стр. 1
(из 5 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Данный документ переведен и адаптирован Американским
международным союзом здравоохранения (АМСЗ) при
поддержке Агентства США по международному развитию
(АМР США). Настоящий документ входит в Библиотеку
Инфосети «Здоровье Евразии» www.eurasiahealth.org/.

Ресурсы «Здоровья Евразии» предоставляются бесплатно и могут
свободно распространяться. Электронную версию настоящего
документа можно размещать на других сайтах только для
некоммерческих целей, без изменения содержания, с обязательным
указанием Инфосети «Здоровье Евразии» в качестве источника,
уведомлением электронной почтой по адресу library@eurasiahealth.org
и включением ссылки на сайт «Здоровья Евразии»
(www.eurasiahealth.org). Взимать плату за доступ к материалам
«Здоровья Евразии» запрещается.

АМСЗ и «Здоровье Евразии» не отвечают за мнения, изложенные в
данном документе. Ответственность за интерпретацию и
использование этого материала всецело лежит на читателе. АМСЗ и
«Здоровье Евразии» не несут ответственности за какие бы то ни было
ошибки, пропуски и другие возможные проблемы, связанные с данным
документом.

Перевод осуществлён компанией EnRus (http://www.enrus.ru/),
Москва, 2005 г.




Другие материалы по ВИЧ/СПИДу можно найти на сайте
www.eurasiahealth.org/aids/eaknl
11
Профилактика оппортунистических инфекций и других
инфекционных осложнений ВИЧ-инфекции у детей

Рассел Б. Ван Дайк, M.D.
Факультет педиатрии
Центра медицинских наук Университета Тулейна,
Новый Орлеан, Луизиана



11.1. Введение лимфоцитов CD4 со временем. В связи с этим в будущем
число оппортунистических инфекций у больных с
неудачей ВААРТ скорее всего будет расти. Некоторые
СПИД был впервые описан в 1981 г., когда в Южной инфекции, такие как пневмония, синуситы и
Калифорнии, США, была зарегистрирована необычная опоясывающий лишай у ВИЧ-инфицированных детей
вспышка пневмоцистной пневмонии у молодых мужчин- развиваются и без выраженного иммунодефицита и
гомосексуалистов. Впоследствии у таких пациентов скорее всего будут встречаться и на фоне ВААРТ.
были выявлены и другие оппортунистические инфекции,
Ряд исследований у взрослых показал, что когда на
включая диссеминированные микобактериальные
фоне ВААРТ у пациента достигается устойчивое повы-
инфекции, токсоплазмоз и цитомегаловирусный ретинит.
шение числа лимфоцитов CD4, профилактику пневмо-
Вскоре такие же оппортунистические инфекции были
цистной пневмонии, токсоплазмоза и инфекций,
описаны и у детей. Развитие специфических оппортунис-
вызванных Mycobacterium avium-intracellulare, можно
тических инфекций остается главным критерием СПИДа.
безопасно отменять [3]. На сегодняшний день данных о
Понимание повышенного риска ряда оппортунис-
безопасности прекращения профилактики у детей пока
тических инфекций у ВИЧ-инфицированных позволило
нет, однако многие специалисты считают, что данные у
разработать стратегии профилактики этих инфекций.
взрослых можно относить и к детям. Сейчас несколько
У ВИЧ-инфицированных риск большинства оппорту- исследований у взрослых и у детей пытаются
нистических инфекций зависит от степени иммуно- охарактеризовать восстановление иммунной системы на
дефицита, поэтому рекомендации о начале фоне ВААРТ. Остаются пока не нерешенными такие
профилактики обычно опираются на число лимфоцитов вопросы, как необходимость повторной иммунизации
CD4 в крови. У детей младшего возраста число вакцинами, входящими в календарь детских прививок,
лимфоцитов CD4 в норме значительно выше, чем у более после восстановления иммунитета.
старших детей и взрослых, и в первые годы жизни
постепенно снижается. В то же время в процентном Таблица 11.1. Иммунологическая классификация ВИЧ-
отношении доля лимфоцитов CD4 в любом возрасте инфекции у детей младше 13 лет, разработанная
практически одинакова. Эти факты положены в основу Центрами контроля и профилактики заболеваний.
разработанной CDC иммунологической классификации
ВИЧ-инфекции у детей [1] (табл. 11.1). Таким образом, у Число лимфоцитов CD4 (мкл–1)
ребенка любого возраста доля лимфоцитов CD4 Доля лимфоцитов CD4 (%)
менее 15% служит признаком выраженного иммуно-
дефицита и основанием для начала профилактики Иммунологические
<12 мес 1–5 лет 6–12 лет
категории
пневмоцистной пневмонии. Кроме того, у детей
младшего возраста клеточный иммунитет менее
эффективен, чем у более старших детей (гл. 1), поэтому 1. Признаки >1500 >1000 >500
число лимфоцитов CD4 600 мкл–1 у подростка считается иммунодефицита
>25% > 25% >25%
отсутствуют
нормой, а у шестимесячного ребенка — критерием
тяжелого иммунодефицита. 2. Признаки 750–1499 500–999 200–499
умеренного 15–24% 15–24% 15–24%
Высокоактивная антиретровирусная терапия
иммунодефицита
(ВААРТ) часто приводит к выраженному приросту числа
3. Выраженный <750 <500 <200
лимфоцитов CD4 и снижению риска
иммунодефицит <15% <15% <15%
оппортунистических инфекций. В США это привело к
резкому сокращению смертности от СПИДа [2]. Таким
Источник: Центры контроля и профилактики заболеваний,
образом, самый эффективный способ профилактики
MMWR 43: RR-12 (1994), 1–10. [1]
оппортунистических инфекций — это активное лечение
ВИЧ-инфекции с целью поддержания нормального числа
И у детей, и у взрослых пневмоцистная пневмония
лимфоцитов CD4. Однако лекарственная устойчивость
остается одним из самых частых заболеваний из числа
вируса и плохое соблюдение назначений могут привести
диагностических критериев СПИДа [4]. К частым
к неудаче ВААРТ, и вследствие этого, к падению числа




