ОГЛАВЛЕНИЕ

EacOaeaeEau

e?OUEI‡IUEI‡ I‡?U?AIEE ?AO?O‰UIUE‚IOE
UUII?EE U OO‰?OOUIO‚ OOOIA ‡·O?U‡
e.i. eA?O‚‡
e?OUAOOO?
aOOIO‚OIEE O·I‡OUIOE c‡U?IO–EOOIA‰O‚‡UAI?OIEE EIOUEUUU ‡IU?A?OU‚‡ E „EIAIOIO„EE

П одростковый период – важнейший период в жизни каждой этой целью применяется мифепристон (действующее начало
женщины. Согласно классификации ВОЗ в большинстве препарата «мифегин», разработанный компанией
стран мира принято считать подростками лиц в возрасте от «Roussel–Uclaf»). Он представляет собой таблетированный
10 до 19 лет. В это время происходит становление образа синтетический стероидный препарат, конкурентный ингибитор
жизни, вырабатывается стиль и стереотипы поведения, вклю- прогестерона. Связываясь с прогестероновыми рецепторами,
чая сексуальное и репродуктивное. В подростковом периоде мифепристон блокирует действие прогестерона, что способст-
происходит бурный ростовой скачок, сочетающийся с интенси- вует повышению чувствительности миометрия к окситоцину,
фикацией всех систем организма. Поэтому в период пуберта- простагландинам и усилению его сократительной активности
та девушки–подростки отличаются снижением выносливости к [5,7].
физическим нагрузкам, повышенной ранимостью нервной систе- Применение этого препарата для прерывания беременности
мы и восприимчивостью к факторам внешней среды. Особого позволяет избежать риска, связанного с хирургическим вме-
внимания заслуживает возрастная группа юных женщин 12–19 шательством, исключить опасность восходящей инфекции при
лет, которая формирует фон и структуру осложнений беремен- выполнении хирургического аборта, исключить инвазивные ма-
ности и перинатальной патологии в будущем, определяя, в ко- нипуляции и, следовательно, опасность заражения гепатитом
нечном счете, здоровье следующих поколений и нации в целом В, С и СПИДом, избежать механического повреждения миомет-
[1,2,3]. рия.
На фоне снижении индекса общего здоровья подростков С целью разработки системы реабилитации подростков и
особую актуальность приобретает проблема беременности в молодых женщин после аборта с учетом степени травматично-
юном возрасте. Согласно официальной статистике, ежегодно в сти различных способов прерывания беременности проведено
мире беременеют 5–10% девушек в возрасте от 13 до 17 лет. комплексное обследование 75 юных пациенток, обратившихся
К примеру, уровень подростковой фертильности (число бере- для прерывания беременности в первом триместре. В зависи-
менностей на 1000 подростков) в США – 114, в России – мости от метода аборта они составили 3 группы:
70–90, в Нидерландах – 10 [4,6]. I группа (основная) – 25 пациенток, которым с целью
Одним из решений проблемы подростковой беременности прерывания беременности использовался препарат мифепри-
является аборт. В России частота абортов у подростков ко- стон;
леблется от 10 до 15% от общего числа прерываний беремен- II группа (контрольная) – 25 пациенток, которым преры-
ности. При этом каждый второй аборт у юных женщин (52,8%) вание беременности производилось методом вакуум–аспирации
производится при первой беременности, а 13% юных беремен- (мини–аборт);
ных прибегают к нему повторно [6]. Эти показатели являют- III группа (контрольная) – 25 пациенток, которым про-
ся самыми высокими среди экономически развитых стран. изведен медицинский аборт путем инструментального выскаб-
Основные причины абортов у подростков обусловлены осо- ливания стенок полости матки.
бенностями репродуктивного поведения (раннее начало поло- Всем пациенткам проводилось комплексное обследование
вой жизни, частая смена половых партнеров), недостаточны- до и после аборта с помощью общеклинических, бактериологи-
ми знаниями о последствиях раннего начала половой жизни и ческих, радиоиммунологического, морфологического методов
абортов, а также недостаточной информированностью о сред- исследования.
ствах контрацепции. Группы пациенток были идентичны по возрасту, особенно-
Аборт представляет для юного организма большой вред, стям менструальной функции, наличию экстрагенитальных и
иногда – непоправимый. Частота осложнений после абортов у гинекологических заболеваний.
