ОГЛАВЛЕНИЕ

aA eNaeaeEau




aIEIE?AOI‡? ?UUAIUE‚IOOU? EI„E·EUO?O‚
‡I„EOUAIAEIO?A‚?‡?‡??A„O UA?IAIU‡
‚ IA?AIEE ??OIE?AOIOE OA?‰A?IOE
IA‰OOU‡UO?IOOUE
C.A. a?OO‚, I.I.I. c.C. iAOIO‚‡
e?OUAOOO?
eEai


Х роническая сердечная недостаточность (ХСН ) является распростра- чение 3–6 месяцев после выписки из стационара составляет 27–47%.
ненным заболеванием, встречающимся у 0,5–2% населения во всем В многочисленных клинических испытаниях, проведенных за послед-
мире. Недостаточность кровообращения ассоциируется с высоким уровнем ние 15 лет, продемонстрировано снижение смертности больных с систо-

заболеваемости и смертности и относится к актуальным проблемам здра- лической сердечной недостаточностью, но данные больших эпидемиологи-
воохранения всех стран. ческих исследований, включая Фрамингемское, не позволяют выявить
В настоящее время частота и распространенность хронической сер- улучшения в исходах заболевания. Они свидетельствуют лишь о некото-

дечной недостаточности продолжает неуклонно расти. Это обусловлено рой «отсроченности» летального исхода от момента серьезной сердеч-
успехами в лечении острых коронарных синдромов и увеличением продол- но–сосудистой катастрофы (например, инфаркта миокарда).
жительности жизни населения. Кроме того, важными факторами риска Согласно результатам исследований, проведенных в Институте кар-

развития хронической сердечной недостаточности являются высокое ар- диологии им. А.Л. Мясникова, в последнее десятилетие отмечается до-
териальное давление, сахарный диабет и генетическая предрасположен- стоверное улучшение выживаемости больных ХСН. Положительные измене-
ность. В США хронической сердечной недостаточностью страдают около 5 ния касаются больных с различной этиологией декомпенсации, но более

млн. человек, что составляет 1,5% от численности взрослого населе- выражены при дилатационной кардиомиопатии и ревматических пороках
ния страны, а среди лиц старше 65 лет ее распространенность достига- сердца, при которых трехлетняя смертность снизилась на 29% и 15% со-
ет 10/1000 населения. Причем ежегодно регистрируется до 400 тыс. но- ответственно. Снижение смертности больных с недостаточностью крово-

вых случаев заболевания, на которые приходится 6% всех госпитализа- обращения ишемической этиологии не столь значительно и составляет
ций в стационары. В средней и старшей возрастной группе число слу- всего 4%.
чаев заболевания удваивается каждые десять лет, а каждые три года от Аналогичные данные приводят и американские авторы: так, общая
декомпенсации погибают более 800 тыс. человек. смертность больных ХСН в конце 80–х годов XX века составляла 33%, а

В России наблюдается аналогичная ситуация. Согласно данным про- в начале 90–х всего лишь 16%.
ходящего в настоящее время эпидемиологического исследования, распро- По мнению ведущих кардиологов России и США, основной причиной,
страненность этого заболевания достигает 6%, что превышает зарубеж- способствующей улучшению прогноза больных ХСН в последние годы, яв-

ные показатели. По данным В.В. Герасимовой, в конце 80–х – начале ляется смена терапевтических подходов и повсеместное внедрение в
90–х годов XX века трехлетняя выживаемость больных II Б–III стадией клиническую практику новых групп лекарственных препаратов. Одними из
ХСН в зависимости от нозологии не превышала 20–43%. наиболее перспективных препаратов в этом отношении являются ингиби-

Сложившаяся картина позволяет говорить об эпидемических масшта- торы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Важно отметить, что
бах болезни, требующих для ее ликвидации только в США более 8 млрд. снижение смертности больных ХСН параллельно росту частоты применения
долларов ежегодно. ингибиторов АПФ.

