ОГЛАВЛЕНИЕ

cOCeeaeEau

cAE?OO?OUAIUE‚I‡? UA?‡OE?
‚ ‡I„EOIA‚?OIO„EE
a.A. eE?‡‰O‚1, O?OUAOOO? e.A. eUI?I?A‚‡2
e?OUAOOO?
1
caa IA‚?OIO„EE eAac, aOOI‚‡
2
eEai


С осудистые заболевания мозга являются одной из важней- склеротические стенозирующие и окклюзирующие поражения ма-
ших проблем современной медицины. Ежегодно в мире не гистральных артерий головы; артериальная гипертония; ише-
менее 6 млн. человек переносят острый инсульт, в России их мическая болезнь сердца с явлениями мерцательной аритмии и
число составляет 400–450 тысяч. В Москве количество острых высоким риском микроэмболизации в интрацеребральные сосу-
инсультов доходит до 100–120 в сутки, столь же высокая за- ды; гормональные и эндокринные расстройства, ведущие к из-
болеваемость отмечена и в других крупных городах нашей менениям свертывающей системы крови, а также другие виды
страны, таких как Санкт–Петербург, Новосибирск, Екатерин- нарушений системы гемостаза и гомеостаза. Механизм пораже-
бург. Показатели смертности от цереброваскулярных заболе- ния церебральных структур при сосудистых заболеваниях го-
ваний за последние 15 лет выросли в Российской Федерации ловного мозга, несмотря на многообразие причин, их вызыва-
на 18% и достигли сегодня 280 человек на 100 тыс. населе- ющих, всегда однотипен и заключается в последовательном на-
ния. Они же являются в настоящее время основной причиной растании комплекса патобиохимических расстройств, обуслов-
инвалидизации населения нашей страны. До сих пор менее 20% ленных снижением уровня кислорода в артериальной крови (ги-
выживших после инсульта больных могут вернуться к прежней поксемией), с одной стороны, и токсическим воздействием ин-
работе и «доинсультному» образу жизни. термедиатов недоокисленного кислорода (оксидантным стрес-
Знание основных патогенетических механизмов развития сом), с другой стороны. В результате нарушения регионарной
цереброваскулярных нарушений является необходимым условием церебральной перфузии и системного кровотока, микроцирку-
для правильного подхода к выбору адекватной стратегии и та- ляции, а также снижения уровня кислорода в артериальной
ктики лечения данного контингента больных. Известно, что в крови у пациентов происходит формирование зон ишемии. При
основе патоморфологических нарушений у больных с острой и хронической гипоперфузии вещества головного мозга развива-
хронической ишемией головного мозга лежат многообразные ются также изменения преимущественно белого вещества с фор-
факторы, такие как атеросклероз и обусловленные им атеро- мированием очагов демиелинизации, поражение глиальных кле-
ток, компрессия микрокапилляров за счет разрастания микро-
Oaaeeoa 1. Iai?aaeaiey iaaeeaiaioiciie глии и астроцитов и формирование очагов апоптоза.
oa?aiee eoaiee iicaa Ведущим этиопатогенетическим фактором постгипоксиче-
ской и постишемической энцефалопатии (диффузной или очаго-
Noaaeeecaoey nenoaiiiai e iae?iiaeuiiai iaoaaieecia,
iiaaa??aiea ieneaaiaoee e aaaeaaoiiai o?iaiy вой) всегда является энергетический дисбаланс, обусловлен-
iae?io?ainieooa?ia ный системной, циркуляторной и нейрональной ишемией и ги-
Noaaeeecaoey iee?ioe?eoeyoee поксией. Подобный дисбаланс – результат расстройств циклов
Ei??aeoey ?anno?ienoa aaiinoaca аэробного и анаэробного окисления, утилизации кислорода и
Aeoeaaoey eiioieoaoa, iaoaieciia naiiaaiaca глюкозы. Головной мозг высокочувствителен к содержанию ки-
слорода и глюкозы крови, что определяется высоким уровнем
Oaaeeoa 2. I?aia?aou aey iiaaa??aiey нейронального метаболизма при низком содержании кислорода,
iae?iiaeuiiai aiiainoaca в то время как процессы, лежащие в основе специфической де-
e oa?aa?aeuiie ia?oocee
ятельности ЦНС, такие как функционирование синапсов,
I?yiua Aaia?ei, yiienaia?ei, АТФ–азные реакции нейронального проведения, синтез специ-
aioeeiaaoeyiou iaa?iia?ei, aaeuoaia?ei фических белков для хранения и переработки информации,
Iai?yiua
Aa?oa?ei трансмембранный перенос нейромедиаторов, аксоноток и денд-
aioeeiaaoeyiou
роток, сопряженные с фосфорилированием, чрезвычайно энер-
Y?eo?ioeoa?iua Iaioieneoeeeei, aeiiioaoei,
гоемки и энергозависимы [Глебов Р.Н., 1978; Ашмарин И.П.,
aioeaa?aaaiou eeiieaia?ae, oeeeiieaei
1996]. Снижение энергетического потенциала нервной ткани
O?iiaioeoa?iua Ea?aeiiaaiee, aeie?eaaiie,
при гипоксии является триггерным механизмом активации по-
aioeaa?aaaiou aoaoeenaeeoeeiaay eeneioa
Aaciaeoeaiua вреждающего каскада с выбросом лактата, увеличением объе-
Einoaiii
eiiieaeniua i?aia?aou ма неактивных форм гемоглобина, структурными нарушениями


