<< Предыдущая

стр. 2
(из 5 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Histoplasma capsulatum Выраженный иммунодефицит, проживание в Итраконазол, 2—5 мг/кг внутрь каждые 12—24 ч —
эндемичной области (CIII)
Цитомегаловирус g Антитела к ЦМВ и выраженный Ганцикловир внутрь 30 мг/кг внутрь 3 раза в день —
иммунодефицит (CII)

Приводится с изменениями по [6] (Центры контроля и профилактики заболеваний, MMWR 51 : RR-8 (2002)).
Примечания: Приведенная информация может не соответствовать рекомендациям Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) или показаниям в
инструкциях к препаратам. В частности, термины безопасный и эффективный могут не соответствовать стандартам FDA, принятым для одобрения препаратов. Буквы и римские цифры в скобках
указывают на настоятельность рекомендаций и уровень их научной обоснованности (см. ссылку 6).
a
Ежедневный прием ТМП/СМК снижает частоту некоторых бактериальных инфекций. Показано, что ТМП/СМК, дапсон/пириметамин и, возможно, атоваквон (в комбинации с пириметамином или без
него) предотвращают токсоплазмоз, хотя проспективных исследований не проводилось. По сравнению с приемом дапсона 1 раз в неделю, ежедневный прием дапсона связан с меньшей заболеваемостью
пневмоцистной пневмонией, но большей частотой гематологических нарушений и смертностью (источник: Mclntosh K, Cooper E, Xu J, et al. Toxicity and efficacy of daily vs. weekly dapsone for prevention of
Pneumocystis carinii pneumonia in children infected with human immunodeficiency virus. ACTG 179 Study Team. AIDS Clinical Trials Group. Pediatr. Infect. Dis. J. 18 (1999), 432–9). Эффективность
парентерального приема пентамидина (например, 4 мг/кг 1 раз в 2—4 недели) не доказана. Пациенты, получающие лечение токсоплазмоза сульфадиазином/пириметамином защищены от пневмоцистной
пневмонии и не нуждаются в приеме ТМП/СМК.
b
Рифамицины (например, рифампицин и рифабутин) могут вступать в существенные лекарственные взаимодействия с ингибиторами протеазы и ненуклеозидными ингибиторами обратной
транскриптазы. Необходима консультация специалиста.
c
Детям, получающим нормальный иммуноглобулин для в/в введения нужно ввести иммуноглобулин против вируса varicella-zoster, если от введения последней дозы нормального иммуноглобулина до
контакта прошло более 21 дня.
d
ВИЧ-инфицированные и контактировавшие с ВИЧ дети должны быть иммунизированы согласно календарю детских прививок (см. [6] и гл. 10), адаптированному по календарю от января—декабря 2001
г, рекомендованному для детей с нормальным иммунитетом Консультативным советом по иммунизации, Американской Академии Педиатрии и Американской Академией семейных врачей. Этот
календарь отличается от календаря для детей с нормальным иммунитетом: рекомендованы конъюгированная семивалентная пневмококковая вакцина (PCV-7) и пневмококковая полисахаридная вакцина
(PPV-23) (BII), а также вакцинация против гриппа (BIII). Детям с тяжелым иммунодефицитом вакцинацию против кори, эпидемического паротита и краснухи не проводят (DIII). Вакцинация против
ветряной оспы показана только детям с бессимптомной ВИЧ-инфекцией без иммунодефицита (BII). Если ВИЧ-инфекция у ребенка исключают, его переводят на обычный календарь прививок для детей.
e
Для профилактики токсоплазмоза используют предпочтительные антипневмоцистные схемы, также можно использовать атоваквон. Атоваквон можно использовать с пириметамином или без него.
Эффективность одного пириметамина недостаточна (определение выраженного иммунодефицита см. в табл. 11.1).
f
Если доступен иммуноглобулин против респираторного синцитиального вируса (РСВ), его (но не моноклональные антитела к РСВ) можно вводить (750 мг/кг) взамен нормального иммуноглобулина для
в/в введения во время вспышки РСВ-инфекции с целью более широкой противоинфекционной защиты.
g
Ганцикловир внутрь, и возможно, валганцикловир снижают выделение ЦМВ у детей с ЦМВ-инфекцией. Ацикловир против ЦМВ не эффективен.___
любых реакций в ходе лечения, можно дополнительно
Медикаментозная профилактика пневмоцистной
назначить нестероидное противовоспалительное
пневмонии очень эффективна. Главным фактором риска
средство или глюкокортикоиды.
