стр. 1
(из 2 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

aA eNaeaeEau

e?EIAIAIEA ‡?AUEIO‡IE?EIO‚OE
IEOIOU? O ?AI?? ‚UO?E?IOE
O?OUEI‡IUEIE IO?OI‡?IOE
·OIAAIE OA?‰?‡
C.e. aUO‡IO‚
N.I.I.
aIOUEUUU I‡?‰EOIO„EE EI. A.a. a?OIEIO‚‡ eacea aa E ee ei, aOOI‚‡

А теросклероз остается одной из важнейших медицинских Кроме того, применение АСК оправдано и у многих боль-
проблем. Тесная взаимосвязь процессов атерогенеза и ных группы среднего риска (ежегодный риск сердечно–сосуди-
тромбообразования патогенетически оправдывает проведение стых осложнений около 1–3%).
антитромботической терапии с целью вторичной профилактики Основными показаниями к профилактическому приему АСК
сердечно–сосудистых осложнений [1,7,23]. являются [3,5,6,17]:
Ацетилсалициловая кислота (АСК) используется в меди- – нестабильная стенокардия,
цинской практике более 100 лет, а в последнее время широ- – острый и подострый инфаркт миокарда (в том числе по-
ко применяется в качестве ингибитора функции тромбоцитов и дозрение на инфаркт миокарда),
противовоспалительного средства в комплексной терапии ко- – стабильная стенокардия,
ронарной (ишемической) болезни сердца (ИБС), ишемий мозга, – постинфарктный кардиосклероз,
связанных с атеросклеротическим поражением сосудов, диабе- – транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика
тической ангиопатии, гипергомоцистеинемии и тромбофилий (ТБКА); в этих случаях АСК чаще назначается в сочетании с
различного генеза [2]. Однако результаты последних опросов клопидогрелом,
свидетельствуют о том, что многое пациенты, которые нужда- – эндартерэктомия сонных артерий (в послеоперационном
ются в ацетилсалициловой кислоте, не получают этот препа- периоде),
рат. – динамическое нарушение мозгового кровообращения,
Механизм действия АСК заключается в необратимом инги- – ишемический инсульт в анамнезе,
бировании циклооксигеназы тромбоцитов с последующим умень- – стенозирующий атеросклероз периферических артерий,
шением синтеза тромбоксана А2 и простациклина этими клет- – шунтирование артерий нижних конечностей (в послеопе-
ками. рационном периоде),
В настоящее время не вызывает сомнения ключевая роль – артерио–венозное шунтирование у больных, находящихся
хронического вялотекущего воспаления в патогенезе атеро- на гемодиализе,
склероза. Воспалительные изменения атеросклеротической – экстракорпоральное кровообращение,
бляшки являются одной из причин ее «уязвимости», повышаю- – послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конеч-
щей риск развития атеротромботических осложнений. ностей (при необходимости АСК назначается в комбинации с
Внутрисосудистый тромбоз – пусковой механизм острых гепарином).
осложнений ИБС. Некоторые компоненты процесса тромбообра- – мерцательная аритмия,
зования (тромбоциты, отдельные факторы свертывания и фиб- – после пересадки искусственных клапанов.
ринолиза) активно участвуют в повреждении сосудистой стен- У перечисленных категорий больных назначение АСК поз-
ки, формировании и развитии атеросклеротических бляшек. воляет снизить частоту инфарктов миокарда и инсультов (пер-
Поэтому назначение средств, влияющих на процессы гемоста- вичных и повторных), риск тромбоэмболических осложнений и
за, является важным компонентом вторичной профилактики ИБС смертность от сердечно–сосудистых причин.
[3]. К абсолютным противопоказаниям к приему АСК относятся:
Одним из механизмов противовоспалительного действия острая, подострая язвенная болезнь желудка и двенадцати-
АСК является ингибирование синтеза простагландинов. АСК перстной кишки; геморрагический диатез; гиперчувствитель-
вызывает также образование липоксинов – эндогенных медиа- ность к салицилатам, беременность сроком более 36 недель.