Серьезность ситуации с ХСН усугубляется крайне неблагоприятным Однако право называться «средством номер один» при лечении боль-
прогнозом: ежегодная смертность при этой патологии колеблется от 10 ных ХСН ингибиторы АПФ заслужили не только из–за положительного вли-
до 20%, достигая к трем годам более 30%, а у больных II–III стадией яния на прогноз, но и благодаря уникальному свойству воздействовать

доходит до 80%. Для сравнения следует отметить, что больные сердеч- на все «уровни» ХСН: повышать толерантность к нагрузкам, замедлять
ной недостаточностью III функционального класса имеют даже худший прогрессирование декомпенсации сердечной деятельности, воздейство-
прогноз, чем больные раком легкого III стадии. вать на качество жизни и улучшать клиническую симптоматику. Важен и

Таким образом, сложившаяся эпидемиологическая картина заболева- тот факт, что ингибиторы АПФ являются одними из самых безопасных
емости и смертности при ХСН ставит вопросы патогенеза, диагностики средств терапии больных с недостаточностью кровообращения и хорошо
и лечения сердечной недостаточности в ряд наиболее актуальных проб- переносятся большинством пациентов.

лем современной кардиологии. Помимо важнейших свойств – способности улучшать симптоматику,
Лечение сердечной недостаточности требует больших финансовых повышать качество жизни, предотвращать сердечно–сосудистые осложне-
затрат. В индустриально развитых странах расходы на ее лечение со- ния и улучшать прогноз больных с сердечной недостаточностью – инги-

ставляют около 1–2% бюджетов здравоохранения и имеют тенденцию к по- биторы АПФ демонстрируют наилучшее соотношение цена/эффективность.
вышению. Основной объем финансовых затрат приходится на госпитализа- Учитывая уровень доходов населения России, зачастую фармакоэкономи-

цию, средняя продолжительность которой в России достигает 24 дней. ческие параметры являются определяющими при выборе лечения больного.

Частота повторных госпитализаций среди пожилых больных с ХСН в те- Ингибиторы АПФ в настоящее время относятся к финансово доступным пре-




996 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 15, 2005
паратам.
Цена – один из важнейших показателей приверженности терапии для большинства населения мира и России. Генерики, как правило, значитель-

но дешевле оригинальных препаратов. Наиболее экономически эффективными считаются препараты, принимаемые 1–2 раза в сутки и являющиеся ге-
нериками: эналаприл, рамиприл, лизиноприл.

Основным механизмом действия всех ингибиторов АПФ является ингибирование ренин–ангиотензинпревращающего фермента, что приводит к умень-
шению образования ангиотензина II из ангиотензина I и торможению распада брадикинина. По фармакокинетике ингибиторы АПФ разделяются на две
группы. Первые – первично активные препараты (каптоприл и лизиноприл), все остальные – неактивные вещества, образующие активный метаболит

после трансформации в печени и/или в слизистой ЖКТ. Отличия между ингибиторами АПФ заключаются и в их физико–химических свойствах, в спо-
собности накапливаться в тканях, в которых, взаимодействуя с тканевой ренин–ангиотензиновой системой, они оказывают аутокрин–паракринные
эффекты. Способность накапливаться в тканях связана с липофильностью.

Липофильность препарата должна оказывать влияние на накопление препарата в тканях, поэтому можно предположить, что степень блокирова-
ния тканевой ренин–ангиотензиновой системы различными ингибиторами АПФ неодинакова. Препараты, которые характеризуются меньшей липофильно-
стью, в меньшей степени должны вызывать накопление в тканях брадикинина, с которым связано появление некоторых побочных действий. Для ли-

зиноприла, как гидрофильного и не проникающего в жировую ткань препарата, это отличительное свойство очень важно.
Среди побочных эффектов основным для всех ингибиторов АПФ является сухой кашель. По данным ряда авторов, возникновение кашля наблюда-
ется реже при назначении лизиноприла.

Большинство ингибиторов АПФ назначаются независимо от приема пищи.
В настоящее время оптимальным является однократный прием препарата, но это применимо не ко всем ингибиторам АПФ. Кратность приема оп-
ределяется по времени создания максимальной концентрации препарата, времени полувыведения и проценту связи препарата с белками плазмы. Сре-

ди ингибиторов АПФ есть препараты, образующие с активным центром этого фермента как относительно слабую (каптоприл), так и прочную (рами-
прил, периндоприл, лизиноприл ) связь. В настоящее время влияние ингибиторов АПФ на отдаленные исходы у различных групп кардиологических
больных и их эффективные целевые дозы определены лишь для части из них. К таким препаратам относятся каптоприл, эналаприл, лизиноприл.

