стр. 1
(из 2 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

ucNeaeaceaeEau

eOI? UA?‡OA‚UE?AOIO„O O·U?AIE?
‚ OOUEIEA‡?EE ‚A‰AIE? O‡?EAIUO‚
O UAIO‚?IE O·?‡AO‚‡IE?IE
?EUO‚E‰IOE EAIAA?
i.a. iO???OA‚‡, O?OUAOOO? a.A. AIAIO‡I?I,
e.i. AA??‡IO‚‡, O?OUAOOO? A.a. C??UIEI
aEaei EI. c.A. eAI‡?IO, EaA ‹ 50, EaA ‹ 81, aOOI‚‡


У зловой зоб (УЗ) занимает существенное место в структу- дефицит, его распространенность, клинические проявления и
ре эндокринной патологии. Только по данным пальпатор- профилактика. Затем преподаватель тирошколы рассказывает
ного обследования УЗ встречается у 4–7% взрослого населе- об анатомическом расположении, строении, регуляции и функ-
ния [4,9,10], а при ультразвуковой визуализации щитовидной ции ЩЖ в организме.
железы (ЩЖ) выявляемость очаговых изменений в ней значи- На втором занятии рассматриваются методы диагностики
тельно возрастает – до 50% [3,7,8]. Также по данным Wang.С. УЗ, причины его возникновения (морфологические формы),
(1997), 50% людей, населяющих земной шар, имеют узловые об- клинические проявления и варианты лечения, обсуждаются
разования ЩЖ различных размеров, основная доля которых при- также лекарственные препараты, особенности их приема и
ходится на непальпируемые узловые образования с диаметром принципы амбулаторного наблюдения.
менее 1 см [11]. В ходе обучения используются:
УЗ является клиническим гетерогенным понятием, объеди- 1. Наглядные пособия с изображением разнообразных про-
няющим такие морфологические формы, как узловой коллоидный дуктов питания, содержащих адекватное количество йода.
зоб, фолликулярная аденома, гипертрофическая форма аутоим- 2. Наборы демонстрационных тематических плакатов,
мунного тиреоидита с формированием ложных узловых образо- слайдов, муляжей, которые иллюстрируют расположение, ана-
ваний, солитарная киста и рак ЩЖ [4,5]. Это требует тща- томическое строение, регуляцию и роль ЩЖ в организме.
тельной дифференциальной диагностики [1,2,3]. В то же вре- 3. Наглядные пособия по препаратам, содержащим йод и
мя в большинстве случаев выявления узловых образований ЩЖ гормоны ЩЖ.
не проводятся обязательные диагностические пособия вслед- 4. Электронные образовательные программы «Thyro Ware»
ствие непонимания и страха пациентов перед инвазивными ме- (Gartner, Fischer, Kittel, Центральная городская клиника
тодами исследования, в частности, тонкоигольной аспираци- Университета Людвига Максимилиана, Мюнхен, Германия) и
онной биопсией. Кроме того, существуют сложности и в пла- «Тирошкола» (компания «MediuM», Республика Беларусь), при
не лечения – боязнь лечения «гормонами», оперативного ле- участии фирмы «Merck KgaA».
чения. 5. Видеоматериалы с комментариями ведущих специалистов
Безусловно, требуются меры по совершенствованию орга- ЭНЦ РАМН, МГМСУ.
низации и повышения качества медицинской помощи больным с 6. Краткий справочник заболеваний ЩЖ, предназначенный
узловыми образованиями ЩЖ [6]. Вместе с тем важной, но не- для пациентов [Федак И.Р., Фадеев В.В., Мельниченко Г.А.].
достаточно разработанной в организационном и методологиче- Критериями эффективности обучения являются:
ском аспекте является образовательно–просветительская ра- 1. Выполнение рекомендаций по обследованию и лечению.
бота с пациентами с узловыми образованиями ЩЖ. 2. Оптимизация ведения пациентов с УЗ (отсутствие ре-
В связи с этим целью исследования явилась разработка и цидива УЗ и необоснованного оперативного лечения).