Oaaeeoa 3. Iniiaiua noano?aou Aeoiaaaeia e iaoaieciu eo naiiaaiaoe?aneiai aeeyiey
Название субстрата Механизм действия Способ воздействия
Aeoeaaoey ieanoe?aneiai e yia?aaoe?aneiai ?aneioac ae?eicu,
Aeaiei, eaeoei
iaiaia ?aaoeyoey iaiaia eaeuoey
Oieei, aeooaiao Aeoeaaoey iaiaia iae?iiaaeaoi?ia Aeoeaaoey iae?io?ainiennee
Aeoeaaoey ieanoe?aneeo naienoa Neioac ioeeaeiiauo eeneio,
Aaaiicei
io?eiiauo e ie?eieaeiiauo iniiaaiee eiaooea naiaiaiuo ?aaeeaeia
Aeiienaioeio?ainoa?aca Aeoeaaoey oa?iaioaoeaiie aeoeaiinoe Oaaee?aiea i?iaoeoee AOO


980 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 15, 2005
митохондрий, дестабилизацией и конформационными изменениями мембран, инициируемыми высокой концентрацией Н+ и высвобо-
ждением Са2+ из мембран с дестабилизацией как самих мембран, так и их ионоселективных каналов со снижением активности
АТФ–аз. В то же время только эффективное функционирование ионоселективных каналов, представленных специфически фикси-
рованными мембранными белками или специфическими комплексами липопротеидов, обеспечивает ионный гомеостаз клеток мозга
и, следовательно, все энергонезависимые и энергозависимые процессы нейронального функционирования. Прекращение или на-
рушение регуляции ионного транспорта ведет к аноксической деполяризации, наступающей при снижении мозгового кровотока
ниже 9–11 мл/100 г/мин, а также к быстрому развитию отека мозга.
Но даже в условиях ишемии и гипоксии церебральные структуры при участии ряда саморегулирующихся систем, поддержи-
вающих баланс энергозатратных и энергопродуцирующих процессов, осуществляют поддержание энергетического гомеостаза. Ре-
ализованный в клетках, в том числе и в нейронах, принцип сопряжения окисления и фосфорилирования, в ходе которого на
мембранах создается электрический потенциал, активно преобразует химическую энергию в электрическую и осмотическую. Од-
нако в полном объеме и с полной энергетической отдачей этот механизм может работать только в условиях адекватного ки-
слородного насыщения организма.
Главной причиной негативных последствий кратковременной ишемии и гипоксии является образование при неполном восста-
новлении кислорода высокореакционных, а потому токсичных свободных радикалов или продуктов, их генерирующих. Жизнеспо-
собность клеток, попавших в зону ишемии, определяется целым рядом факторов, ведущим из которых является степень нару-
шения энергосинтеза и энергопотребления, от чего напрямую зависит функциональная и морфологическая целостность мембран-
ных структур. Современной патофизиологией сформулированы положения о ведущей роли гипоксии, ишемии и вызываемой ими эн-
догенной интоксикации в возникновении любого критического состояния, а также в дезинтеграции регуляторно–трофической
деятельности центральной нервной системы.
Прогрессирующая ишемия у больных с острыми и хроническими формами расстройств мозгового кровотока, особенно при не-
адекватном лечении, приводит и к возникновению церебральных и системных дизрегуляторных синдромов. Дизрегуляторные син-
дромы у больных с ишемией и гипоксией сосудистого генеза приводят к нарушению биомеханики протока крови [Ганнушкина
И.В., 2003]. В норме поток крови в макро– и микроциркуляторном сосудистом русле является относительно ламинарным (на-
правленным вдоль оси сосуда). Влияние дизрегуляторных проагрегантов, на фоне острой и особенно хронической сосуди-
сто–мозговой недостаточности, формирует турбулентный (вихревой) кровоток, усугубляющий ишемию. Необходимо отметить, что
если при остром инсульте синдром трофогенной дизрегуляции, связанный с гипоксией и расстройствами локальной и систем-
ной циркуляции, возникает остро, то у больных с хроническими формами нарушений мозговоого кровообращения этот синдром,
приводящий к мультивисцеральной дисфункции, носит длительный характер и часто является непосредственной причиной смер-
ти и ухудшения состояния пациентов. Практически все больные, перенесшие гипоксию и ишемию, имеют различные формы пора-
жений центральной нервной системы – от функциональных, проявляющихся астено–невротическим синдромом, до глубоких ней-
роморфологических расстройств, ведущих к длительным депрессиям сознания и даже к персистирующему вегетативному состоя-
нию.
Возможности коррекции как диффузных, так и очаговых расстройств при ишемических и гипоксических повреждениях мозга
зависят от двух ведущих составляющих: глубины воздействия патогенетических факторов и от возможности восстановления об-
ратимо поврежденной мозговой ткани за счет активации и поддержания механизмов функционирования церебральных структур.
Все сказанное делает понятным положение о том, что ведущим фактором сохранения нейроглиальных структур в условиях ише-