этой инфекции служит низкое число лимфоцитов CD4,
однако при решении вопроса о начале профилактики
Таблица 11.4. Повышение дозы ТМП/СМК после
следует учитывать и ряд других факторов. Во-первых,
исчезновения не угрожающего жизни побочного эффекта
как уже сказано, необходимо соотнести число
лимфоцитов CD4 с возрастными критериями [9] (табл. Доза (мг/м2)
Сутки Доля от полной Частота
11.3). Во-вторых, у детей первого года жизни с быстрым суточной дозы приема
прогрессированием ВИЧ-инфекции число лимфоцитов (%)
CD4 иногда снижается быстро, и пневмоцистная
1 12,5 18,75/93,75 1 раз в
пневмония может развиться раньше, чем это снижение
сутки
будет выявлено. Наконец, пневмоцистная пневмония
2 25 18,75/93,75 2 раза в
может развиться у ребенка до того, как ВИЧ-инфекция у
сутки
него будет установлена [8]. В связи с этим, профилактика
3 37,5 18,75/93,75 3 раза в
пневмоцистной пневмонии показана не только детям с
сутки
подтвержденной ВИЧ-инфекцией или сниженным
4 50 37,5/187,5 2 раза в
числом лимфоцитов CD4, а всем грудным детям,
сутки
рожденным ВИЧ-инфицированными матерями.
5 75 37,5/187,5 3 раза в
Поскольку пневмоцистная пневмония редко сутки
развивается в первые 3 месяца жизни, начало ее 6 100 75/375 2 раза в
профилактики можно отложить до 6—8 недельного сутки
возраста, т.е. до завершения антиретровирусной Примечание: На период повышения дозы следует назначить
профилактики. В этом случае можно избежать антигистаминное средство.
нейтропении, которая может развиться при одновре- Приводится с изменениями по [11].
менном приеме зидовудина и триметоприма/сульфа-
метоксазола (ТМП/СМК). Если ВИЧ-инфекция у ребенка У детей с непереносимостью ТПМ/СМК для профи-
будет исключена, профилактику следует сразу отменить лактики пневмоцистной пневмонии можно применять
(гл. 4.2.). У детей старше 1 года показания к дапсон, атоваквон и пентамидин (табл. 11.3). У взрослых
профилактике пневмоцистной пневмонии определяются пентамидин для ингаляций, дапсон и атоваквон по
числом лимфоцитов CD4 (табл. 11.3). Решение о эффективности примерно равны [13, 14]. Эффективность
продолжении профилактики у ВИЧ-инфицированного дапсона в профилактике пневмоцистной пневмонии у
ребенка старше 1 года, у которого нет строгих показаний детей подтверждена в исследованиях. Побочные
для профилактики, принимается индивидуально. эффекты включают гемолитическую анемию, метгемо-
Основанием для назначения профилактики пневмо- глобинемию и сыпь [15]. Гематологические нарушения
цистной пневмонии ВИЧ-инфицированному ребенку чаще возникают у детей, которые принимают 2 мг/кг
любого возраста может быть быстрое снижение числа препарата в сутки, чем у детей, которые принимают
лимфоцитов CD4. 4 мг/кг 1 раз в неделю, однако при приеме препарата
Препарат выбора для профилактики пневмоцистной 1 раз в неделю может быть выше частота пневмоцистной
пневмонии — ТМП/СМК (табл. 11.3). У детей, пневмонии [16]. Сегодня жидкие лекарственные формы
инфицированных также Toxoplasma gondii, этот препарат дапсона не доступны.
