стр. 1
(из 7 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Данный документ переведен и адаптирован Американским
международным союзом здравоохранения (АМСЗ) при
поддержке Агентства США по международному развитию
(АМР США). Настоящий документ входит в Библиотеку
Инфосети «Здоровье Евразии» www.eurasiahealth.org/.

Ресурсы «Здоровья Евразии» предоставляются бесплатно и могут
свободно распространяться. Электронную версию настоящего
документа можно размещать на других сайтах только для
некоммерческих целей, без изменения содержания, с обязательным
указанием Инфосети «Здоровье Евразии» в качестве источника,
уведомлением электронной почтой по адресу library@eurasiahealth.org
и включением ссылки на сайт «Здоровья Евразии»
(www.eurasiahealth.org). Взимать плату за доступ к материалам
«Здоровья Евразии» запрещается.

АМСЗ и «Здоровье Евразии» не отвечают за мнения, изложенные в
данном документе. Ответственность за интерпретацию и
использование этого материала всецело лежит на читателе. АМСЗ и
«Здоровье Евразии» не несут ответственности за какие бы то ни было
ошибки, пропуски и другие возможные проблемы, связанные с данным
документом.

Перевод осуществлён компанией EnRus (http://www.enrus.ru/),
Москва, 2005 г.




Другие материалы по ВИЧ/СПИДу можно найти на сайте
www.eurasiahealth.org/aids/eaknl
12
Неотложные диагностика и лечение

Джеймс М. Каллахан
Адъюнкт-профессор, Отделение неотложных состояний,
Медицинский университет штата Нью-Йорк в г. Сиракьюс, Нью-Йорк


Частота перинатальной передачи ВИЧ-инфекции
12.1. Введение
постепенно снижается. Однако усовершенствование
лечения ВИЧ-инфекции приводит к продлению жизни, в
В развитых странах большинство ВИЧ-инфицированных
связи с чем число пациентов, поступающих в отделения
детей проживает в крупных городах. Однако случаи
неотложной помощи больниц, не уменьшается.
ВИЧ-инфекции у детей встречаются и в маленьких
О ВИЧ-инфекции врач должен подумать у ребенка с
городах, и сельской местности. Любой врач, занимаю-
задержкой роста, рецидивирующими инфекциями и
щийся оказанием неотложной помощи детям, может
рядом других симптомов. Следует расспросить родите-
столкнуться с ВИЧ-инфекцией у ребенка и должен быть
лей ребенка о возможных факторах риска ВИЧ-инфек-
знаком с характерными для нее атипичными и порой
ции у них самих. Родители могут не знать о том, что они
угрожающими жизни проявлениями.
ВИЧ-инфицированы до тех пор, пока диагноз не будет
ВИЧ-инфицированные дети обращаются в отделения
поставлен их ребенку. Если ребенок поступает один,
неотложной помощи больниц в среднем 1,2 раза в год, а
врач должен выяснить, кто его родители, и каково их
за амбулаторной помощью — 15 раз в год [1]. У детей, у
состояние здоровья [5], так как причиной инвалидности
которых имеются педиатрические критерии СПИДа,
или смерти родителей может быть ВИЧ-инфекция.
число этих обращений составляет 2 и 18 соответственно
[1]. Дети обращаются за неотложной помощью по
Таблица 12.1.
разным причинам; у них чаще выполняются диагнос-
Возможные указания на ВИЧ-инфекцию в анамнезе
тические и лечебные вмешательства и их чаще госпита-
лизируют, чем детей без ВИЧ-инфекции [2]. На момент
Анамнез родителей
обращения в больницу ВИЧ-статус ребенка может быть
ВИЧ-инфекция
неизвестен. Проявления ВИЧ-инфекции иногда остаются
Потребление инъекционных наркотиков
не распознанными [3, 4].
Злоупотребление другими психоактивными
Достигнутое снижение смертности ВИЧ-инфици- веществами или зависимость
рованных во многом произошло благодаря не анти- Половые контакты с потребителями
ретровирусной терапии, а правильному и эффективному инъекционных наркотиков
лечению оппортунистических инфекций. Даже при Множественные половые партнеры
широком доступе к антиретровирусной терапии сегодня Проституция
быстрое выявление и активное лечение оппортунисти- Отсутствие родителей (смерть или неспособность
ческих инфекций у ВИЧ-инфицированных детей может растить ребенка могут быть следствием ВИЧ-
сыграть решающую роль в спасении жизни ребенка. инфекции)
Диагноз ВИЧ-инфекции иногда ставится при обращении Личный анамнез
ребенка с неотложным, порой угрожающим жизни состо- Низкий вес при рождении для гестационного
янием. Врачи должны знать, на какие вопросы следует возраста неясной причины
искать ответы и какие искать симптомы. Они должны Задержка роста неясной причины
также знать правильную тактику обследования и лечения Множественные тяжелые (инвазивные)
таких детей. бактериальные инфекции
Необычно тяжелое течение обычных вирусных
12.2. Обследование в отделении инфекций
неотложной помощи Рецидивирующий кандидоз у ребенка старше
12 мес
Задержка психического развития неясной
12.2.1. Анамнез
причины; утрата приобретенных навыков
Иногда на момент обращения за неотложной помощью Персистирующая или рецидивирующая диарея
диагноз ВИЧ-инфекции у ребенка еще не известен. При Инфекции, передаваемые половым путем
сборе анамнеза врачи должны помнить о факторах риска
ВИЧ-инфекции (табл. 12.1). Однако единственный
фактор риска для растущего числа ВИЧ-инфициро- ВИЧ-инфекция у детей может проявиться по-
ванных — это незащищенные гетеросексуальные поло- разному. Акушерский анамнез, вес при рождении,
вые контакты. Сегодня почти все случаи ВИЧ-инфекции задержка роста и психического развития могут указывать
у детей обусловлены перинатальным путем заражения.