1
2 Рассел Б. Ван Дайк



оппортунистическим инфекциям у детей относятся также
Таблица 11.2. Заболеваемость оппортунистическими
хронический и рецидивирующий кандидоз слизистых и
инфекциями у ВИЧ-инфицированных детей до
кандидозный эзофагит, цитомегаловирусная инфекция,
появления ВААРТ (1988—1998 гг.).
инфекции, вызываемые атипичными микобактериями
(чаще всего Mycobacterium avium-intracellulare),
Частота (на 1000
криптоспоридиоз (энтерит, вызванный Cryptosporidium
пациентов в год)
spp.), опоясывающий лишай, а также герпес кожи и
слизистых [5] (табл. 11.2). У ВИЧ-инфицированных
151
детей также повышен риск общих детских инфекций, Тяжелые бактериальные инфекции
включая средний отит, синусит, респираторные вирус-
Опоясывающий лишай 29
ные инфекции, бактериальную пневмонию, бактерие-
мию, гастроэнтерит и менингит. Диссеминированная инфекция, 18
вызванная Mycobacterium avium-
Далее в этой главе будут рассмотрены наиболее
intracellulare
важные инфекции, встречающиеся у ВИЧ-ин-
фицированных детей, и особое внимание будет уделено Пневмоцистная пневмония 13
их первичной, в том числе медикаментозной, Кандидоз 12
профилактике. Даже в тех случаях, когда полностью
Криптоспоридиоз 6
подавить репликацию ВИЧ и поддержать нормальное
число лимфоцитов CD4 не удается, внимательное Цитомегаловирусный ретинит 5
отношение к профилактике оппортунистических
Туберкулез 4
инфекций способно значительно сократить забо-
леваемость и смертность у ВИЧ-инфицированных детей. Цитомегаловирусные инфекции, 2
Исчерпывающие рекомендации по профилактике кроме ретинита
оппортунистических инфекций у детей и взрослых, а
Грибковые инфекции, кроме 1
также рекомендации по лечению оппортунистических
кандидоза
инфекций у детей [6–7] можно найти в интернете на
сайте http://www.hivatis.org/trtgdlns.html, где они регулярно Токсоплазмоз 0,6
обновляются и содержат самую свежую информацию.
Прогрессирующая 0,6
мультифокальная
лейкоэнцефалопатия

11.2. Пневмоцистная пневмония Источник: [5].