подростков в 2–2,5 раза выше, а материнская смертность в Прерывание беременности путем применения мифепристона
5–8 раз выше, чем у женщин репродуктивного возраста [1]. и вакуум–аспирации осуществлялось до 6 недель, хирургиче-
Это связано с тем, что половая зрелость (когда организм и ский аборт у большинства (86%) пациенток проводился в 6–9
анатомически, и функционально, и психологически готов к бе- недель, у 14% – в сроке 10 недель.
ременности и родам) наступает у подростков лишь к 18–19 го- Беременные I группы принимали мифепристон в дозе 600
дам. Поэтому прерывание беременности у лиц, не достигших мг за один прием в присутствии врача.
этого возраста, сопровождается особенно сильным гормональ- Прерывание беременности у 24 (96%) пациенток произош-
ным, физическим (травма недостаточно сформированной матки) ло в среднем через 22–25 часов (25,5±1,9 часа), что под-
и психологическим стрессом. тверждено результатами ультразвукового исследования (УЗИ)
С целью снижения послеабортных осложнений ведется раз- и определения ХГ в сыворотке крови. Клинически это прояв-
работка новых, щадящих способов прерывания беременности. лялось кровянистыми выделениями, более интенсивными в пер-
В нашей стране существует три способа производства ме- вые 3 дня, чем при обычной менструации. Продолжительность
дицинского аборта: хирургический, метод вакуум–аспирации их составляла 5–10 дней (в среднем 7,5±1,6 дня) и не отли-
(мини–аборт) и медикаментозный аборт. чалась от таковой во II и III группах. Лишь 2 (8,0%) юные
Медикаментозное прерывание беременности на ранних сро- женщины отмечали схваткообразные боли внизу живота, требу-
ках является наиболее щадящим методом. В настоящее время с ющие приема анальгетических и спазмолитических средств.


984 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 15, 2005
Частота послеабортных осложнений у наблюдаемых пациенток представлена в таблице 1.
Следует отметить, что кровянистые выделения, которые расценивались как метроррагия, после медикаментозного и ми-
ни–аборта были хотя длительными (до 10 дней), но менее интенсивными, чем после хирургического аборта.
Анализ послеабортных осложнений позволил выделить следующие факторы риска их развития: хронические воспалительные
заболевания гениталий, рубец на матке, миома матки, дисфункция яичников, наличие в анамнезе неоднократных внутриматоч-
ных вмешательств, юный возраст при первой беременности.
Восстановление менструальной функции отмечено у пациенток I группы через 28–30 (29,1±1,2) дней, во II группе – че-
рез 40–43 (40,2±3,4) дня, в III группе – через 48–51 (48,2±4,21) день. Фактически после мини–аборта и хирургического
аборта наблюдалось отставание начала первой менструации в среднем на 12–14 и 18–21 день соответственно.
Изменения гормонального статуса пациенток после прерывания беременности характеризовались, в основном, увеличением
пролактина, снижением уровней эстрадиола и прогестерона. Причем после хирургического аборта изменения гормональной функ-
ции гипофизарно–яичниковой системы наблюдались у большего количества женщин (24%), чем в I и II группах (8% и 12% со-
ответственно).
Степень риска аборта для здоровья и жизни подростков определяется всем объемом квалифицированной медицинской помо-
щи при проведении аборта, с обеспечением ее доступности, качества и безопасности, включая эффективное консультирование
и информирование, психологическую помощь и поддержку, применение современных технологий аборта, реабилитацию и контра-
цепцию.
Реабилитация после аборта включает в себя комплекс мероприятий, направленных на профилактику осложнений и отдален-
ных последствий. Она должна осуществляться на всех этапах оказания лечебной помощи: до аборта, в момент его выполнения
и после прерывания беременности.
Перед проведением аборта необходимо:
– консультирование о возможных методах прерывания беременности и о наиболее приемлемом в конкретном случае;
– информирование о возможных осложнениях и их симптомах с целью ранней обращаемости пациентки в лечебное учрежде-
ние при их появлении, получение информированного согласия на производство медицинского аборта;
– обследование для выявления инфекционных, воспалительных и других заболеваний, которые могут явиться причиной по-
следующих осложнений;
– рекомендации по послеабортной реабилитации и контрацепции.