мии и гипоксии является поддержание стабильного церебрального кровотока, оксигенации и создание условий активации ути-
лизации кислорода и глюкозы с целью обеспечения функционирования цикла Кребса. Однако возможности воздействия различ-
ных фармакологических препаратов при локальной и системной острой и хронической ишемии мозга ограничены.
Проблема эффективной терапии больных с острой и хронической цереброваскулярной патологией представляется весьма
сложной и далекой от разрешения, несмотря на значительный накопленный опыт. Тем не менее в терапии таких больных есть
несколько бесспорных и важных общих положений, применение которых позволяет во многих случаях добиваться успеха. Тера-
певтические стратегии, позволяющие снизить энергозатраты и уменьшить выраженность постгипоксических церебральных функ-
ционально–морфологических расстройств являются в настоящее время одними из наиболее разрабатываемых методов первичной
и вторичной нейропротекции. Эти стратегии опираются прежде всего на активизацию в условиях гипоксии и ишемии механиз-
мов неспецифической резистентности к гипоксии. Существующая в организме система резистентности к гипоксии представляет
собой совокупную иерархию защитных механизмов действующих в самих клетках, тканях, органах и системах, направленных на
сохранение и поддержание в пределах нормы реакций организма, в том числе в условиях гипоксического и ишемического стрес-
са.
Основополагающим принципом лечения больных с острым инсультом и хроническими формами нарушений мозгового кровооб-
ращения является восстановление адекватной перфузии тканей и
Oaaeeoa 4. Iaoaieciu aaenoaey Aeoiaaaeia устранение гипоксемии. Современные концепции терапии острых
ii iiaaa??aie? yia?aaoe?aneiai и хронических сосудистых церебральных расстройств складыва-
aiiainoaca ются из комплексного применения нескольких групп препаратов:
Iaania?aiea o?ainii?oa ae?eicu гипотензивных, позволяющих стабилизировать состояние цереб-
Aeoeaaoey ae?eiiaiaaiaca рального и системного кровотока; реопротекторных, активизи-
Aeoeaaoey nenoaiu aeeeieeca рующих и оптимизирующих механизмы текучести крови; вазоактив-
Ooeeecaoey eaeoaoa e oinoieeiac ных, улучшающих кровоснабжение головного мозга; а также
Nii?y?aiea ieeneaiey e oinoi?eee?iaaiey
средств, позволяющих стабилизировать состояние церебрального
Nio?aiaiea e ?aneioac yia?aee
cOCeeaeEau
метаболизма. статуса клеток при поражениях гиппокампа. Структурный ана-
Алгоритмы терапии постгипоксических и постишемических лиз раствора Актовегина выявил присутствие в нем основных
расстройств включают комплексное воздействие препаратов на микроэлементов (натрия, калия, кальция, фосфора, магния).
поддержание нейронального гомеостаза в условиях сохранения Магний входит в Актовегин на правах компонента нейропеп-
адекватного системного кислородного, электролитного, фер- тидных фрагментов и ферментов, в качестве каталитического
ментативного и белкового гомеостаза на фоне снижения выра- центра. При этом необходимо отметить, что по данным совре-
женности уровня посткритического эндотоксикоза и стабили- менной нейробиохимии именно магний является каталитическим
зации сосудистого тонуса для сохранения церебральной пер- центром всех известных на сегодняшний день нейропептидов
фузии (табл. 1). головного мозга и имеет статус нейроседативного иона.
В отечественной неврологической практике у больных с Актовегин обладает как центральным церебральным, так и
церебральными инсультами и хронической ишемией головного достаточно выраженным действием при периферических артери-
мозга для сохранения нейронального гомеостаза, оптимальной альных нарушениях. Этот механизм обеспечивает стабилизацию
перфузии мозга и, следовательно, адекватного клинического функционального метаболизма тканей в условиях временно ин-
состояния пациента, пережившего или переживающего гипокси- дуцированного стресса и гипоксии при периферических арте-
ческую агрессию, наиболее широко применяются препараты, риальных расстройствах. Речь идет о стимуляции под дейст-
представленные в таблице 2. вием Актовегина периферического кровотока, улучшении пери-
Помимо стабилизации церебральной перфузии, актуальным ферической трофики и профилактики пролежней. Применение
методом нейропротекции является поддержание адекватного Актовегина целесообразно в различных областях медицины для
энергетического баланса организма, осуществляемое с ис- коррекции состояния органов и тканей при патологических со-
пользованием антигипоксантов. Совершенно обособленно в ря- стояниях и в том числе – с особенной эффективностью при