внедрение терапевтического обучения больных с узловыми об- 3. Уровень информированности пациентов о йоддефиците.
разованиями ЩЖ – тирошколы.
Для реализации цели исследования была разработана Материал и методы исследования
структурированная программа терапевтического обучения па-
циентов с узловыми образованиями ЩЖ. При создании програм- В исследование было включено 136 больных с узловыми об-
мы был использован методологический подход, разработанный разованиями без нарушения функции ЩЖ. Среди них 129 (94,9%)
ЭНЦ РАМН в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Программа женщин и 7 (5,1%) мужчин в возрасте от 27 до 68 лет (Me;
обучения, рассчитанная на 2 занятия, содержит определенный 25–75%–53,2; 48,5–62). У 30 (22%) пациентов была сопутст-
набор педагогических приемов, направленных на усвоение, вующая патология, в том числе артериальная гипертония – у
повторение и закрепление знаний и навыков с использовани- 27 (19,8%), ИБС – у 8 (5,9%), ХОБЛ – у 7 (5,1%), ЖКБ – у
ем наглядного материала. Занятия в форме беседы с исполь- 12 (8,8%). У 14 (10,3%) пациентов заболевание протекало на
зованием визуальных средств обучения ведет врач–эндокрино- фоне ожирения, у 15 (11%) – сахарного диабета 2 типа. Всем
лог с группой пациентов по 8–12 человек. Продолжительность пациентам с узловыми образованиями ЩЖ было предложено обу-
каждого занятия составляет 1,5–2 часа. чение в тирошколе. Однако обучение прошел всего 71 паци-
Наиболее частой морфологической формой УЗ является уз- ент. Они составили I группу (основная группа). По различ-
ловой коллоидный зоб, патогенетически связанный с дефици- ным причинам 65 пациентов не прошли обучение, они и соста-
том йода. В связи с этим на первом занятии обсуждается йод- вили II группу (контрольная группа).


1064 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 15, 2005
ucNeaeaceaeEau
У 57 (41,9%) пациентов узловые образования в ЩЖ были • сканирование ЩЖ на аппарате «Сканер МВ–8200»;
выявлены впервые. О наличии узловых образований в ЩЖ зна- • анкетирование с использованием опросника «Социаль-
ли 79 (58,1%) пациентов, из них не наблюдались и не лечи- но–гигиеническая карта изучения мнения больного» для оцен-
лись 34 (43%). 20 (14,7%) пациентов принимали левотироксин ки исходной информированности о йоддефиците и изменения
в качестве супрессивной терапии. У 19 (14%) пациентов в уровня знаний после обучения, составленного на основе оп-
анамнезе была струмэктомия по поводу узлового коллоидного росника, разработанного Герасимовым Г.А., Фадеевым В.В. и
зоба, после чего только 9 из них был назначен левотирок- др. (2002 г.);
син, однако 4 – самостоятельно уменьшили назначенные дозы. • телефонный опрос пациентов, в случае если пациент не
До обращения в тирошколу динамическое наблюдение (без хи- явился на повторный визит.
рургического и консервативного лечения) осуществлялось за Статистическая обработка данных проводилась с помощью
6 (4,4%) пациентами. Характеристика больных по группам пакета STATISTICA 6.0. (Start–Soft, 2001). Значимыми раз-
представлена в таблице 1. личия считались при p<0,05.
Статистической значимости различий в I и II группах по Длительность наблюдения составила 1 год.
возрасту, полу, тяжести заболевания и сопутствующей пато-
логии выявлено не было (р >0,05). Полученные результаты
В тирошколе всем пациентам исходно и по показаниям при и их обсуждение
повторном визите проводились:
• клинический осмотр больного; 111 (81,6%) больных при первичном обращении жалоб не
• определение уровня тиреотропного гормона гипофиза и предъявляли. 25 (18,3%) пациентов беспокоило чувство кома
свободной фракции тиреоидных гормонов, антител к тиреогло- в горле, 14 (10,3%) – деформация шеи, 5 (3,7%) – одышка и
булину и тиреопироксидазе на аппарате «Narcotest» с исполь- дисфагия. По количеству предъявляемых жалоб пациенты обе-
зованием тест–систем «Immunotech». Границы нормы для ба- их групп были сопоставимы (p>0,05).