При наступлении непланируемой беременности прерывание ее должно осуществляться в ранние сроки, при этом необходимо
выбрать тот метод, при котором репродуктивному здоровью юной женщины может быть нанесен минимальный ущерб. Любой спо-
соб прерывания беременности должен осуществляться только в лечебном учреждении квалифицированным специалистом, имеющим
соответствующий сертификат. При выполнении мини– и хирургического аборта необходимо адекватное обезболивание и обеспе-
чение оборудованием для оказания неотложной помощи при возникновении осложнений. При необходимости больная должна иметь
возможность госпитализации в гинекологический стационар, где ей будет оказана медицинская помощь с привлечением всех
необходимых специалистов.
Реабилитация репродуктивной функции молодых женщин должна проводиться дифференцированно, в зависимости от метода
прерывания беременности. Она предполагает профилактику воспалительных осложнений, нарушений менструальной функции, дис-
пансеризацию и рациональную послеабортную контрацепцию [5].
С целью профилактики воспалительных осложнений при производстве медикаментозного аборта в момент появления кровя-
нистых выделений и во время «мини»– аборта пациенткам, имеющим факторы риска развития послеабортных осложнений, реко-
мендуется однократное внутримышечное введение цефуроксима в дозе 150 мг. После хирургического аборта ввиду высокой ча-
стоты воспалительных осложнений всем пациенткам целесообразно назначение профилактических курсов антибиотиков широкого
спектра действия в сочетании с приемом метронидазола – в течение 5–10 дней.
Для реабилитации менструальной и репродуктивной функций после различных методов прерывания беременности рекоменду-
ется дифференцированная гормональная коррекция. С этой целью применяются комбинированные эстроген–гестагенные гормо-
нальные контрацептивы, которые угнетают выработку гонадотропных рилизинг–гормонов и гонадотропинов гипоталамусом и ги-
пофизом, что создает в организме искусственный цикл с базальными значениями собственных эстрогенов и прогестерона. По-
этому организм женщины после начала использования гормональных контрацептивов легче переносит послеабортный «гормональ-
ный» стресс. Кроме того, применение оральной контрацепции значительно уменьшает риск развития воспалительных заболева-
ний внутренних половых органов.
После медикаментозного и мини–аборта целесообразно применение микродозированных комбинированных оральных контрацеп-
тивов последнего поколения. В этих случаях оптимальным является назначение Новинета, содержащего 20 мкг этинилэстради-
ола и 150 мкг дезогестрела (по 1 таблетке с 5 по 25 дни менструального цикла в течение 3 месяцев).
Благодаря низкому содержанию гормонов и высокоэффективному гестагенному компоненту Новинет не оказывает анаболиче-
ского, андрогенного действия, не влияет на липидный спектр крови и артериальное давление. Кроме того, применение Нови-
нета оказывает положительный эффект при дисменорее и предменструальном синдроме. Новинет обеспечивает регуляцию менст-
руального цикла, уменьшение объема менструальной кровопотери, что способствует профилактике анемии. Кроме того, препа-
рат хорошо переносится, поэтому его можно применять длитель-
Oaaeeoa 1. Inei?iaiey iinea ?acee?iuo
но.
iaoiaia i?a?uaaiey aa?aiaiiinoe
После хирургического аборта рекомендуется назначение мо-
Осложнения I группа II группа III группа
нофазных комбинированных оральных контрацептивов с несколько
Iao?i??aaey 4 (16,0%) 5 (20,0%) 6 (24,0%)
большим содержанием эстрогенного компонента не менее 6 меся-
Iaiieiue aai?o 2 (8,0%) 2 (8,0%) 4 (16,0%)*
цев. Таким требованиям более всего отвечает Регулон, содер-
Yiaiiao?eo – 3 (12,0%) 6 (24,0%)*
* ?acee?ey iieacaoaeae ia?ao a?oiiaie ainoiaa?iu (?<0,05)
EacOaeaeEau
жащий 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела. Ре- дежных средств контрацепции.
гулон также не влияет на массу тела, артериальное давле- Список литературы Вы можете найти на сайте
ние, жировой обмен, уровень сахара в крови. Кроме того, http://www.rmj.ru
применение Регулона способствует устранению болей до и во
время менструации, уменьшению андрогензависимых изменений Литература
1. Гридчик А.Л., Тамазян Г.В. Социальные и медицинские про-
кожи (акне, себорея, гипертрихоз).
блемы аборта // Материалы пленума Российской ассоциации
Предпочтительным является назначение Регулона в день
акушеров и гинекологов. М. 2000. –С. 66–68.
