ОГЛАВЛЕНИЕ

ecaeaeEau

e‡I IOIO?IOE EAIAA?:
„O?IOIOUA?‡OE? E OA?‚E?I?A
?AIOIOU?UIUE‚IO–OI‡OUE?AOIEA
OOA?‡?EE
N.N. e‡I, I.I.I. O.A. e‡OOI‡AO‚‡
N.I.I.
aOOIO‚OIEE I‡U?IO–EOOIA‰O‚‡UAI?OIEE OIIOIO„E?AOIEE EIOUEUUU EI. e.A. EA??AI‡, aOOI‚‡

В структуре заболеваемости и смертности от злокачествен- тельство с пред– или послеоперационной лучевой терапией на
ных новообразований женского населения РФ рак молочной молочную железу и зоны регионарного метастазирования. Ком-
железы занимает первое место. плексное лечение подразумевает к оперативному лечению и лу-
В последнее десятилетие интенсивно разрабатываются чевой терапии добавление полихимиотерапии и/или гормоноте-
альтернативные радикальной мастэктомии органосохраняющие и рапии. Основными схемами полихимиотерапии при раке молоч-
реконструктивно–пластические операции в плане комбиниро- ной железы являются САF, АС, СMF. Как известно, проведение
ванного и комплексного лечения рака молочной железы. неоадъювантой полихимиотерапии при местно–распространенном
Так, после мастэктомии у женщин появляется чувство не- раке молочной железы приводит к уменьшению опухолевого уз-
полноценности, ущербности, ощущение потери женственности и ла в молочной железе и способствует увеличению числа орга-
сексуальной привлекательности, что способствует развитию носохраняющих операций.
депрессии у 90% больных, у 30% исчезает половое влечение, Гормонотерапия включает антиэстрогены, ингибиторы аро-
у 22% ухудшаются личностно–семейные отношения [1]. Это со- матазы. Тамоксифен, наиболее часто применяемый в качестве
стояние плохо поддается медикаментозной коррекции и психо- I линии эндокринотерапии обладает побочными эффектами,
терапевтическому воздействию. т.е. способствует тромбообразованию, увеличивает риск воз-
Отход от устоявшейся в течение десятилетий агрессивной никновения рака эндометрия (в среднем в 2,5 раза, а в воз-
хирургической тактики можно объяснить следующими причина- расте старше 50 лет в 4 раза), что ограничивает его приме-
ми: пересмотром клинико–биологических концепций течения нение.
опухолевого процесса, увеличением числа больных раком мо- Многие исследования доказали, что применение анастра-
лочной железы на ранних стадиях, разработкой более эффек- зола в I линии наиболее эффективно, чем тамоксифена, к то-
тивных комбинаций оперативного вмешательства с лучевым и му же частота побочных эффектов значительно ниже. Длитель-
химиогормональным воздействием, совершенствованием инстру- ность гормонотерапии достигает 5 лет.
ментальной диагностики. Анастразол (Аримидекс, фармацевтическая компания Аст-
Теоретическими предпосылками сокращения объема хирур- раЗенека) является нестероидным селективным ингибитором
гического вмешательства являются концепция В. Fisher [6], ароматазы третьего поколения. Препарат представляет собой
согласно которой рак молочной железы по своему течению по- триазольное производное 2,2 {5 – (1H – 1,2,4 – триазол – 1
добен системному заболеванию, и теория биологического – илметил) –1,3 – фенилен } бис (2 – метилпропион – нит-
предтерминизма J. MacDonald [7], согласно которой рак мо- рил ). Аримидекс назначают перорально 1 раз в день в дозе
лочной железы является устойчивой и замкнутой системой вза- 1 мг в сутки; при этой дозе подавляется ароматизация на
имоотношений организма и опухоли, устанавливающейся в на- 96,7%, плазменный уровень эстрадиола уменьшается на 86%,
чале развития рака и определяющей темп его роста. эстрона – на 87% и эстрон–сульфата на 93%.