зального уровня ТТГ – 0,17–4,05 мЕд/л, св. Т4 – 11,5–23,0 При объективном обследовании у всех пациентов состоя-
пмоль/л, св. Т3 – 2,5–5,8 пмоль/л., АТ к ТГ – 0–100 МЕ и ние было расценено как удовлетворительное. У 14 больных ви-
АТ к ТПО – 0–100 МЕ; зуально наблюдалась деформация области шеи (6 и 8 пациен-
• ультразвуковое исследование ЩЖ с использованием тов соответственно по группам), у 5 – набухание вен шеи (2
ультразвукового сканера Esaote Biomedika AU 4; и 3 пациентов соответственно). По данным пальпаторного об-
• тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) под конт- следования отмечалось увеличение ЩЖ I степени по классифи-
ролем УЗИ; кации ВОЗ у 5 пациентов и II степени у 15 пациентов (11 и
9 соответственно). У 80 пациентов пальпировались узловые
образования от 1 до 3 см в диаметре (41 и 39 пациентов со-
a ii?ia
ответственно). При пальпации регионарные лимфатические уз-
Объем ЩЖ
лы были увеличены у 2 пациентов основной группы.
oaaee?ai
По результатам гормонального исследования уровень ТТГ
(2,7±1,3 мЕ/л) и св. Т4 (14,2±3,2 пмоль/л) у всех пациен-
тов был в норме. У 17 пациентов было повышение уровня АТ к
1–2
Количество узловых ТПО от 123 до 1000 МЕ (Me; 25–75%–450; 265–562), у 30 –
образований ЩЖ ?3 повышение уровня АТ к ТГ от 245 до 576 МЕ (Me; 25–75%–359;
290–450).
По результатам УЗИ объем ЩЖ был в норме у 111 (81,6%)
?1 ni пациентов (Vщж 13,9±6,9 см3), увеличение объема ЩЖ отмеча-
лось у 25 (18,4%) пациентов (Vщж 25,5±8,9 см3). У 90
Диаметр узловых 1–3 ni
образований ЩЖ (66,2%) пациентов было выявлено 1–2 узловых образования, у
? 3 ni 46 (33,8%) – 3 и более. У 52 (38,2%) пациентов диаметр уз-
ловых образований составил менее 1 см, у 70 (51,5%) – 1–3
?en.1. ?acoeuoaou OCE i?e ia?ae?iii iniio?a (n=136).
см, у 14 (10,3%) – превышал 3 см. Достоверной разницы по

Oaaeeoa 1. Iauay oa?aeoa?enoeea aieuiuo
n oceiauie ia?aciaaieyie U?
Всего I группа II группа
(n=136) (n=71) (n=65)
?aiueiu 129 (94,9%) 69 (97,2%) 60 (92,3%)
Io??eiu 7 (5,1%) 2 (2,8%) 5 (7,7%)
Aic?ano, eao 21–68 21–68 29–67
(Min–Max, Ma; 25–5%) 53,2; 48,5–62 54,1; 50–62 52,2; 46–61
Niioonoao?uay iaoieiaey: 30 (22%) 16 (22,5%) 14 (21,5%)
Aia?aua auyaeaiiua oceiaua ia?aciaaiey 57 (42%) 27 (38%) 30 (46,1%)
ai 1 aiaa 27 (19,8%) 16 (22,5%) 11 (16,9%)
Aeeoaeuiinou
ai 3 eao 20 (14,7%) 12 (16,9%) 8 (12,3%)
caaieaaaiey
aieaa 3 eao 32 (23,5%) 16 (22,5%) 16 (24,6%)
No?oiyeoiiey 19 (14) 11(15,5%) 8 (12,3%)


1065
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 15, 2005
ucNeaeaceaeEau
данным УЗИ у больных в группах получено не было (р>0,05) гии, после исключения функциональной автономии узловых об-
(рис. 1). разований. Оперативное лечение было рекомендовано пациен-
84 больным с диаметром узловых образований 1 см и бо- там с узловым коллоидным зобом больше 3 см в диаметре, па-
лее для верификации диагноза было рекомендовано проведение циентам с фолликулярной опухолью и раком ЩЖ по данным ТАБ.
тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). Однако исследо- Под динамическим наблюдением были оставлены 84 (61,8%)
вание выполнили 59 (70,2%) пациентов, из них из I группы – больных с узловым коллоидным зобом до 3 см в диаметре. Сре-
41 (93,2% от числа больных в группе с узловыми образовани- ди них 38 (45,2%) пациентов с впервые выявленным узловым
ями более 1 см в диаметре) пациент, а из II – всего 18 (45% зобом, 39 (46,4%) – с узловым зобом в анамнезе без прогрес-
соответственно). В 25 (29,8%) случаях – был немотивирован- сирования заболевания по данным УЗИ (15 из них ранее при-
ный отказ от ТАБ, причем из них только 3 (6,8%) больных, нимали левотироксин в малой дозе более 3 лет), а также 7
прошедших обучение (I группа), и 22 (55,0%) – из II груп- (8,3%) пациентов со струмэктомией в анамнезе.
пы (табл. 2). На контрольное обследование через 6 месяцев пришли 46
По результатам цитологического исследования были выяв- больных (54,8% от числа больных, находящихся под динамиче-
лены: узловой коллоидный зоб – у 36 (61%) пациентов (28 – ским наблюдением), причем – 34 (87,2%#) из I группы и 12
из I группы и 8 – из II группы), фолликулярная опухоль – (26,7%#) – из II группы. При объективном обследовании у
у 17 (28,8%) пациентов (10 и 7 соответственно), рак – у 6 всех пациентов состояние удовлетворительное, жалоб нет.
(10,2%) пациентов (3 и 3 соответственно). По данным пальпаторного обследования прогрессирующего
12 (8,8%) пациентам было выполнено сканирование ЩЖ, из увеличения объема ЩЖ или роста узловых образований не бы-
них 5 пациентам для исключения функциональной автономии уз- ло отмечено ни у одного пациента. По результатам гормональ-
лов и 7 пациентам с рецидивом узлового коллоидного зоба. У ного исследования уровень ТТГ (2,5±1,1 мЕ/л) и св. Т4
3 пациентов были обнаружены узлы различной функциональной (15,2±4,5 пмоль/л) у всех пациентов был в норме. По резуль-
активности, у 9 – нефункционирующие узлы. татам УЗИ объем ЩЖ был в норме у всех пациентов (Vщж
С учетом результатов обследования была определена та- 12,4±4,7 см3). У 38 пациентов, не пришедших на повторное
ктика ведения пациентов с узловыми образованиями ЩЖ: дина- обследование, был проведен телефонный опрос, который выяс-
мическое наблюдение, консервативная терапия или хирургиче- нил, что у эндокринолога по месту жительства наблюдались
ское лечение (табл. 3). всего 6 пациентов (по 3 – из каждой группы).
Динамическое наблюдение было рекомендовано пациентам с Таким образом, среди пациентов I группы за этот срок
узловым коллоидным зобом до 3 см в диаметре без общего уве- наблюдались у эндокринолога 37 (94,9%#) человек, тогда как
личения объема ЩЖ. Консервативная терапия рекомендована из II группы – всего 15 (33,3%#).