аборта или не позднее 5–го дня после операции, что обеспе-
2. Краснопольский В.И., Савельева И.С., Белохвостова Ю.Б.,
чивает контрацептивный эффект уже в первом цикле. При не- Соколова И.И., Ерофеева Л.В. Планирование семьи и репроду-
возможности его раннего применения (в случаях проведения ктивное здоровье девочек –подростков и молодых женщин//Ве-
стник Росс. Ассоциации акуш. – гинек. 1998г. №1, с. 87–89.
противовоспалительной терапии) в первый месяц после абор-
3. Кулаков В.И., Серов В.Н., Барашнев Ю.И., Фролова О.Г. и
та рекомендуются барьерные методы (презерватив вместе со
соавт. Проблема аборта // Руководство по безопасному мате-
спермицидами).
ринству. М. 2000 –С. 449–468.
Минимальная продолжительность назначения Регулона пос- 4. Маринкин И.О., Ершов В.Н., Краснопольский В.И., Радзин-
ле аборта составляет 6 месяцев. Его применение способству- ский В.Е. и соавт. Новые методы профилактики и лечения ост-
рых неспецифических послеабортных и послеродовых метроэн-
ет реабилитации функции яичников и восстановлению менстру-
дометритов. Н. 1995. – С. 3–9.
ального цикла. Это особенно важно для подростков и молодых
5. Мельник Т.Н. Современные технологии безопасного аборта
женщин до 20 лет, поскольку прерывание первой беременно-
в условиях районного родильного дома. Автореф. Дисс. Канд.
сти, наступившей при недостаточно сформированной репродук- мед. наук. М. – 2002 г. 21 с.
тивной системе, очень часто приводит к бесплодию. 6 . Руководство по охране репродуктивного здоровья. – М.,
«Триада –Х», 2001. –568 с.
Одним из этапов реабилитации после прерываний беремен-
7. Cameron IT, Michie AF, Baird DT Therapeutic abortion in
ности является диспансеризация. При благоприятном течении
early pregnancy with antiprogestogen RU 486 alone or in
послеоперационного периода пациентка обязана посетить уча-
combination with prostoglondin analogue (gemeprost)
сткового врача после первой (после аборта) менструации. Contraception 1986,34 459–468.
Учитывая минимальное влияние на организм медикаментоз-
ного аборта, динамическое наблюдение осуществляется в те-
чение месяца. Молодые женщины, перенесшие мини–аборт без
осложнений, должны находиться под диспансерным наблюдением
в течение 2–3 месяцев после прерывания беременности. Пос-
ле хирургического аборта динамическое наблюдение пациенток
должно быть не менее 6 месяцев. В случае развития осложне-
ний они должны состоять на учете у акушера–гинеколога в те-
чение года. Кратность посещений в течение первого полуго-
дия – один раз в полтора–два месяца, а затем один раз в
2–3 месяца. Кроме того, юные пациентки должны наблюдаться
у участкового терапевта, посещая его один раз в 3 месяца.
При необходимости их осматривают эндокринолог, хирург,
уролог, невропатолог, ЛОР–врач, стоматолог. Продолжитель-
ность диспансерного наблюдения после тяжелых осложнений
(перитонит, сепсис и проч.) – 3 года.
Необходимым условием профилактики повторных абортов у
подростков является назначение адекватной контрацепции,
которая должна удовлетворять следующим требованиям:
– высокая эффективность,
– безопасность,
– отсутствие негативного влияния на гипоталамо– гипо-
физарную систему,
– отсутствие системных (метаболических) эффектов.
Поэтому препаратами выбора для послеабортной контра-
цепции у подростков является Регулон и Новинет. Подросткам
и молодым женщинам до 20 лет целесообразно назначать Регу-
лон, в более старшем возрасте – Новинет. Преимуществами
этих препаратов является быстрое восстановление фертильно-
сти после прекращения их приема и возможность быстрой от-
мены препарата в случае возникновения осложнений или по-
бочных реакций. Правильная организация работы, преемствен-
ность различных служб в оказании медицинской помощи подро-
сткам в связи с прерыванием беременности позволит сделать
аборт максимально безопасным. Однако залогом сохранения
репродуктивного здоровья подростков и молодых женщин явля-
ется профилактика абортов путем пропаганды и внедрения на-


986 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 15, 2005



ОГЛАВЛЕНИЕ