Пневмоцистная пневмония (возбудитель — У грудных детей пневмоцистная пневмония нередко
Pneumocystis carinii) остается одной из самых частых быстро прогрессирует, смертность от нее достигает 50%.
оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных Агрессивный характер инфекции обусловлен слабостью
детей (табл. 11.2, см. также гл. 4.2). До появления клеточного иммунного ответа в этом возрасте в
ВААРТ пневмоцистная пневмония была основанием для сочетании с отсутствием предшестующего иммунитета к
диагноза СПИДа у 61% детей, у которых он был возбудителю. У взрослых пневмоцистная пневмония
поставлен на первом году жизни. У более старших детей обычно бывает следствием реактивации инфекции. У
пневмоцистная пневмония была основанием для детей грудного возраста, напротив, инфекция обычно
диагноза СПИДа лишь в 19% случаев [8]. У детей пик первичная, поэтому предшествующего иммунитета у них
заболеваемости пневмоцистной пневмонией приходится нет, и инфекция протекает тяжело.
на возраст 4—5 мес, что значительно раньше, чем для Эпидемиология пневмоцистной пневмонии изучена
остальных оппортунистических инфекций. Риск недостаточно. Организм патогенен для широкого ряда
пневмоцистной пневмонии на первом году жизни у ВИЧ- млекопитающих, в том числе грызунов, и поражает
инфицированных детей, не получающих профилактику, органы дыхания. Однако штаммы, патогенные для
составляет 7—20%. животных, для человека, по-видимому, не опасны. У
животных инфекция передается воздушно-пылевым
путем. Существует ли резервуар инфекции в
окружающей среде — неизвестно. У человека
бессимптомная инфекция развивается в первые годы
жизни, к четырехлетнему возрасту специфические
антитела обнаруживаются у большинства детей.
Эффективных мер, способных предотвратить инфици-
ование этим микроорганизмом, не существует.




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
Таблица 11.3. Первичная профилактика оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных детей грудного и младшего возраста
Схема профилактики
Возбудитель Показания Препараты первого ряда Альтернативные препараты



1. Настоятельно рекомендуемая профилактика (стандарт помощи)

Pneumocystis cariniia ВИЧ-инфицированные дети и дети с Триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМК), Дапсон (детям 1 мес и старше) 2 мг/кг (макс. доза
150/750 мг/м2 в 2 приема внутрь 3 раза в неделю
неизвестным ВИЧ-статусом в возрасте от 1 100 мг) внутрь ежедневно или 4 мг/кг (макс 200 мг)
до 12 мес; ВИЧ-инфицированные дети 1—5 подряд (AII); другие схемы приема препарата: (AII) внутрь 1 раз в неделю (СII); пентамидин в ингаляциях
лет, у которых число лимфоцитов CD4 < 500 1 прием в сутки внутрь 3 раза в неделю подряд; (детям 5 лет и старше) 300 мг 1 раз в месяц с помощью
мкл–1 или их доля < 15%; ВИЧ- распылителя Respirgard II TM (Marquest, Englewood,
ежедневно в 2 приема внутрь; в 2 приема внутрь 3
инфицированные дети 6—12 лет, у которых раза в неделю через день Colorado) (CIII); атоваквон (детям 1—3 мес и старше
число лимфоцитов CD4 < 200 мкл–1 или их 24 мес, 30 мг/кг внутрь ежедневно; детям 4—24 мес 45
доля < 15% мг/кг внутрь ежедневно (CII)
Mycobacterium tuberculosis
Штамм, чувствительный к Проба Манту: папула >= 5 мм или Изониазид 10—15 мг/кг (макс. доза 300 мг) внутрь Рифампицин, 10—20 мг/кг (макс. доза 600 мг) внутрь
изониазиду положительная проба в анамнезе без ежедневно в течение 9 мес (AII); или 20—30 мг/кг ежедневно в течение 4—6 мес (BIII)
лечения; или контакт с больным активным (макс. доза 900 мг) внутрь 2 раза в неделю в
туберкулезом независимо от пробы Манту течение 9 мес (BII)
Штамм, устойчивый к Те же, что и выше; повышена вероятность Рифампицин, 10—20 мг/кг (макс. доза 600 мг) Не ясно
изониазиду контакта с туберкулезом, устойчивым к внутрь ежедневно в течение 4—6 мес (BIII)
изониазиду
Полирезистентный штамм Те же, что и выше; повышена вероятность Препарат выбирается после консультации с —
(устойчив к изониазиду и контакта с полирезистентным туберкулезом органами здравоохранения и зависит от
рифампицину) чувствительности выделенного штамма
Mycobacterium Дети >= 6 лет с числом лимфоцитов CD4 < Кларитромицин, 7,5 мг/кг (макс. доза 500 мг) Азитромицин, 5 мг/кг (макс. доза 250 мг) внутрь
b
50 мкл–1; дети 2—6 лет с числом внутрь 2 раза в день (AII), или азитромицин, 20 ежедневно (AII); детям >= 6 лет — рифабутин 300 мг
avium-intracellulare
лимфоцитов CD4 < 75 мкл–1; дети 1—2 лет с мг/кг (макс. доза 1200 мг) внутрь 1 раз в неделю внутрь ежедневно (BI)
числом лимфоцитов CD4 < 500 мкл–1; дети < (AII)
1 года с числом лимфоцитов CD4 < 750 мкл–
1