пациентам со струмэктомией в анамнезе для профилактики по- На контрольное обследование через 12 месяцев пришли 45
вторного узлообразования, а также пациентам с впервые вы- (53,6% от числа больных, находящихся под динамическим на-
явленными солитарными образованиями на фоне общего увели- блюдением) человек, из них – 35 (89,7%#) из I группы и 10
чения объема ЩЖ по данным УЗИ, без сопутствующей патоло- (22,2%#) – из II группы. При объективном обследовании у
всех пациентов было отмечено удовлетворительное состояние,
отсутствие специфических жалоб и прогрессирующего роста
2 (5%)
3 (8%)
39 37
37 узловых образований ЩЖ. По данным уровня тиреоидных гормо-
34 (87%) 35 (90%) нов и ТТГ нарушения функции ЩЖ не было выявлено – ТТГ
I группа
(2,3±1,4 мЕ/л) и св. Т4 (14,6 ± 3,7 пмоль/л). Однако по дан-
ным УЗИ щитовидной железы у 1 пациента I группы отмечался
6 ianyoaa 12 ianyoaa
?aeiiaiaiaaii
рост узлового образования и после ТАБ ему было рекомендо-
Auiieieee ?aeiiaiaaoee
вано хирургическое лечение. У остальных пациентов прогрес-
45 * Статистическая значимость
сирования заболевания не наблюдалось (Vщж 13,7±3,9 см3).
различий, p < 0,01
Было также выяснено, что 2 пациента I группы и 3 пациента
II группы продолжили динамическое наблюдение у эндокрино-
лога по месту жительства, 5 пациентов II группы были про-
15* 13*
II группа
3 (7%) оперированны без предварительного проведения ТАБ в неспе-
3 (7%)
12 (27%)* 10 (22%)*
циализированных хирургических отделениях. При этом профи-
6 ianyoaa 12 ianyoaa
?aeiiaiaiaaii
лактическая терапия была назначена только 2 пациентам.
Auiieieee ?aeiiaiaaoee
Таким образом, наблюдались за этот период у эндокрино-
Наблюдались у эндокринолога по месту жительства
лога 37 (94,9%#) пациентов I группы и 13 (28,8%#) – II
Наблюдались в тирошколе
группы (рис. 2).
?en. 2. Auiieiaiea ?aeiiaiaaoee ii ianeaaiaaie? Консервативная терапия проводилась у 15 пациентов. Из
iaoeaioaie, iaoiayueieny iia aeiaie?aneei iaae?aaieai них 10 пациентам со струмэктомией (8 – из I группы и 2 –
из II) для профилактики повторного узлообразования и 5 па-
Oaaeeoa 2. Auiieiaiea ?aeiiaiaaoee циентам I группы с впервые выявленными солитарными образо-
ii ianeaaiaaie? (OAA) ваниями и общим увеличением объема ЩЖ по данным УЗИ, без
Всего I группа II группа сопутствующей патологии, после исключения функциональной
Назначено
(n=84) (n = 44) (n = 40) автономии узловых образований ЩЖ.
Auiieiaii OAA 59 (70,2%) 41 (93,2%) 18 (45,0%)* Среди пациентов со струмэктомией в анамнезе 5 пациен-
Ioeac io OAA 25 (29,8%) 3 (6,8%) 22 (55,0%)* #
% io ?enea aieuiuo a a?oiia, iaoiayueony iia aeiaie?aneei
* Noaoenoe?anee cia?eiue o?iaaiu ?acee?ee (?<0,01)
iaae?aaieai

1066 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 15, 2005
ucNeaeaceaeEau
там – левотироксин был назначен впервые, 2 – было рекомен- мостоятельно прекратили прием назначенной терапии. Из них
довано продолжить назначенную ранее терапию, у 3 – была у 1 пациента по данным УЗИ выявлен рецидив узлового зоба.
проведена коррекция назначенной ранее терапии. 5 пациентов I группы продолжили прием препаратов лево-
На контрольное обследование через 6 месяцев пришли 13 тироксина и наблюдение у эндокринолога по месту жительст-
больных, причем – 11 из I группы и 2 – из II. При обсле- ва (рис. 3).