эффективен и для профилактики токсоплазмоза. Однако Атоваквон — антипротозойный препарат широкого
до 15% детей ТМП/СМК не переносят. Побочные спектра действия с подтвержденной активностью против
эффекты включают сыпь, лихорадку, нейтропению, P. carinii и T. gondii. Преимущества атоваквона —
анемию и, редко, синдром Стивенса—Джонсона. У большой период полувыведения, низкая токсичность,
детей, получающих ТМП/СМК и зидовудин, особую активность против T. gondii, а также — по данным
проблему представляет нейтропения. У взрослых экспериментов на животных — способность вызывать
постепенное начало профилактики ТМП/СМК с гибель P. carinii, в то время как ТМП/СМК лишь
постепенным повышением дозы в течение 14 дней подавляет ее рост. Атоваквон дети хорошо переносят,
снижает частоту ранних побочных эффектов [10]. Если основной побочный эффект — легкая анемия. Данные,
побочный эффект не угрожает жизни, у 57—75% полученные при исследовании фармакокинетики
взрослых возобновление приема ТМП/СМК дает мелкодисперсной жидкой лекарственной формы у детей,
хороший результат. Постепенное возобновление приема привели к разработке особой схемы приема препарата
препарата с повышением дозы в течение 1—2 недель (табл. 11.3) [17].
чаще бывает успешным, чем возобновление приема сразу
Пентамидин в/в часто используется для
в полной дозе [11]. Описано небольшое число случаев
профилактики пневмоцистной пневмонии у детей
успешного постепенного возобновления приема
младшего возраста несмотря на недостаток данных о его
препарата у детей [12]. Если у ребенка развивается
эффективности. Побочные эффекты возникают часто и
побочный эффект ТМП/СМК, препарат следует
нередко приводят к отмене препарата. Главные из них —
отменить. Если этот эффект не угрожает жизни, то после
нефротоксичность и гипогликемия. Артериальная гипо-
его исчезновения ТМП/СМК можно постепенно возоб-
тония, в некоторых случаях со смертельным исходом,
новить. Такую тактику иногда называют «пероральной
описана при быстрой инфузии препарата. Рекомендуется
десенсибилизацией» (табл. 11.4). Рекомендуется
вводить препарат капельно в течение 1—2 ч. Реже
одновременно назначать антигистаминные средства. При
развиваются такие побочные эффекты как лейкопения,
возобновлении приема препарата, а также при появлении




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
6 Рассел Б. Ван Дайк



тромбоцитопения, тошнота, рвота, боль в животе, потеря или реактивацией латентного токсоплазмоза нуждаются
аппетита и неприятный вкус во рту. Препарат вводят в в лечении и консультации специалиста по лечению
дозе 4 мг/кг в/в 1 раз в 2—4 недели. токсоплазмоза у беременных. Новорожденные, матери
которых инфицированы ВИЧ и T. gondii, должны быть
Эффективность ингаляций пентамидина у взрослых
обязательно обследованы на врожденный токсоплазмоз.
доказана, но у детей данных пока недостаточно [18, 19].
Ингаляционное введение препарата не предотвращает Дети более старшего возраста и взрослые заражаются
внелегочную пневмоцистную инфекцию, о чем токсоплазмозом при употреблении в пищу не
свидетельствуют случаи у взрослых. Пневмоцистная прошедшего достаточной термической обработки мяса,
инфекция может развиться в селезенке, щитовидной содержащего цисты возбудителя, или проглатывая
железе, надпочечниках, костном мозге, печени, глазах, спорулированные ооцисты паразита с загрязненной
желудочно-кишечном тракте и почках. Для лечения пищей или водой, или при контакте с инфицированными
пентамидин в ингаляциях применяется уже с кошками или их калом (например, при чистке кошачьего
восьмимесячного возраста, обучать ингаляциям можно лотка). ВИЧ-инфицированные должны исключить из
детей 5 лет и старше [20]. Главный побочный эффект рациона не прошедшее достаточную тепловую обработку
ингаляций пентамидина — раздражение дыхательных мясо (оно не должно быть розовым внутри). Сырые
путей, которое часто проявляется кашлем и свистящим фрукты и овощи перед едой необходимо тщательно
дыханием. Предотвратить последнее можно с помощью мыть. После разделки сырого мяса и работы в саду руки
заблаговременного назначения бета2-адрености- надо тщательно мыть. Домашние кошки часто бывают
муляторов. У подростков и взрослых с нераспознанным инфицированы Toxoplasma spp. Если в доме есть кошка,
туберкулезом легких кашель, вызванный раздражением лоток следует чистить ежедневно, чтобы предотвратить
дыхательных путей, может стать причиной передачи споруляцию ооцист. Необходимо тщательное мытье рук;
инфекции. желательно, чтобы беременные и ВИЧ-инфициованные
чисткой кошачьего лотка не занимались. Проводить
У взрослых, у которых на фоне ВААРТ число
обследование кошки на T. gondii и отдавать ее в другие
лимфоцитов CD4 стало больше 200 мкл–1, профилактику
руки не обязательно, однако о риске, который
пневмоцистной пневмонии можно отменять без какого-
существует при содержании кошки, семья должна знать.