торов, обладающих противовоспалительной активностью. Кроме К относительным противопоказаниям относятся: хрониче-
того, АСК может оказывать защитное действие на эндотелий ская и рецидивирующая язвенная болезнь желудка и/или
сосудов. 12–перстной кишки; бронхиальная астма; гиперчувствитель-
В соответствии с международными рекомендациями и реко- ность к противовоспалительным препаратам, поражение почек
мендациями Всероссийского научного общества кардиологов в анамнезе, ранние сроки беременности (1–2 триместры), пе-
[4] назначение АСК при отсутствии противопоказаний целесо- риод грудного вскармливания; дефицит глюкозо–6–фосфатде-
образно всем больным с высоким риском сердечно–сосудистых гидрогеназы, почечная и печеночная недостаточность.
осложнений (т.е. с риском ? 3% в год). К категории высоко- При абсолютных противопоказаниях к назначению АСК ис-
го риска относят больных с острыми коронарными синдромами, пользуют препарат клопидогрел, относящийся к группе тиено-
стабильной стенокардией, ишемическим инсультом, атероскле- пиридинов, механизм действия которого связан с селективной
ротическим поражением артерий нижних конечностей. Лечение блокадой АДФ–вызванной агрегации тромбоцитов. Клопидогрел
АСК приносит очевидную пользу больным с инфарктом миокар- является приемлемой альтернативой АСК у больных атероскле-
да или инсультом в анамнезе, или любыми другими определен- розом коронарных, церебральных и периферических артерий, у
ными признаками стенозирующего атеросклероза. которых имеются противопоказания к назначению низких доз


1053
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 15, 2005
aA eNaeaeEau
АСК. Данные 25 рандомизированных исследований, включающие
Основными преимущества АСК перед другими дезагреганта- более 6 тысяч больных, показали также снижение риска серь-
ми являются: доказанная эффективность, многолетний опыт езных сердечно–сосудистых осложнений при применении АСК на
применения, высокая безопасность и низкая стоимость [6]. В 4% [9].
отличие от непрямых антикоагулянтов, терапия которыми тре- У больных, ожидающих аорто–коронарное шунтирование,
бует регулярного контроля протромбина с расчетом Междуна- другой антиагрегант – клопидогрел необходимо отменять за
родного нормализованного отношения (МНО) и тиклопидина, 5–7 дней до операции.
при лечении АСК не требуется строгий лабораторный контроль. АСК продолжает играть важную роль в снижении ишемиче-
Клиническая эффективность ацетилсалициловой кислоты ских осложнений, связанных с проведением ТБКА. АСК в этих
как дезагреганта доказана в многочисленных контролируемых случаях подавляет активацию тромбоцитов, связанную с по-
исследованиях. В настоящее время считается, что большинст- вреждением эндотелия после интракоронарных вмешательств, и
ву больных ИБС АСК следует принимать в течение всей жизни. таким образом препятствует развитию раннего стенозирования
По данным мета–анализа более 50 исследований у 100000 стента или рестенозирования коронарных артерий. У пациен-
больных применение АСК с целью вторичной профилактики при- тов, не принимавших постоянно АСК до ТБКА, рекомендуется
вело к снижению сердечно–сосудистой смертности примерно на за 2–3 часа до вмешательства прием 500 мг АСК либо введе-
15% и частоты несмертельных сосудистых осложнений на 30% ние АСК внутривенно в дозе 300 мг, по крайней мере, непо-
[7]. средственно перед процедурой.
