентровое исследование BIP, включившее 2723 больных с СД 2 ти-
4. Murray DP, O’Brien T, Mulrooney R, O’Sullivan DJ: Autonomic dys-
па, показало, что среди пациентов, получавших b–блокаторы, общая function and silent myocardial ischaemia on exercise testing in dia-
смертность уменьшилась на 44%, а смертность от сердечно–сосудистых betes mellitus. Diabet Med 7:580–584, 1990[Medline]
5. Langer A, Freeman MR, Josse RG, Steiner G, Armstrong PW: Detection
заболеваний – на 42%.
of silent myocardial ischemia in diabetes mellitus. Am J Cardiol
Назначение b–блокаторов больным ИБС и СД, осложненным ДАН, име-
67:1073–1078, 1991[Medline]
ет серьезное патогенетическое обоснование, так как имеющаяся при
6. O’Sullivan JJ, Conroy RM, MacDonald K, McKenna TJ, Mauerer BJ:
этом высокая симпатическая активность ускоряет развитие кардиоваску- Silent ischemia in diabetic men with autonomic neuropathy. Br Heart
лярных нарушений и существенно ухудшает прогноз. Кроме того, в ряде J 66:313–315, 1991[Abstract]
7. Koistinen MJ, Airaksinen KE, Huikuri HV, Pirttiaho H, Linnaluoto
исследований (ASIST, CASIS, TIBBS, TIBET) продемонстрирована способ-
MK, Ikaheimo MJ, Takkunen JT: Asymptomatic coronary artery disease
ность b–адреноблокаторов уменьшать частоту возникновения эпизодов
in diabetes: associated with autonomic neuropathy? Acta Diabetol
бессимптомной ишемии миокарда и улучшать прогноз у пациентов с бес-
28:199–202, 1992[Medline]
симптомной ИБС.
Полный список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru
Vinik A.I., Erbas T. (2001) показали, что использование карди-
оселективных b–блокаторов также может нивелировать эффекты автоном-

ной дисфункции. Противодействуя симпатическим стимулам, они могут
восстанавливать парасимпатически–симпатический баланс.
8. Hartmann A, Schlottog B, Jungmann E, Bohm BO, Usadel KH,
Метопролол является одним из наиболее популярных b–адреноблока-
Kaltenbach M: Somatic pain threshold and reactive hyperemia in auto-
торов, который широко изучался в многочисленных клинических исследо-
nomic diabetic neuropathy and silent myocardial ischemia. Int J
ваниях. Эффективность его при различных сердечно–сосудистых заболе- Cardiol 42:121–127, 1993[Medline]
ваниях была продемонстрирована в многочисленных контролируемых ис- 9. Jermendy G, Davidovits Z, Khoor S: Silent coronary artery disease
in diabetic patients with cardiac autonomic neuropathy. Diabetes
следованиях (South African multicentre study, Goteborg Metoprolol
Care 17:1231–1232, 1994[Medline]
Trial, Stockholm Metoprolol Tria, MEHP, HINT, MAPHY, MIAMI, SAFE,
10. Zarich S, Waxman S, Freeman RT, Mittleman M, Hegarty P, Nesto
FISH, APSIS, IMAGE, MDC). В этих исследованиях было показано, что
RW: Effect of autonomic nervous system dysfunction on the circadian
метопролол является эффективным гипотензивным препаратом, обладающим pattern of myocardial ischemia in diabetes mellitus. J Am Coll
антиангинальной активностью и кардиопротективными свойствами, улуч- Cardiol 24:956–962, 1994[Medline]
11. Milan Study on Atherosclerosis and Diabetes (MiSAD) Group:
шает прогноз у больных ишемической болезнью сердца, а также облада-
Prevalence of unrecognized silent myocardial ischemia and its asso-
ет хорошей переносимостью при длительном применении. Ebbehoj E. и со-
ciation with atherosclerotic risk factors in noninsulin–dependent
авторы (2002) показали, что назначение метопролола в сочетании с ра-
diabetes mellitus. Am J Cardiol 79:134–139, 1997[Medline]
12. Jalal S, Alai MS, Khan KA, Jan VM, Rather HA, Iqbal K, Tramboo

Распространенность безболевой ишемии NA, Lone NA, Dar MA, Hayat A, Abbas SM: Silent myocardial ischemia

миокарда у пациентов с ДАН и без ДАН and cardiac autonomic neuropathy in diabetics. J Assoc Physicians
India 47:767–769, 1999[Medline]
13. Valensi P, Sachs RN, Harfouche B, Lormeau B, Paries J, Cosson E,
Paycha F, Leutenegger M, Attali JR: Predictive value of cardiac auto-
nomic neuropathy in diabetic patients with or without silent myocar-
dial ischemia. Diabetes Care 24:339–343, 2001[Abstract/Free Full
Text]
14. Haiat R, Leroy G. Cardiovascular therapeutics: cross–sectional
analysis of major clinical trials. Paris, Editions Frison–Roche,
1999. p. 346.
15. Aaron I. Vinik, Raelene E. Maser, Braxton D. Mitchell, and Roy
Freeman, Diabetic Autonomic Neuropathy Diabetes Care
26:1553–1579,2003
16. Kempler P. Neuropathies /Pathomechanism, clinical presentation,
diagnosis, therapy/Ed. by P. Kemple – Springer, 2002.–208 p.



AAEI – aacaieaaay eoaiey ieiea?aa

?en. 1. Acaeiinaycu ia?ao aacaieaaie eoaieae ieiea?aa e
aeaaaoe?aneie aaoiiiiiie iae?iiaoeae (aaaioe?iaaii ec

стр. 1
(из 2 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>