либо риска [21, 22]. Рекомендуется отменять
профилактику не ранее, чем через 3 мес устойчивого ВИЧ-инфицированные дети с тяжелым
сохранения числа лимфоцитов CD4 на уровне более 200 иммунодефицитом (иммунологическая категория 3 по
мкл–1 и при условии хотя бы частичного сокращения классификации CDC), которые инфицированы T. gondii,
вирусной нагрузки ВИЧ. Если со временем число должны получать профилактику и пневмоистной
CD4 станет меньше 200 мкл–1,
лимфоцитов пневмонии, и токсоплазмоза. Триметоприм/сульфа-
профилактику следует возобновить. Хотя безопасность метоксазол, назначенный для профилактики
прекращения профилактики пневмоцистной пневмонии у пневмоцистной пневмонии, обеспеивает защиту и от
детей не установлена, многие специалисты отменяют ее, токсоплазмоза. Против токсоплазм активен и атоваквон.
если у ребенка на фоне ВААРТ отмечаются устойчивое У детей, которым профилактика пневмоцистной пневмо-
подавление вирусной нагрузки и рост числа лимфоцитов нии не показана, риск токсолазоза низкий, и
CD4, соответствующий иммунологической категории 1 профилактика им не нужна. ВИЧ-инфициованные дети, у
или 2 в течение 3—6 мес. которых есть показания к профилактике пневмоцистной
пневмонии, и которые получают не ТМП/СМК или
атоваквон, а другой препарат, адекватной профилактики
токсоплазмоза не получают. Поэтому они, начиная с 12-
11.3. Токсоплазмоз
месячного возраста должны ежегодно проходить
серологическое исследование на токсоплазмоз. Если
В США у ВИЧ-инфицированных детей токсоплазенный
выяснится, что ребенок серопозитивен к токсоплазме,
энцефалит встречается редко. Дети в большинстве
ему следует назначить профилактику и пневмоцистной
случаев заражаются Toxoplasma gondii внутриутробно в
пневмонии, и токсоплазмоза. Если ребенок не переносит
результате первичной инфекции у матери во время
ТМП/СМК, рекомендуются атоваквон или дапсон с
беременности. В редких случаях внутриутробное
пириметамином и фолинатом кальция (табл. 11.3).
заражение происходит в результате реактивации
латентной инфекции у матери. Врожденный
токсоплазмоз в США встречается редко, заболевамость
11.4. Криптоспоридиоз и микроспоридиоз
колеблется между 1:1000 и 1:12000 живых
новорожденных. Повышен ли риск врожденного
токсоплазмоза у детей, рожденных ВИЧ-инфици- Cryptosporidium parvum — простейшее, которое у
ованными женщинами, — неизвестно. Профилактика здоровых детей часто вызывает проходящую без лечения
врожденного токсоплазмоза заключается в наблюдении водянистую диарею. Инфекция передается фекально-
ВИЧ-инфицированных женщин, из серологическом оральным путем, вспышки часто возникают в яслях и
обследовании на T. gondii и, при необходимости, в детских садах [23]. Крупные вспышки в городах
медикаментозной профилактике и лечении. ТМП/СМК отмечены при употреблении загрязненной питьевой
безопасен во время беременности и эффективен в воды, несколько вспышек связаны с посещением
предотвращении реактивации T. gondii. ВИЧ-инфи- общественных бассейнов. Заражение может также
цированные беременные с первичным токсоплазмозом произойти при контакте с больным взрослым или




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
7
Профилактика оппортунистических инфекций



ребенком, купании в озере или реке, употреблении детей в 10—100 раз выше, чем у детей тех же возрастных
зараженной пищи или контакте с щенками или котятами. групп в целом [27]. В развивающихся странах, в которых
У детей с развернутой стадией ВИЧ-инфекции крипто- распространен туберкулез, риск значительно выше. Риск
споридиоз характеризуется тяжелой и упорной диареей с заражения туберкулезом не зависит от иммунного
болью в животе и потерей аппетита. Инфекция может статуса ребенка. Самый эффективный способ
привести к значительной потере веса и даже смерти. профилактики туберкулеза у ребенка — выявление и
Стул водянистый, может содержать слизь, но крови и лечение всех больных туберкулезом взрослых из его
лейкоцитов в нем нет. При тяжелом иммунодефиците окружения.