В плацебо–контролируемом исследовании SAPAT у 1035 В контролируемом исследовании М–HEART II [11] примене-
больных стабильной стенокардией терапия АСК в дозе 75 мг в ние АСК показало выраженное улучшение клинического прогно-
сутки в течение 15 месяцев привела к снижению риска инфарк- за и снижение частоты рестеноза по сравнению с приемом пла-
та миокарда или внезапной смерти на 34% и других сердеч- цебо (30 против 41%). Частота инфаркта миокарда составля-
но–сосудистых осложнений на 22–32% [8]. ла 5,7% на плацебо и снизилась до 1,2% при приеме АСК.
Длительный прием АСК (75–325 мг в сутки) снижает сум- При выполнении ТБКА применение АСК в сочетании с кло-
марную частоту инфаркта миокарда, инсульта и сердечно–со- пидогрелом является современным стандартом лечения, усили-
судистой смерти в среднем на 23%. Кроме того, доказана не- вающим антитромботический эффект [12]. При этом клопидог-
обходимость терапии АСК у больных с периферическим сосуди- рел сначала назначают в нагрузочной дозе 300 мг (по край-
стым поражением, церебральным атеросклерозом и сахарным ней мере, за 15 часов до планируемого вмешательства), в
диабетом [9]. дальнейшем суточная доза клопидогрела составляет 75 мг
АСК широко применяется при вмешательствах на коронар- [13].
ных артериях. В сочетании с клопидогрелом АСК следует принимать в до-
При стабильном состоянии больного применение АСК сле- зах не выше 75–100 мг в день, поскольку большие дозы уве-
дует прекратить за 7–10 дней до операции аорто–коронарно- личивают риск геморрагических осложнений. При хорошей пе-
го шунтирования (АКШ). В то же время показана целесообраз- реносимости комбинации двух дезагрегантов и отсутствии ри-
ность раннего (в первые 24–48 часов после АКШ) возобновле- ска кровотечений подобную терапию проводят в течение 12 ме-
ния приема АСК в дозах 100–325 мг в день. АСК при назна- сяцев, т.к. в этих случаях отмечается снижение риска ос-
чении в раннем периоде после операции коронарного шунтиро- новных сердечно–сосудистых осложнений после интракоронар-
вания снижает частоту тромбоза шунтов в среднем на 50%. ных вмешательств.
K. Okrainec и соавт. [10] провели обзор данных рандо- АСК выпускается в различных формах: обычный Аспирин 500
мизированных контролируемых исследований по медикаментоз- мг; Ацетилсалициловая кислота 75–150 мг/сут., Аспирин Кар-
ной терапии у больных ИБС после АКШ. В каждое исследование дио, Тромбо АСС 75–150 мг/сут., Кардиомагнил (низкодозовая
(анализировалась база данных MEDLINE с 1966 по 2004 гг.) комбинация АСК и гидрооксида магния) 75–150 мг /сут.
было включено более 100 больных, и длительность медикамен- Терапия АСК в основном лимитируется желудочно–кишечны-
тозного лечения превышала 12 месяцев. Авторами было найде- ми осложнениями – эрозиями слизистой оболочки, болями в
но 8 рандомизированных исследований, проведенных у более эпигастральной области, изжогой, кровотечениями и другими
2500 больных, в которых после АКШ применялся АСК в дозах диспептическими симптомами [14,15].
от 325 до 1200 мг в сутки. В некоторых из этих работ АСК Мета–анализ сравнительной эффективности и безопасности
назначался в комбинации с варфарином или дипиридамолом. Бы- назначения различных доз АСК с целью вторичной профилакти-
ло показано, что назначение АСК (с 1 дня после АКШ) и по- ки сердечно–сосудистых осложнений представлен в таблице 1.
стоянный его прием в дальнейшем в течение 12 месяцев сни- Для вторичной профилактики сердечно–сосудистых ослож-
жает частоту окклюзий коронарных шунтов. нений АСК следует назначать в малых дозах (75–150 мг/сут.).


