<< Предыдущая

стр. 3
(из 5 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Микроспоридии — группа простейших, которые
вызванная Mycobacterium avium-
вызывают острую и хроническую диарею у ВИЧ-
intracellulare
инфицированных. Люди заражаются от животных и
водным путем. Заболеваемость микроспоридиозом с
появлением эффективной антиретровирусной терапии У больных СПИДом инфекции, вызванные атипичными
существенно сократилась. Единственный способ микобактериями, встречаются часто (гл. 39). Более 85%
избежать заражения — тщательное мытье рук и этих инфекций вызваны Mycobacterium avium-
соблюдение других мер личной гигиены. intracellulare (MAI, или MAC). Этот микроорганизм
Медикаментозная профилактика не применяется. редко вызывает инфекции у взрослых с числом
лимфоцитов более 50 мкл–1. Этому микроорганизму
посвящен обстоятельный обзор [28].
11.5. Туберкулез В отсутствие профилактики Mycobacterium avium-
intracellulare вызывает инфекции у 10—18% детей со
СПИДом [29, 30]. До появления ВААРТ частота
У ВИЧ-инфицированных имеется высокий риск
инфекций, вызванных Mycobacterium avium-intracellulare,
реактивации латентного туберкулеза (гл. 38). Дети
у детей составляла 18 случаев на 1000 пациентов в год
обычно заражаются туберкулезом от инфицированных
(табл. 11.2). На первом году жизни эти инфекции
взрослых из своего ближайшего окружения. Ребенок,
встречаются редко, затем с возрастом и по мере
проживающий вместе с ВИЧ-инфицированным
снижения числа лимфоцитов CD4 возникают чаще. По
взрослым, имеет высокий риск заражения туберкулезом
данным CDC средний возраст выявления инфекций,
независимо от того, инфицирован он ВИЧ сам или нет. В
вызванных Mycobacterium avium-intracellulare, у детей,
связи с этим в США заболеваемость туберкулезом у
заразившихся ВИЧ перинатально, составил 3,3 года, а у
контактировавших с ВИЧ или инфицированных ВИЧ