инфекция обычно бывает затяжной и редко проходит без У всех детей, рожденных ВИЧ-инфицированными
восстановления иммунитета [24]. Cryptosporidium parvum матерями, и у всех детей, проживающих с ВИЧ-
считается причиной развития склерозирующего инфицированными, следует проводить туберкулиновую
холангита у ВИЧ-инфицированных [25]. пробу (пробу Манту) в возрасте 9—12 мес или ранее, и в
Дети с тяжелым иммунодефицитом должны избегать дальнейшем ее ежегодно повторять. Кроме того,
контактов с возможными источниками данной инфекции. ежегодно следует проводить эту пробу всем детям и
После каждого контакта рекомендуется тщательно мыть подросткам с диагностированной ВИЧ-инфекцией.
руки. Рекомендуется давать ребенку пить только Проба считается положительной, если диаметр папулы
кипяченую воду и кипятить ее не менее минуты. Снизить составляет 10 мм или более. Если ребенок ВИЧ-
риск инфекции позволяет также употребление для питья инфицирован, имеет контакт с больным туберкулезом в
бутилированной воды, или использование домашнего анамнезе, или если на его рентгенограмме выявлены
фильтра высокой очистки. При употреблении рентгенологические признаки туберкулеза, положи-
бутилированной воды ее качество фильтрования должно тельным результатом пробы считается папула диаметром
быть подтверждено. Чтобы удалять цисты, фильтр 5 мм и более. Если проба положительна, ребенка следует
должен задерживать частицы диаметром 1 микрометр. обследовать на предмет активного туберкулеза, включая
(Дополнительную информацию о бутилированной воде и проведение рентгенографии грудной клетки. Если
фильтрах для очистки воды можно найти в рекомен- признаков активной инфекции не найдено, ребенку
дациях Государственной службы здравоохранения США назначают лечение латентного туберкулеза. На
и Американского общества инфекционистов [6].) туберкулез следует обследовать также детей,
проживающих с лицами с положительной пробой Манту.
Самый эффективный способ профилактики
Если ребенок контактирует с больным активным
криптоспоридиоза — предотвращение иммунодефицита
туберкулезом, ему независимо от результатов
путем активной антиретровирусной терапии.
туберкулиновой пробы назначают лечение латентного
Медикаментозная профилактика этой инфекции не
туберкулеза (если активный туберкулез у него
рекомендуется. Кларитромицин и рифабутин, если
исключен). У ВИЧ-инфицированных детей для лечения
назначены для профилактики инфекции, вызванной
латентного туберкулеза рекомендуется изониазид курсом
Mycobacterium avium-intracellulare, могут предотвратить
9—12 мес, за исключением случаев резистентного
и развитие криптоспоридиоза [26]. Азитромицин в этом
туберкулеза (табл. 11.3). По возможности рекомендуется
отношении не эффективен. Однако оснований для того,
лечение под контролем медицинского персонала (гл. 42).
чтобы рекомендовать кларитромицин или рифабутин
только с целью профилактики криптоспоридиоза,
недостаточно.
11.6. Диссеминированная инфекция,

<< Предыдущая

стр. 2
(из 5 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>