c Контакт с больным ветряной оспой или Иммуноглобулин против вируса varicella-zoster —
Вирус varicella-zoster
опоясывающим лишаем у ребенка, в 1 флакон (1,25 мл)/10 кг массы тела (максимум 5
анамнезе у которого нет этих инфекций флаконов) в/м, не позднее 96 ч после контакта,
лучше в первые 48 ч после контакта (AII)
Возбудители инфекций, против Контакт с ВИЧ, ВИЧ-инфекция Плановая иммунизация (см. гл. 10) —
d
которых существуют вакцины
2. Обычно рекомендуемая профилактика
Дапсон (дети 1 мес и старше) 2 мг/кг или 14 мг/м2
Toxoplasma gondii IgG-антитела к токсоплазме и выраженный ТМП/СМК 150/750 мг/кг/сут в 2 приема внутрь
иммунодефицит ежедневно (BIII) (макс. доза 25 мг) внутрь ежедневно плюс
пириметамин, 1 мг/кг внутрь ежедневно плюс фолинат
кальция, 5 мг внутрь каждые 3 дня (BIII); атоваквон,
детям 1—3 мес и старше 24 мес 30 мг/кг внутрь
ежедневно; детям 4—24 мес 45 мг/кг внутрь
ежедневно (СIII)
Схема профилактики
Возбудитель Показания Препараты первого ряда Альтернативные препараты
Вирус varicella-zoster ВИЧ-инфицированным детям с Вакцина против вируса varicella-zoster (гл. 10) (BII) —
бессимптомной инфекцией и без
иммунодефицита

Вирус гриппа Всем пациентам ежегодно перед началом Инактивированная трехвалентная сплит-вакцина Озельтамивир (при вспышках гриппа A или B) детям
эпидемического сезона (гл. 10) (BIII) 13 лет и старше, 75 мг внутрь ежедневно (CIII);
римантадин или амантадин (при вспышках гриппа A),
детям 1—9 лет 5 мг/кг в 2 приема (макс. доза 150
мг/сут) внутрь ежедневно; детям 10 лет и старше —
взрослые дозы (CIII)
3. Профилактика, которая большинству детей не требуется, а показана только при особых обстоятельствах

Инвазивные бактериальные Гипогаммаглобулинемия (например, IgG < 400 Иммуноглобулин в/в (400 мг/кг каждые 2—4 —
инфекции f мг/дл) недели) (AI)
Cryptococcus neoformans Выраженный иммунодефицит Флуконазол, 3—6 мг/кг внутрь ежедневно (СII) Итраконазол 2—5 мг внутрь каждые 12—24 ч (СII)

стр. 1
(из 5 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>