ду антигипоксических препаратов, влияющих на содержание критических состояниях связанных с ишемией и гипоксией. Ос-
циклических нуклеотидов (АТФ) в клетке, т.е. на поддержа- новные механизмы действия Актовегина, как стабилизатора
ние адекватного церебрального метаболизма и интегративной энергетического гомеостаза в условиях критических состоя-
деятельности нервной системы, стоит препарат Актовегин. ний, представлены в таблице 4.
Актовегин – высокоактивный стимулятор синтеза и утилизации Использование Актовегина у больных с любыми острыми и
кислорода и глюкозы в условиях ишемии и гипоксии. Препа- хроническими постгипоксическими поражениями показано при
рат, являющийся гемодиализатом, помимо неорганических депрессии фоновой функциональной активности ЭЭГ, выявлен-
электролитов и других микроэлементов, содержит 30% органи- ной при мониторировании спектра ЭЭГ или при исследовании
ческих веществ, таких как пептиды, аминокислоты, нуклеози- нативной ЭЭГ. Целесообразность такого использования объек-
ды, промежуточные продукты углеводного и животного обмена, тивизирована большим количеством исследований в ведущих
липиды и олигосахариды. Молекулярный вес его органических лечебных учреждениях, где препарат активно и с успехом ис-
соединений составляет менее 5000 дальтон. Клетки различных пользуется уже в течение многих лет, и имеет под собой био-
клеточных и тканевых культур, а также органов людей и жи- химическое обоснование, базирующее на рецепторнотропных и
вотных под воздействием Актовегина увеличивают потребление нейрорегуляторных механизмах действия препарата, представ-
кислорода и глюкозы. Этот эффект, независимый от самого ор- ленных в таблице 5. Проведение терапии Актовегином у боль-
гана, ведет к увеличению энергетического статуса клетки, ных с системным атеросклерозом позволяет одномоментно ста-
что, в свою очередь, оказывает влияние на ее функциональ- билизировать состояние и церебрального, и системного кро-
ный метаболизм. С помощью различных хроматографических ме- вотока, так как препарат обладает комплексным действием на
тодов было доказано, что выделенная из Актовегина активная всю сосудистую систему. У больных с хронической ишемией го-
фракция оказывает инсулиноподобное действие на биосинтез ловного мозга и поражением артерий конечностей после ме-
липидов, который может вырасти в зависимости от дозы в 5 сячного курса лечения Актовегином отмечается улучшение
раз, с торможением внутриклеточного образования цАМФ. При- когнитивных функций за счет стабилизации мозгового крово-
менение активной фракции препарата вызывает зависящую от тока, активации энергетического метаболизма мозга с одно-
концентрации стимуляцию активности пируватдегидрогеназы временным уменьшением выраженности болевого синдрома в ко-
(ПДГ). Актовегин не только улучшает транспорт глюкозы и по- нечностях, нарастанием объема движений, длительности ходь-
глощение кислорода, но и стимулирует их утилизацию, что бы.
улучшает кислородный метаболизм. Этот механизм обеспечива- Дозирование Актовегина у больных с различными формами
ет клиническую эффективность в условиях временно индуциро- постишемических и постгипоксических расстройств представ-
ванного стресса и гипоксии тканей. Влияние препарата на лено в таблице 6. Достаточно давно описан дозозависимый эф-
утилизацию глюкозы особенно велико, так как при артериаль- фект применения Актовегина, что делает необходимым его ис-
ной недостаточности любого генеза глюкоза является единст- пользование в соответствующих объемах. Актовегин, являясь
венным и самым важным субстратом для производства энергии. биологическим субстратом, почти никогда не дает побочных
Более того, последние исследования показали, что у пациен- явлений и осложнений, полностью безопасен и хорошо сочета-
тов с артериальной недостаточностью наблюдается резистент- ется практически с любыми видами сосудистой и метаболиче-
ность к инсулину и карбогидратный метаболизм, что может ской терапии.
быть устранено инсулиноподобным действием Актовегина. Бла- Колоссальные затраты на лечение пациентов с сосудистой
годаря биохимическим методам было установлено, что Актове- патологией мозга могут быть значительно сокращены при це-
гин в виде своих основных субстратов (табл. 3), оказывает ленаправленной профилактике этого тяжелейшего заболевания
положительное действие на нарушенный церебральный метабо- и рациональной, патогенетически аргументированной терапии
лизм при ишемии. Кроме общей церебральной ишемии, гемоди- как самого инсульта, так и хронических форм расстройств це-
ализат с успехом применялся для улучшения энергетического ребрального кровообращения.