Сохранение молочной железы возможно при проведении ор- Были проведены два рандомизированных исследования по
ганосохраняющих операций, которые в последнее время нахо- III фазе, сравнивших Аримидекс 1 мг в сутки и тамоксифен
дят все более широкое применение, но их выполнение возмож- 40 мг в сутки в первой линии гормонотерапии при лечении
но у больных с ранними стадиями рака молочной железы с раз- 1021 женщины с местно–распространенным или метастатическим
мером опухоли не более 2,5 см и с учетом основных прогно- раком молочной железы. Включались больные в менопаузе с ЭР+
стических факторов [3]. и/или ПР+ опухолями, а также с неизвестным рецепторным ста-
Поэтому основным типом радикального вмешательства при тусом. В исследовании №0030 Аримидекс превосходил тамокси-
раке молочной железы по–прежнему является радикальная ма- фен по времени до прогрессирования (11,1 мес. против 5,6
стэктомия в модификации Маддена, а единственно реальным ме- мес. p = 0,005) и в отношении объективного эффекта (59,1%
тодом реабилитации этих больных – первичные реконструктив- и 45,6 %).
но–пластические операции. Второе исследование не выявило существенных различий в
Несмотря на значительный прогресс в области реконстру- лечебном эффекте между группами.
ктивно–пластической хирургии молочной железы, связанный с При анализе материала выяснилось, что в одном исследо-
разработкой большого количества методик, эта проблема ну- вании рецептороположительные опухоли встречались у 89%
ждается в дальнейшем совершенствовании. Только хирургиче- больных, а в другом – только у 45%. При объединении данных
ское лечение выполнимо 5–10% больных раком молочной желе- этих исследований в группе с рецептороположительными опу-
зы, в остальных случаях применяют дополнительные методы ле- холями отмечена достоверная разница по времени до прогрес-
чения. сирования в пользу Аримидекса (10,7 мес. против 6,4 мес.
Комбинированное лечение включает оперативное вмеша- p=0,022).Терапия антиароматазным препаратом у больных, до-


1039
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 15, 2005
ecaeaeEau
стигших клинического улучшении (полная и частичная регрес- – 51,4%, удовлетворительные – 28,7%, неудовлетворительные
сия + стабилизация > 6 месяцев) значительно увеличила вре- – 1,9%.
мя до прогрессирования в сравнении с тамоксифеном (18 мес. Как альтернатива радикальной мастэктомии с целью соз-
против 7 мес.) Токсичность Аримидекса оказалась меньше, дания благоприятных условий для восстановления железы, на-
особенно в отношении тромбоэмболических осложнений (3,6% и ми выполняются такие операции, как субтотальная радикаль-
6,5% р<0,043). ная резекция молочной железы, подкожная радикальная мастэ-
Сходные результаты были получены независимой группой, ктомия с сохранением кожи и сосково–ареолярного комплекса.
сравнившей результаты лечения Аримидексом 1 мг в сутки и При этих операциях иссекается кожа только в проекции опу-
тамоксифеном 40 мг в сутки 238 женщин с распространенным холи. По объему удаляемой железистой ткани эти операции
раком молочной железы в менопаузе. Все пациентки имели ре- близки, а по сохранению большей части кожи и сосково–аре-
цепторположительные опухоли и ранее не получали адьювант- олярного комплекса они сходны. Вопрос сохранения кожи и со-
ную эндокринотерапию. Терапия антиароматазным препаратом у сково–ареолярного комплекса с целью улучшения результатов
больных, достигших клинического улучшении (полная и час- реконструкции остается спорным и до конца не решенным.