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
8 Рассел Б. Ван Дайк



детей, заразившихся ВИЧ в результате переливания усиливать метаболизм кларитромицина и снижать его
крови, — 8,7 года [31]. Медиана числа лимфоцитов CD4 сывороточную концентрацию и повышать концентрацию
у детей с этими инфекциями составила 17 мкл–1, у 70% его активного метаболита — 14-гидрокси-
детей это число было ниже 50 мкл–1. В то же время у кларитромицина. Снижается ли при этом эффективность
детей первых двух лет жизни эти инфекции развиваются кларитромицина — неизвестно. В метаболизме
при значительно большем числе лимфоцитов CD4 [32]. азитромицина цитохром P450 не участвует, поэтому
Mycobacterium avium-intracellulare распространены в антиретровирусные средства на него не влияют.
окружающей среде и часто обнаруживаются в пище и Рифабутин нельзя назначать вместе с некоторыми
воде. Случаев передачи инфекции от человека к человеку ингибиторами протеазы и ненуклеозидными ингиби-
не известно. Эффективных способов профилактики не торами обратной транскриптазы, поскольку эти
существует. препараты вступают в сложные и плохо изученные
взаимодействия [37, 38].
Профилактика диссеминированной инфекции,
вызванной Mycobacterium avium-intracellulare,
рекомендуется детям с развернутой стадией ВИЧ-
11.7. Бактериальная пневмония,
инфекции, диагностированной на основании числа
бактериемия и другие инвазивные
лимфоцитов CD4 (табл. 11.3). Исследования у взрослых
показали, что эффективны рифабутин, кларитромицин и бактериальные инфекции
азитромицин [33–35]. Предпочтительны кларитромицин
и азитромицин, так как каждый из них обеспечивает
У ВИЧ-инфицированных детей повышен риск среднего
некоторую защиту и от других бактериальных инфекций.
отита и синусита. У некоторых детей рецидивирующий
Рифабутин вступает во множество сложных
средний отит становится серьезной проблемой. Кроме
лекарственных взаимодействий и рекомендуется для
того, у ВИЧ-инфицированных детей часто развиваются
использования только в тех случаях, когда макролиды
инвазивные бактериальные инфекции, в том числе
использовать нельзя. Комбинации кларитромицина и
пневмония, бактериемия и менингит (табл. 11.2).
рифабутина следует избегать, так как она не эффек-
Возбудители этих инфекций в основном те же, что и у
тивнее кларитромицина в отдельности, но вызывает
остальных детей, в первую очередь это Streptococcus
больше побочных эффектов, чем монотерапия этими
pneumoniae [39, 40]. Эти микроорганизмы циркулируют
препаратами [36]. Комбинация азитромицина и
среди населения и эффективных способов избежать
рифабутина более эффективна, но часто вызывает
заражения ими не существует.
лекарственные взаимодействия и не увеличивает
Всех ВИЧ-инфицированных детей необходимо
продолжительность жизни, и поэтому применяется
иммунизировать конъюгированной вакциной против
редко. После восстановления иммунитета на фоне
Haemophilus influenzae типа B и конъюгированной
ВААРТ отмена профилактики инфекций, вызванных
поливалентной пневмококковой вакциной согласно
Mycobacterium avium-intracellulare, у взрослых признана
действующим рекомендациям [6]. Кроме того, все эти
безопасной. У взрослых профилактику рекомендуется
дети должны быть привиты 23-валентной полисаха-
отменять не ранее, чем через 3 месяца сохранения числа
ридной пневмококковой вакциной в возрасте 24 месяца.
лимфоцитов CD4 на уровне выше 100 мкл–1 [6].
Вторую дозу этой вакцины вводят через 3—5 лет детям,
У детей профилактика инфекций, вызванных
не достигшим 10 летнего возраста, и через 5 лет детям
Mycobacterium avium-intracellulare, не изучалась, поэтому
старше 10 лет. Начиная с 6-месячного возраста всех
рекомендации основаны на данных, полученных у
ВИЧ-инфицированных детей нужно ежегодно вакци-
взрослых. Детям рекомендуется назначать или
нировать против гриппа [6] (гл. 10).
кларитромицин [7,5 мг/кг (максимальная доза 500 мг)
Профилактика пневмоцистной пневмонии
внутрь 2 раза в сутки], или азитромицин [20 мг/кг
триметопримом/сульфаметоксазолом снижает риск
(максимальная доза 1200 мг) 1 раз в неделю].
бактериальных инфекций. У детей с рецидивирующими
Показанием к началу профилактики служит
инфекциями более удачным может быть ежедневный
определенное число лимфоцитов CD4 (табл. 11.3). При
прием препарата (150/750 мг/м2 в сутки в 2 приема).
наличии симптомов перед началом профилактики
ТМП/СМК не предотвращает всех пневмококковых
пациента нужно обследовать на активную инфекцию (в
инфекций, поскольку большинство пенициллино-
том числе провести посев крови на Mycobacterium avium-
устойчивых штаммов устойчивы и к ТМП/СМК. Для
intracellulare), так как при активной инфекции
профилактики в отдельных случаях можно использовать
монотерапия быстро приводит к развитию лекарственной
другие антибиотики, но при этом следует учитывать
устойчивости. Хотя у детей безопасность прекращения
угрозу развития лекарственной устойчивости.
профилактики не доказана, многие специалисты
отменяют профилактику при устойчивом повышении Ежемесячные инфузии нормального
числа лимфоцитов CD4 до уровня, соответствующего иммуноглобулина для в/в введения (400 мг/кг 1 раз в
иммунологическим категориям CDC 1 или 2. мес) — эффективный способ профилактики
рецидивирующих бактериальных инфекций у некоторых
При назначении профилактики важно учитывать
групп детей [39, 40] (табл. 11.3). У ВИЧ-
лекарственные взаимодействия. Кларитромицин метабо-
инфицированных детей несмотря на повышенные уровни
лизизируется в печени системой цитохрома P450
иммуноглобулинов имеется функциональная гипогамма-
(CYP3A) (гл. 19). Хотя ингибиторы протеазы могут
глобулинемия. Из-за дороговизны, риска осложнений и
повышать концентрацию кларитромицина в крови,
неудобств, связанных с в/в введением нормального
коррекция дозы не требуется. Ифавиренц может




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
9
Профилактика оппортунистических инфекций