982 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 15, 2005
cOCeeaeEau




Oaaeeoa 5. Iaoaieciu eiiieaeniiai aaenoaey Aeoiaaaeia
i?e ninoaenoie iaainoaoi?iinoe e aeiienee
Механизм действия Результат действия
Nio?aiaiea iae?iaoii?aeuiie ?aaoeyoee Nio?aiaiea niioiioaiee aacieiino?eeoee e aaciaeeaoaoee
Iioeiecaoey i?ioannia nie?auaiey e ?aeaenaoee Iioeiecaoey ?a?eia e?iaioiea, ono?aiaiea eoaiee oeaiae
ca n?ao noaaeeecaoee niioiioaiee aeooaiaoa Na++ e aaaiiceia e i?aaiia, iino?aia?ooceiiiuo neia?iiia

Oaaeeoa 6. Aice?iaaiea Aeoiaaaeia i?e ?acee?iuo oi?iao iaoieiaee iicaa
Заболевание Дозировка в сутки Длительность курса Кратность приема в сутки
Iinoaeiiene?aneay yioaoaeiiaoey 800–1000–2000 ia 10–30 aiae 1–2 ?aca
O?iie?aneay eoaiey iicaa 200–400–800 ia 10–20 aiae 1–2 ?aca
Ino?ue einoeuo 800–1000 ia 5–10 aiae 1 ?ac
Iineaanoaey einoeuoa 400–800 ia 5–10 aiae 1–2 ?aca
Oiene?aneay yioaoaeiiaoey 600–800 ia 30–60 aiae 1 ?ac


983
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 15, 2005



ОГЛАВЛЕНИЕ