Oaaeeoa 1. Iaoa–aiaeec aioeo?iiaioeoa?iie yooaeoeaiinoe ?acee?iuo aic ANE [9]
Снижение
Частота Частота
Количество относительного риска
Доза АСК (мг/сут.) сердечно–сосудистых сердечно–сосудистых
исследований сердечно–сосудистых
осложнений в группах АСК в группах плацебо
осложнений
500–1500 34 14,5% 17,2% –19%
160–325 19 11,5% 14,8% –26%
75–150 12 10,9% 15,2% –32%
< 75 3 17,3% 19,4% –13%
Ia noaiaa?oeciaaia 65 12,9% 16,0% –23%


1054 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 15, 2005
Убедительным подтверждением эффективности малых доз АСК являются результаты клинических исследований [15]. Напри-
мер, по данным мета–анализа исследований по вторичной профилактике, применение АСК в дозах 75 мг или 160–325 мг/сут.
давало даже больший эффект в снижении риска осложнений, чем его использование в дозах 500–1500 мг/сут. (табл. 1).
При сопутствующих заболеваниях с высоким риском тромбозов и тромбоэмболий (мерцательная аритмия, тяжелая сердечная
недостаточность, онкологические и некоторые гематологические заболевания) ежедневную дозу АСК можно увеличить до 325
мг/сут.
При острых сосудистых осложнениях (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) и инвазивных вмешательствах на ко-
ронарных артериях (ТБКА, коронарное шунтирование, атерэктомия), когда требуется быстрый антиагрегантный эффект – целе-
сообразно применять более высокие дозы АСК с последующим их снижением для уменьшения риска геморрагических осложнений
[1,3].
По данным исследования CURE [16], частота желудочно–кишечных кровотечений напрямую зависит от дозы АСК: при дозе
менее 100 мг/сут. жизненно опасные кровотечения наблюдались у 1,2% больных; при дозе от 100 до 161 мг/сут. – у 1,7%; и
при дозе АСК более 200 мг/сут. – у 2,5% больных. Т.е. частота геморрагий была выше у больных, получавших АСК в дозах,
превышающих 100 мг/сут.
Таким образом, АСК 1 раз в сутки следует назначать во всех клинических ситуациях, когда польза антитромбоцитарной
профилактики перевешивает возможный риск. Учитывая дозозависимое действие препаратов на желудочно–кишечный тракт, вра-
чи должны использовать АСК в минимальной дозе, эффективность которой доказана в определенной ситуации [17]. В низких
дозах АСК не влияет на функцию почек и контроль АД. Длительный прием АСК может сопровождаться увеличением времени кро-
вотечения, что осложняет проведение многих хирургических вмешательств. Другим возможным нежелательным последствием дли-
тельного приема АСК является появление гематом после травм, рецидивирующие носовые кровотечения. Однако при адекватном
назначении АСК польза от предотвращения сосудистого тромбоза при консервативном лечении, а также в послеоперационном
периоде после интракоронарных вмешательств больше, чем незначительное повышение риска кровотечений [3].
Для профилактики желудочно–кишечных осложнений используют АСК с кислотоустойчивой оболочкой, которая обладает мень-
шим спектром противопоказаний по сравнению с обычными таблетками АСК, позволяет уменьшить раздражающее действие препа-
рата на слизистую оболочку желудка и улучшить его переносимость. Однако использование кишечнорастворимых форм АСК до
конца не решает этой проблемы, т.к. у пациентов с АСК–индуцированными язвами лечение антисекреторным препаратом циме-
тидином (антагонист Н2–рецепторов к гистамину) и антацидами не приводило к увеличению показателей рубцевания язв по дан-
ным эндоскопии [18]. Ошибочно также считать, что применение АСК в малых дозах позволяет полностью избежать серьезных
осложнений (однако оно все же позволяет снизить риск желудочно–кишечных кровотечений).