тичная регрессия + стабилизация > 6 месяцев), значительно Варианты операций, при которых выполнялось удаление
увеличила время до прогрессирования в сравнении с тамокси- ткани молочной железы с сохранением кожи, сосково–ареоляр-
феном (18 мес. против 7 мес.). Токсичность Аримидекса ока- ного комплекса с целью предупреждения развития рака в про-
залась меньше, особенно в отношении тромбоэмболических ос- тивоположной железе и первичной реконструкцией, начали
ложнений (3,6% и 6,5% р<0,043). разрабатываться с 1917 г., когда W. Bartlett [4] выполнил
Сходные результаты были получены независимой группой, первую подкожную мастэктомию с одномоментным замещением
сравнившей результаты лечения Аримидексом 1 мг в сутки и удаленной ткани молочной железы свободной жировой тканью.
тамоксифеном 40 мг в сутки 238 женщин с распространенным Очень важна эффективность подкожной мастэктомии в удалении
раком молочной железы в менопаузе. Все пациентки имели ре- железистой ткани. Исследование F.I. Barton и соавт. [5] в
цепторположительные опухоли и ранее не получали адьювант- котором сравнивалось количество ткани, оставляемое после
ную эндокринотерапию. модифицированной радикальной и подкожной мастэктомии, пу-
Результаты исследования АТАС показали возможность ис- тем большого количества интраоперационных биопсий, показа-
пользования Аримидекса в адьювантной гормонотерапии у ло, что при обоих типах операций в среднем количество ос-
больных ранними стадиями рака молочной железы в менопаузе. тавляемой ткани железы составляет не более 0,2% от перво-
АТАС на сегодняшний день – самое крупное исследование, оце- начального объема. Следовательно, подкожная масткэтомия по
нивающее результаты использования ингибиторов ароматазы в объему удаляемой железистой ткани молочной железы не усту-
адъювантной терапии, результаты которого можно считать пает модифицированной радикальной мастэктомии.
окончательными, т.к. исследование является завершенным – Очень важными являются работы, посвященные безопасно-
медиана наблюдения составляет 68 мес., что больше, чем 5 сти сохранения кожи во время подкожной мастэктомии с точ-
лет терапии. Полученные результаты исследования АТАС поз- ки зрения возникновения местных рецидивов. В настоящее вре-
волили техническому комитету ASCO сделать заключение о том, мя не существует ни одной работы, которая хотя бы косвен-
что они дают основание к пересмотру стандартов адъювантной но подтверждала ухудшение результатов лечения больных, ко-
терапии и «позволяют рассматривать анастрозол в качестве торым выполнена мастэктомия с сохранением кожи с одномо-
стандарта инициальной терапии у женщин в постменопаузе с ментной реконструкцией молочной железы.
ранними стадиями гормоночувствительного рака молочной же- Сложным и спорным является также вопрос сохранения аре-
лезы». олы и соска при проведении подкожной мастэктомии у боль-
По нашему собственному опыту, наиболее часто мы реко- ных. S.Schnitt и соавт. [10] исследовали наличие протоков
мендуем применение Аримидекса в I линии эндокринотерапии, в ареолярной зоне в постмастэктомических препаратах и ус-
около 15% наших пациенток применяют его около 5 лет. тановили, что эпителий протоков располагается практически
Органосохраняющие операции в объеме радикальных резек- на всей поверхности ареолы, включая ее периферические от-
ций молочных желез не всегда решают полностью эстетическую делы. Таким образом, для снижения риска развития рака в
проблему, по нашим данным, только у 35% женщин после ради- этой области необходимо полностью удалять сосково–ареоляр-
кальной резекции молочной железы получен хороший космети- ный комплекс.
ческий результат [2]. По нашему мнению, при удалении более При субтотальной радикальной резекции молочной железы
25% ткани молочной железы во время радикальной резекции с первичной маммопластикой аутогенными тканями (патент №
(особенно при небольших по размеру молочных железах), для 2111707) удаляется до 75% ткани железы с опухолью вместе с
получения хорошего эстетического результата требуется про- жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подключичной,
ведение одномоментной реконструктивно–пластической опера- подлопаточной, подмышечной областей в едином блоке с со-
ции. В МНИОИ им. П.А. Герцена 171 больной раком I (Т1N0M0), хранением обеих грудных мышц, сосково–ареолярного комплек-
IIА (Т2N0М0, Т1N1М0), IIБ (Т2N1М0) стадий выполнена пер- са, субмаммарной складки и большей части кожи молочной же-
вичная реконструктивно–пластическая операция после ради- лезы, так как иссекается только участок кожи над опухолью.