иммуноглобулина, у детей использование этого кандидоза кожи и слизистых у ВИЧ-инфицированных
препарата обычно ограничивается следующими детей — кандидоз полости рта. Хронические и
случаями [7]: рецидивирующие инфекции кожи и слизистых — частое
проявление ВИЧ-инфекции у детей. Продуманное
1. Рецидивирующие бактериальные инфекции несмотря
использование антибиотиков помогает избежать
на правильную антимикробную профилактику и
избыточного роста Candida spp. и уменьшить
терапию. У детей с гипогаммаглобулинемией имеет
клинические проявления кандидоза. Постоянные
смысл начать инфузии нормального
венозные катетеры требуют особенно тщательного ухода
иммуноглобулина не начиная антимикробную
во избежание инфицирования. Профилактика
профилактику. У детей, ежедневно принимающих
флуконазолом предотвращает кандидоз слизистых, но
ТМП/СМК, пользы от иммуноглобулина для в/в
обычно не рекомендуется, так как лечение как правило
введения может не быть [40].
бывает эффективным, а профилактика несет риск
2. Проживание в районе с высокой заболеваемостью лекарственной устойчивости, побочных реакций,
корью, в случае, если у ребенка противокоревые лекарственных взаимодействий и обходится дорого.
антитела не выявляются несмотря на двукратное Однако у некоторых больных с тяжелым и
введение противокоревой вакцины. рецидивирующим кандидозом профилактический курс
3. ВИЧ-тромбоцитопения (число тромбоцитов менее флуконазола бывает оправдан (гл. 40).
20 000 мкл–1 при лечении антиретровирусными
препаратами), (гл. 32).
11.10. Криптококкоз, гистоплазмоз и
4. ВИЧ-инфицированные дети с хроническими
бронхоэктазами, у которых антибиотики и кокцидиоидоз
физиотерапия не эффективны; в этих случаях
хороший эффект может дать нормальный
У ВИЧ-инфицированных детей инвазивные грибковые
иммуноглобулин для в/в введения в высоких дозах
инфекции встречаются реже, чем у взрослых, что, по-
(600 мг/кг/мес).
видимому, связано с тем, что дети реже контактируют с
этими возбудителями. Эти микроорганизмы
присутствуют в окружающей среде и попадают в
11.8. Бартонеллез организм воздушно-пылевым путем. При тяжелом
иммунодефиците возможна диссеминация этих
инфекций. Данных, указывающих на повышение риска
Bartonella henselae — возбудитель болезни кошачьей
криптококкоза при контакте с голубиным пометом, не
царапины. У ВИЧ-инфицированных с тяжелым
обнаружено. Гистоплазмоз и кокцидиоидоз имеют свою
иммунодефицитом существует высокий риск инфекций,
определенную географическую распространенность и
вызываемых Bartonella spp., включая бактериальный
часто встречаются у лиц, проживающих в эндемических
ангиоматоз. Источником инфекции для человека служат
областях. Лица с выраженным иммунодефицитом
кошки, чаще всего заражение происходит при контакте с
должны избегать посещения и проживания в эндемичных
кошками, которым не исполнилось года. Инфекция
по гистоплазмозу областях и избегать деятельности с
передается через царапины и слюну. Блохи переносят
повышенными риском заражения, такой как рыхление
инфекцию между животными и в редких случаях могут
почвы с образованием пыли, чистка курятников, копание
предать инфекцию человеку. Bartonella spp. у кошек
почвы в местах обитания птиц, разрушение и
очень распространена, поэтому серологическое иссле-
перестройка старых зданий, посещение пещер. Точно так
дование проводить у них не рекомендуется.
же, во избежание заражения кокцидиями лица с
ВИЧ-инфицированным детям с тяжелым
выраженным иммунодефицитом должны избегать
иммунодефицитом следует избегать контактов с
земляных работ и пыльных бурь.
кошками, особенно которым еще не исполнилось одного
Рутинные кожные пробы лицам, проживающим в
года. Члены семьи должны знать, что держать в доме
эндемичных по гистоплазмозу и кокцидиоидозу областях
кошку небезопасно для ребенка. Удаление когтей не
не рекомендуются, поскольку положительный результат
рекомендуется, однако ребенка следует предупредить,
еще не подтверждает инфекцию. Профилактика флу-
чтобы во избежание царапин и укусов он не дразнил
коназолом и итраконазолом снижает частоту
кошку. Следует избегать попадания кошачьей слюны на
криптококкоза у больных СПИДом (табл. 11.3). Однако
поврежденные участки кожи. Царапины следует
рутинная противогрибковая профилактика не реко-
тщательно промыть. Необходимо активные меры борьбы
мендуется, поскольку продолжительность жизни она не
с блохами. Медикаментозная профилактика не
увеличивает, а стоит дорого, может спровоцировать
рекомендуется.
развитие лекарственной устойчивости и сопряжена с
лекарственными взаимодействиями. Профилактика
итраконазолом сокращает частоту гистоплазмоза у
11.9. Кандидоз
больных СПИДом, проживающих в эндемичных
районах, но продолжительность жизни не увеличивает
Candida spp. — частый представитель микрофлоры кожи, [41]. Эффективность первичной профилактики
слизистых оболочек и желудочно-кишечного тракта, как кокцидиоидоза не доказана. Поскольку эти инвазивные
правило, уже с первых месяцев жизни. Избежать
грибковые инфекции у детей встречаются редко,
контакта с Candida spp. невозможно. Самая частая форма первичная профилактика им не рекомендуется.




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
10 Рассел Б. Ван Дайк



цитомегаловирусной инфекции не одобрен ни у
11.11. Цитомегаловирусная инфекция
взрослых, ни у детей.
Цитомегаловирусная инфекция часто встречается у ВИЧ-

<< Предыдущая

стр. 3
(из 5 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>