Не прекращаются поиск и попытки создания лекарственных форм, которые могли бы улучшить переносимость АСК. Особый
интерес в этой связи представляет препарат Кардиомагнил (фармацевтическая компания «Nycomed»), представляющий соедине-
ние АСК в дозе 75 и 150 мг с невсасывающимся антацидом – гидроокисью магния (100 мг). Гидроокись магния адсорбирует
(связывает) соляную кислоту в желудке, снижает протеолитическую активность желудочного секрета (адсорбирует пепсин, сни-
жает его активность через повышение рН среды), повышает выработку простагландинов в стенке желудка, обладает обволаки-
вающим свойством, связывает лизолецитин и желчные кислоты, оказывающие неблагоприятное воздействие на слизистую желу-
дочно–кишечного тракта [5,18]. Гидроокись магния в составе Кардиомагнила не влияет на скорость всасывания АСК.
В проведенных работах было показано, что Кардиомагнил значительно реже, чем другие формы АСК, вызывает нежелатель-
ные явления со стороны желудочно–кишечного тракта. Кроме того, отсутствие кишечно–растворимой оболочки повышает эффек-
тивность АСК. Так, при сравнении различных форм АСК было показано, что обычная АСК и Кардиомагнил оказывали более зна-
чимое ингибирующее действие на спонтанную и индуцированную агрегацию тромбоцитов, чем применение других препаратов АСК
[2].
Таким образом, комбинация антиагреганта (АСК) и антацидного компонента (гидроокиси магния) в значительной степени
устраняет ульцерогенное и диспептическое действие АСК, не снижая ее антитромбоцитарной активности, что позволяет реко-
мендовать Кардиомагнил в широкую практику лечения с целью вторичной профилактики сердечно–сосудистых осложнений.
Для профилактики желудочно–кишечных кровотечений у больных, принимающих АСК, могут быть использованы блокаторы же-
лудочной секреции (ранитидин, фамотидин и др.). Хотя такой подход, по–видимому, неприемлем при длительной терапии АСК.
Кроме того, широкое применение ингибиторов протонной помпы (омепразол, эзомепрозол и др.) или цитопротективных средств
(висмута цитрат, мизопростол) у больных, принимающих АСК в дозах 75–100 мг/сут., не рекомендуется, так как польза по-
добного подхода в рандомизированных исследованиях не доказана [17].
Существует различная индивидуальная чувствительность к АСК, однако клиническая диагностика способа оценки этого па-
раметра полностью не разработана.
Другим фактором, ограничивающим применение АСК, является наличие у части больных резистентности к АСК, характери-
зующейся отсутствием депрессии функции тромбоцитов и снижением антитромботического эффекта [19]. Полагают, что рези-
стентность к АСК может в части случаев определить его неэффективность в профилактике сердечно–сосудистых осложнений.
В ряде исследований было показано, что АСК в суточной дозе 300 мг может ослаблять антигипертензивное действие ин-
гибиторов АПФ, которые в последние годы широко используются не только для лечения гипертонической болезни, но и для
профилактики и лечения застойной сердечной недостаточности и диабетической нефропатии. У больных с дисфункцией левого
желудочка обсуждалась возможность снижения эффективности ингибитора АПФ эналаприла под влиянием АСК. Однако эта гипо-
теза не была подтверждена при мета–анализе результатов рандомизированного исследования у 96000 больных инфарктом мио-
карда [20] и при лечении более чем 20000 больных в другом исследовании, где также не было обнаружено признаков ослаб-
ления благоприятного эффекта ингибиторов АПФ при одновременном применении АСК [21].
aA eNaeaeEau
2002; 11 (3): 7–10.
АСК не решает всех проблем антитромботической терапии. 16. Effect of clopidogrel in addition to aspirin in
Часто возникает необходимость усиления терапии АСК у боль- patients with acute coronary syndromes without ST eleva-
tion. The CURE trial investigators. N Engl J Med 2001; 345:
ных с различными проявлениями атеротромбоза [22]. С этой
494– 502.