Отличительной особенностью лизиноприла является то, что он выделяется в основном через почки, поэтому в случае наличия у больного хро-
нической почечной недостаточности, которая приводит к увеличению концентрации в крови таких препаратов, необходимо уменьшать его дозиров-
ку.

Ингибиторы АПФ занимают очень важное место в лечении больных со сниженной систолической функцией левого желудочка, застойной сердеч-
ной недостаточностью, а также больных, перенесших инфаркт миокарда. В большом итальянском исследовании GISSI–3 оценивалась эффективность
лизиноприла в сравнении с нитратами или плацебо. Спустя шесть недель общая летальность в группе больных, получавших лизиноприл, оказалась

на 11% ниже, чем в сравниваемых группах. Это доказывает обоснованное назначение ингибиторов АПФ в ранние сроки от начала инфаркта миокар-
да в первую очередь больным с обширным инфарктом миокарда (сниженной фракцией выброса левого желудочка) и больным с развивающейся сердеч-
ной недостаточностью.

Отмечено также, что ингибиторы АПФ снижают распространенность ишемических осложнений и уменьшают потребность в коронарных реваскуля-
ризационных процедурах. В экспериментальных работах получены сведения об обратном развитии атеросклероза при ингибировании АПФ. Таким об-
разом, ингибиторы АПФ обладают антиатеросклеротическим и защищающим миокард действием, не зависящим от их способности улучшать течение ар-
териальной гипертензии и сердечной недостаточности.

У больных артериальной гипертензией, сахарным диабетом, а особенно при их сочетании часто развиваются ретинопатия и нефропатия. Тера-
пия ингибиторами АПФ достоверно снижает риск поражения указанных органов–мишеней. При изучении лизиноприла в исследовании EUCLID было до-
казано его нефропротективное действие у больных сахарным диабетом 1 типа. В указанном исследовании было также установлено, что лизиноприл

значительно снижает риск прогрессирования ретинопатии.
Полученные в ряде исследований (ATLAS, GISSI–3, EUCLID) результаты дают основание с уверенностью утверждать, что длительная терапия
ингибитором АПФ лизиноприлом эффективно влияет на выживаемость и заболеваемость пациентов на всех этапах развития сердечной недостаточно-

сти, причем эффект препарата прослеживается во всех группах пациентов, вне зависимости от пола, возраста, наличия исходного поражения сер-
дечно–сосудистой системы. Важно подчеркнуть, что терапевтическое действие лизиноприла у больных ХСН проявлялось независимо от наличия или
отсутствия у них клинических признаков болезни. Для практического здравоохранения это означает, что максимально раннее (до этапа манифе-

стации болезни) и длительное назначение лизиноприла может рассматриваться в качестве стандарта лечения ХСН.
Таким образом, лизиноприл является одним из хорошо изученных ингибиторов АПФ, эффективность которого убедительно доказана при лечении
больных с сердечно–сосудистыми заболеваниями.

Резюмируя вышеизложенное, можно утверждать что на сегодняшний день ингибиторы АПФ являются перспективной группой препаратов в лечении
сердечной недостаточности, и их можно назвать «золотым стандартом» в терапии сердечно–сосудистых заболеваний.



Литература
1. Беленков Ю.Н. Хроническая сердечная недостаточность в России – опыт 25 лет: где мы находимся и куда должны идти? // Ж. Сердечная недо-
статочность. 2003. Т.4. № 1.
2. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Парадоксы сердечной недостаточности: взгляд на проблему не рубеже веков.// Сердечная недостаточ-
ность.–2000. Т. 1. № 2. – С.40–44.
3. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности. – Москва.– 2000.– С. 34.
4. Мареев В.Ю. Результаты наиболее интересных исследований по проблеме сердечной недостаточности в 1999 году.// Сердечная недостаточность.–
2000.– Т. 1.– № 1.– С. 8–17.
5. 2001 Heart and stroke statistical update. Dallas. American Heart Association, 2000.
6. Khand A, Gemmel I, Clark AL, Cleand JG. Is the prognosis of heart failure. N Engl J Med 1991;325:293–302.



ОГЛАВЛЕНИЕ