1
2 Джеймс М. Каллахан



на ВИЧ-инфекцию. Повторные госпитализации по ранним смертельным исходом [5, 6], или же протекать
причине инвазивных бактериальных инфекций (менин- незаметно, проявляться лимфаденопатией, гепато-
гита, флегмоны, синусита, пневмонии) [4] или молочни- спленомегалией, припухлостью околоушных слюнных
ца — не поддающаяся лечению у грудного ребенка или желез и рецидивами бактериальных инфекций. У этих
впервые возникшая у ребенка старше года — также детей повышен риск лимфоидного интерстициального
могут быть следствием ВИЧ-инфекции. пневмонита и медленно прогрессирующих невроло-
гических нарушений. Эти два разных вида течения
Признаком ВИЧ-инфекции могут быть неподдаю-
болезни не исключают друг друга. У ребенка с медлен-
щиеся лечению распространенные детские заболевания
ным прогрессированием болезни состояние может резко
(например, тяжелая экзема или себорейный дерматит)
ухудшиться, в частности из-за развития оппортунис-
[5–7]. Пациентам с инфекциями, передающимися
тических инфекций.
половым путем, особенно подросткам с рецидиви-
рующими воспалительными заболеваниями матки и
придатков, следует объяснить, что у них существует риск 12.2.2. Физикальное исследование
ВИЧ-инфекции, и провести исследование на ВИЧ.
В табл. 12.2. перечислены симптомы ВИЧ-инфекции у
У некоторых детей ВИЧ-инфекция подолгу никак не
детей, которые можно обнаружить при осмотре и
проявляется, или проявляется лишь легкими неспеци-
физикальном исследовании. Многие из этих симптомов
фичными симптомами. Иногда диагноз не ставится до
неспецифичны. Обнаружив их, врач должен включить
6—8 летнего возраста. Врачи должны помнить, что ВИЧ-
ВИЧ-инфекцию в дифференциальный диагноз. Сочета-
инфекция может проявиться и у детей старшего возраста.
ние некоторых из этих симптомов (например, гепато-
ВИЧ-инфекция у детей может проявиться рано, с разви-
спленомегалии, генерализованной лимфаденопатии, при-
тием оппортунистических инфекций (особенно пневмо-
пухлости околоушных слюнных желез и молочницы у
цистной пневмонии), быстрым прогрессированием и
двухлетнего ребенка) требует обследования на ВИЧ,
особенно, если у ребенка есть факторы риска ВИЧ-
Таблица 12.2. инфекции в анамнезе (табл. 12.1).
Физикальные данные при ВИЧ-инфекции у детей