целью используют комбинированную терапию (АСК + клопидог-
17. Применение антитромбоцитарных препаратов. По материа-
рел), ингибиторы IIb–IIIa рецепторов тромбоцитов для вну-
лам рекомендаций Рабочей группы по применению антитромбо-
тривенного применения (абсиксимаб и др.), непрямые антико- цитарных препаратов у больных атеросклерозом Европейского
агулянты (варфарин) и новые препараты, ингибирующие каскад общества кардиологов (2004 г.). Клиническая фармакология и
терапия. 2004, 13 (3): 1–8.
коагуляции на разных этапах (ксимелагатран и др.) [23].
18. Шилов А.М., Мельник М.В., Сиротина И.Л. Профилактика
тромбозов и тромбоэмболий при терапевтических и хирургиче-
Литература
ских заболеваниях. Русский медицинский журнал 2004; том 12,
1. Комаров А.Л., Панченко Е.П. Значение антитромботической
№ 9: 519–522.
терапии для профилактики атеросклероза. Русский медицин-
19. Sanderson S., Emery J., Baglin T., Kinmonth A.L.
ский журнал 2003, том 11, № 19: 1102–1106.
Narrative review: aspirin resistance and its clinical
2. Баркаган З.С., Котовщикова Е.Ф. Сравнительный анализ ос-
implications. Ann Intern Med 2005; 142: 370–380.
новных и побочных эффектов различных форм ацетилсалицило-
20. Latini R., Tognoni G., Maggioni F. et al. Clinical
вой кислоты. Клиническая фармакология и терапия 2004, том
effects of early ACE inhibitor treatment for acute myocar-
13, № 3: 1– 4.
dial infarction are similar in the presence and absence of
3. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Стабильная ишемическая болезнь
aspirin: meta–analysis of individual data from nearly 96,
сердца. Стратегия и тактика лечения. Реафарм. Москва, 2003,
000 randomized patients. J Am Coll Cardiol 2000; 35:
– 256 с.
1801–1807.
4. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Россий-
21. Brent R.L., Beckman D.A. Angiotensin–converting enzyme
ские рекомендации. Разработаны Комитетом экспертов Всерос-
inhibitors, an embryopathic class of drugs with unique
сийского научного общества кардиологов (председатель– ака-
properties: information for clinic teratology counselors.
демик РАН Чазов Е.И), М., 2004, – 28 с.
Teratology 1991; 43: 543–546.
5. Остроумова О.Д. Ацетилсалициловая кислота – препарат но-
22. Аронов Д.М., Лупанов В.Р. Вторичная профилактика ише-
мер один для лечения сердечно–сосудистых заболеваний: ос-
мической болезни сердца. Лечащий врач 2004; № 7: 66–70.
новные показания к применению, клинические преимущества,
23. Панченко Е.П. Концепция атеротромбоза – основа патоге-
эффективные дозы и пути повышения переносимости. Русский
неза сердечно–сосудистых заболеваний. Основные направления
медицинский журнал 2003; том. 11, № 5: 275–281.
антитромботической терапии. Русский медицинский журнал
6. Роль аспирина в сердечно–сосудистой профилактике (ис-
2005; том 13, № 7: 433–439.
следования 2004 г.). Клиническая фармакология и терапия
2005, том 14 , № 3: 1–4.
7. Harrington R. E. еt al. Antithrombotic therapy for coro-
nary artery disease: the Seventh ACCP Conference on
Antithrombotic and Thrombotic Therapy. Chest 2004: 126 (3
Suppl.): 513S– 548S.
8. Juul–Moller S., Edvardsson N., Jahnmatz B. et . al.
Double–blind trial of aspirin in primary prevention of
myocardial infarction in patients with stable chronic angi-
na pectoris. The Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial
(SAPAT) Group. Lancet 1992; 340: 1421– 1425.

Полный список литературы Вы можете найти на сайте
http://www.rmj.ru

стр. 1
(из 2 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>