кальной резекции молочной железы: фрагментом большой груд- Критерии отбора больных для этой операции следующие:
ной мышцы – 32, фрагментом широчайшей мышцы спины – 139 узловая форма опухоли; моноцентричный рост; отсутствие по-
больным. У 96 больных оперативное лечение дополнено луче- ражения опухолью кожи; сосково–ареолярного комплекса,
вым, а у 43 – и химиотерапевтическим. 5–летняя выживаемость грудных мышц; нецентральное расположение опухоли в молоч-
при I стадии составила 96,1±0,3%, при IIА – 91,7±0,1%, при ной железе; размеры опухоли от 2,5 до 4 см; медленный и
IIБ – 87,5±0,1%, местные рецидивы – 0, 0, 4,6% соответст- умеренный темпы роста опухоли; отсутствие конгломератов
венно. Эстетические результаты: отличные – 18,0%, хорошие метастазов в регионарных лимфатических узлах, отдаленных


1040 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 15, 2005
ecaeaeEau
метастазов и тяжелых сопутствующих заболеваний. Операция ских результатов.
невыполнима при отечно–инфильтративной форме рака молочной Первичные реконструктивно–пластические операции у
железы [3]. больных раком молочной железы являются необходимыми и для
Субтотальная радикальная резекция молочной железы с полной реабилитации, возвращения к полноценной семейной,
первичной маммопластикой аутогенными тканями нами выполне- трудовой жизни. Всегда – чем эстетичнее результат, тем яр-
на у 418 больных при IIА (Т2N0М0), IIБ (Т2N1М0, Т3N0М0), че реабилитационный эффект. Способы достижения этого эффе-
IIIА (Т3N1М0) стадиях. Возраст больных колебался от 24 до кта различны, как с помощью собственных тканей пациентки
64 лет, средний возраст 43 года. (мышечные лоскуты), так и в комбинации с эндопротезами.
Маммопластика кожно–мышечным лоскутом широчайшей мышцы Вместе с тем требуется дальнейшая разработка критериев от-
спины выполнена 82 (19,6%) больным. Послеоперационный ру- бора больных для выполнения этих операций, методик опера-
бец на спине снижал эстетический эффект операции, поэтому тивных вмешательств, способов ведения послеоперационного
с целью повышения косметического результата нами предложен периода. Современная лучевая и полихимиогормонотерапия
новый способ маммопластики путем перемещения большой час- (Аримидекс) способствуют расширению показаний для органо-
ти широчайшей мышцы спины (патент № 21100220). Таким спо- сохраняющих операций, уменьшают число рецидивов, увеличи-
собом первичная маммопластика выполнена у 310 (74,2%) боль- вают 5–летнюю выживаемость.
ных. Кожно–жировой лоскут на прямой мышце живота использо-
ван только у 26 (6,2%) больных. Литература
1. Евтягин В.В., Пак Д.Д. Лечение локализованных форм ра-
У 359 (85,9%) пациенток операции выполнены в плане ком-
ка молочной железы // Ранняя диагностика и лечение предра-
бинированного или комплексного лечения.
ковых заболеваний органов репродуктивной системы. Сборник
У 38 (9,1%) больных возникли ранние послеоперационные
научных трудов 27–28 марта 2003г., М. – С.29–30.
осложнения: тотальный некроз (3) и краевой некроз (30) ау- 2. Пак Д.Д, Демидов В.П., Евтягин В.В. Органосохраняющие,
тотрансплантанта, нагноение раны (2), кровотечение из ра- функционально–щадящие и реконструктивно–пластические опе-
рации при раке молочной железы: Пособие для врачей. – М.,
ны (3). Тотальные некрозы отмечены в первые годы освоения
2000. – 14 с.