довании пациентов на фоне назначенной профилактической те- Таким образом, практически все пациенты, получающие
рапии жалоб и побочных действий левотироксина не было вы- консервативную терапию в течение года, выполнили рекомен-
явлено. По данным уровня тиреоидных гормонов и УЗИ прогрес- дации по обследованию, тогда как рекомендации по лечению
сирования заболевания не наблюдалось (ТТГ 2,4±1,3 мЕ/л, выполнили только пациенты, прошедшие обучение. У них соот-
св. Т4 15,2±2,9 пмоль/л, Vщж 12,9±3,7 см3). При обследова- ветственно на фоне терапии не отмечалось дальнейшего рос-
нии пациентов на фоне назначенной супрессивной терапии 2 та или рецидива узловых образований ЩЖ, а среди пациентов
пациентов отмечали исчезновение чувства «кома в горле». II группы у каждого второго пациента отмечался рецидив уз-
Уровень гормонов был у всех пациентов в норме (ТТГ 2,3±1,5 лового образования ЩЖ.
мЕ/л, св. Т4 16,1±3,0 пмоль/л), а по данным УЗИ в одном слу- Хирургическое лечение было рекомендовано 37 (27,2%)
чае узловое образование ЩЖ уменьшилось с 17 мм до 10 мм, в пациентам. Показания к оперативному лечению представлены в
остальных – размеры узловых образований ЩЖ не изменились. таблице 4.
Объем ЩЖ нормализовался у 4 пациентов (Vщж 12,8±6,7 см3), Все 19 пациентов I группы и 16 из 18 пациентов II груп-
и у них левотироксин был отменен и назначены профилактиче- пы, направленные на оперативное лечение, были проопериро-
ские дозы препаратов йода. 1 пациенту мы рекомендовали про- ваны. 2 пациента II группы с фолликулярной опухолью отка-
должить назначенную ранее терапию левотироксином. зались от операции. 15 пациентам с фолликулярной опухолью
На контрольное обследование через 12 месяцев пришли 10 и 14 пациентам с узловым коллоидным зобом больше 3 см в
человек, из них – 8 пациентов I группы и 2 – II группы. Ни диаметре было проведено экстракапсулярное хирургическое
у одного больного не было отмечено побочного действия ле- вмешательство в объеме гемитиреоидэктомии с резекцией пе-
вотироксина и препаратов йода. При обследовании 8 пациен- решейка. Гистологическое исследование доброкачественных
тов I группы на фоне назначенной профилактической терапии узлов выявило микро–макрофолликурярные аденомы в 17 случа-
по данным уровня тиреоидных гормонов и УЗИ прогрессирова- ях, в 12 – коллоидный зоб разной степени пролиферации. 6
ния заболевания не наблюдалось (ТТГ 2,3±1,2 мЕ/л, св. Т4 пациентам с диагностированным раком ЩЖ была произведена то-
14,9±2,8 пмоль/л, Vщж 14,1±3,1 см3). Пациенты II группы са- тальная тиреоидэктомия. При гистологическом исследовании
удаленных препаратов в 5 случаях из 6 у больных с диагно-
стированным раком имел место фолликулярный рак, в 1 – фол-
Auiieiaiea ликулярно–папиллярный. Операция прошла без осложнений у
?aeiiaiaaoee
ii ianeaaiaaie? всех больных. В 33 (94,3%) случаях цитологический диагноз
совпал с гистологическим. Ранний послеоперационный период
у всех оперированных пациентов протекал благоприятно. В
среднем пациенты находились в стационаре 8,7±0,6 дня.
6 ianyoaa 12 ianyoaa
?aeiiaiaiaaii
Больным с раком ЩЖ после операции была рекомендована
Auiieiaiea Auiieieee ?aeiiaiaaoee
?aeiiaiaaoee консультация онколога для определения дальнейшей тактики
ii ea?aie?
???????
ведения и лечения. Остальным больным была назначена тера-
?? ? 1
?aoeaea OC

стр. 1
(из 2 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>