Общие
Таблица 12.3. Лабораторные и рентгенологические
Задержка роста; выраженное истощение
признаки ВИЧ-инфекции
Распространенная и/или персистирующая
лимфаденопатия
Лабораторные
Гепатоспленомегалия
Анемия
Легочные
Нейтропения
Синдром барабанных палочек неясной этиологии
Тромбоцитопения
Персистирующие дыхательные нарушения
Повышенный уровень иммуноглобулинов
(особенно при наличии гипоксии или сетчатой
Гематурия, протеинурия
перестройки либо хронической
Рентгенологические
интерстициальной пневмонии на
Хронический интерстициальный пневмонит
рентгенограмме легких)
Увеличение прикорневых лимфоузлов
Гипоксия, выраженная сильнее дыхательных
Сетчато-узелковая перестройка легочного рисунка
нарушений
Голова и шея
Не поддающаяся лечению молочница у ребенка
старше 12 мес
12.2.3. Лабораторные и рентгенологические
Персистирующая или рецидивирующая
симптомы
припухлость околоушных слюнных желез
Тяжелый или упорный средний отит или синусит Некоторые симптомы, обнаруженные в ходе осмотра
Микроцефалия неизвестной причины ребенка с неотложным состоянием, требуют незамедли-
Тяжелый герпетический стоматит тельного обследования на ВИЧ. Если эти симптомы
Кожа сочетаются с другими проявлениями ВИЧ-инфекции или
Необычно тяжелые проявления детских вирусных характерными данными анамнеза, диагноз ВИЧ-ин-
инфекций (краснухи, ветряной оспы) фекции весьма вероятен. При ВИЧ-инфекции возможны
Распространенный контагиозный моллюск такие гематологические нарушения как хроническая
Рецидивирующий фолликулит анемия, острые эпизоды гемолитической анемии,
Тяжелый или рецидивирующий герпес нейтропения и иммунная тромбоцитопения [5]. Необъяс-
Тяжелая экзема или себорейный дерматит нимые гематурия или протеинурия могут быть след-
Пурпура или петехиальная сыпь ствием поражения почек вследствие ВИЧ-инфекции. У
Неврологические нарушения пациентов с повышенным уровнем белка в крови при
Задержка психического развития или утрата нормальном или сниженном уровне альбумина может
приобретенных навыков неизвестной этиологии быть повышено содержание иммуноглобулинов вслед-
Спастичность неизвестной этиологии ствие повышенного образования IgG, особенно если
имеются лимфаденопатия и гепатоспленомегалия.




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
3
Неотложные диагностика и лечение



12.2.4. Обследование детей с 12.2.5. Тестирование на ВИЧ в отделении
диагностированной ВИЧ-инфекцией неотложной помощи
Причиной обращения в отделение неотложной помощи у У каждого пациента, обращающегося за неотложной
пациентов с диагностированной ВИЧ-инфекцией могут помощью с симптомами возможной ВИЧ-инфекции,
быть как связанные с ней симптомы, так и не связанные. обязательно нужно провести тестирование на ВИЧ.
Тактика у таких пациентов бывает особой (например, Однако отделение неотложной помощи не всегда самое
выполняются дополнительные исследования). Размеще- подходящее для этого место. Если тестирование на ВИЧ
ние таких больных и их лечение также могут иметь свои будет проводиться в отделении неотложной помощи,
особенности. В условиях отделения неотложной помощи необходимо чтобы в нем предоставлялось предтестовое и
детей с неустановленной инфекцией, которые контакти- послетестовое консультирование. Необходимо записать
ровали с ВИЧ, следует вести как ВИЧ-инфицирован- адрес и телефон пациента, чтобы в дальнейшем можно
ных [6]. При этом выбираются наиболее безопасные и было с ним связаться в случае, если он не придет для
наиболее консервативные методы лечения. повторного визита. Лучше, если и пред- и послетестовое
консультирование будет проводить один и тот же меди-
При сборе анамнеза у пациентов с установленной
цинский работник. Для обсуждения результатов теста и
ВИЧ-инфекцией необходимо выяснить ряд ключевых
их значения должно быть достаточно времени. В
вопросов (табл. 12.4). По возможности, следует узнать
условиях загруженных отделений неотложной помощи
стадию ВИЧ-инфекции по классификации Центров по
это не всегда достижимо. Большую помощь в консуль-
контролю и профилактике заболеваний (CDC), последнее
тировании и дальнейшем планировании помощи могут
число лимфоцитов CD4 и концентрацию РНК ВИЧ.
оказать действующие при отделении социальные работ-
Важно выяснить также, какие препараты принимал
ники. Если консультирование, дальнейшая связь с
пациент, включая антиретровирусные средства и
пациентом и конфиденциальность могут быть предо-
препараты для профилактики и лечения оппортунис-
ставлены в отделении неотложной помощи, в нем можно
тических инфекций (пневмоцистной пневмонии, цито-
проводить тестирование. У многих семей нет постоян-
мегаловирусного ретинита, инфекций, вызванных
ного лечащего врача и регулярной медицинской помощи,
Mycobacterium avium-intracellulare и др.).
и они получают ее только обратившись в больницу. Если
там тестирование на ВИЧ не будет проведено, может
Таблица 12.4. Важные компоненты анамнеза у оказаться, что пациент вообще его не пройдет.
больных с диагностированной ВИЧ-инфекцией

12.2.6. Тестирование и профилактика после
Стадия по классификации CDC
контакта с ВИЧ
Концентрация РНК ВИЧ
Число лимфоцитов CD4
Особый случай, когда тестирование на ВИЧ желательно
Антиретровирусная терапия
провести в условиях отделения неотложной помощи, —

стр. 1
(из 7 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>