методики операции. Атрофия мышечных трансплантантов отме-
3. Пак Д.Д. Органосохраняющие, функционально–щадящие и ре-
чена у 60% больных в объеме 15–50% в сроки от 6 мес до 5
конструктивно–пластические операции при комбинированном
лет. При формировании аутотрансплантанта необходимо пом- лечении больных раком молочной железы: Автореф. дис. ...
нить об этом, поэтому у 19 больных первичную маммопласти- д–ра мед. наук. – М., 1998.
4. Ваrlett W. // Ann. Surg. – 1917. – Vol. 66. – P. 208–211/
ку широчайшей мышцей спины сочетали с использованием эндо-
5. Barton F.J., English J.M., Kingsley W., Fietz M. //
протеза.
Plast. Reconstr. Surg. – 1991. – Vol. 88, N 3. – P.
5–летняя выживаемость при IIА (Т2N0М0) стадии состави-
389–392.
ла 88,3±5,3%, при IIБ (Т2N1М0, Т3N0М0) – 84,3±4,7%, при 6. Fisher B. // Cancer. – 1977. – Vol. 40. – P. 574–584.
IIIА (Т3N1М0) стадии – 72,4±6,8%. Эти результаты не хуже, 7. MacDonald J. // Am. J. Surg. – 1966. – Vol. 111. – P.
435–442.
чем после традиционных методов лечения.
8. Nogushi M., Earashi M. et al. // Am. J. Surg. – 1993.
У 19 (4,5%) больных выявлен местный рецидив рака в ос-
– Vol. 166, N 3. – P. 279–283.
тавшейся части железы в сроки от 8 мес до 4 лет, ни один
9. Ratev R.T., Webster D.J. et al. // Eur. J. Surg. Oncol.
рецидив не локализовался в зоне сосково–ареолярного комп- – 1993. – Vol. 19. – P. 372–381.
лекса. Отличный косметический эффект получен у 21,6%, хо- 10. Schnit S., Goldwyn R., Slavin S. // Plast. Reconstr.
Surg. – 1993. – Vol. 92. – P. 1290.
роший – у 48,0%, удовлетворительный – у 28,4%, неудовле-
творительный – у 2,0% больных.
Критериями отбора больных для этих операций были: уз-
ловая форма опухоли; моно– и мультицентричный рост; отсут-
ствие поражения опухолью кожи и сосково–ареолярного комп-
лекса, грудных мышц; нецентральное расположение опухоли;
расстояние от опухоли до края ареолы не менее 4 см; разме-
ры опухоли от 2,5 до 6 см; медленный и умеренный темпы ро-
ста опухоли; отсутствие конгломератов метастазов в регио-
нарных лимфатических узлах; отсутствие отдаленных метаста-
зов и тяжелых сопутствующих заболеваний.
В отделении общей онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена под-
кожная радикальная мастэктомия с сохранением кожи и соско-
во–ареолярного комплекса выполнена у 53 больных, в том чис-
ле у 27 при IIА (Т1N1М0, Т2N0М0), у 16 при IIВ (Т2N1М0,
Т3N0М0) и у 10 при IIIА (Т3N1М0) стадиях. Комбинированное
лечение проведено у 13 (24,5%), комплексное – у 36 (67,9%),
хирургическое – у 4 (7,5%) больных.
Ранние послеоперационные осложнения возникли у 5
(9,4%) больных: краевой некроз кожи отмечен у 4, у 1 боль-
ной из–за развившейся серомы в области реконструкции с по-
следующим ее инфицированием был удален протез. Подкожная
мастэктомия с первичной маммопластикой обеспечивала высо-
кий процент отличных (56,0%) и хороших (44,0%) эстетиче-


1041
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 15, 2005



ОГЛАВЛЕНИЕ