<< Предыдущая

стр. 2
(из 7 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Профилактика оппортунистических инфекций, в
это обращение пациента за постконтактной профилак-
частности пневмоцистной пневмонии
тикой (ПКП) после случайного укола загрязненной иглой
Перенесенные оппортунистические инфекции
или изнасилования. О проведении ПКП в этих ситуациях
у детей и подростков имеется очень мало сведений. В
Даже если лабораторные, иммунологические и одной недавней публикации описан опыт педиатричес-
вирусологические данные при поступлении неизвестны, кого отделения неотложной помощи городской боль-
о степени иммунодефицита у больного можно судить по ницы за год [8]. Если планируется начать ПКП,
перенесенным оппортунистических инфекциям и необходимо провести исходное тестирование на ВИЧ. В
назначенной профилактике. У больных с признаками некоторых штатах врачи обязаны предлагать пройти
тяжелого иммунодефицита и перенесенными оппорту- ПКП жертвам изнасилования. Для этого необходимо
нистическими инфекциями (особенно пневмоцистной составить предписания о том, когда следует предлагать
пневмонией), риск новых, угрожающих жизни инфекций, ПКП и тестирование, кто будет консультировать
повышен. Однако отсутствие этих данных не означает, пациента и семью о приеме препаратов, побочных
что у больного нет пневмоцистной пневмонии и других эффектах, возможной эффективности и необходимости
оппортунистических инфекций. тщательного наблюдения. Такое наблюдение предпо-
лагает сообщение результатов теста пациенту и семье
Ключевая составляющая лечения пациентов с ВИЧ-
перед выпиской домой. Дальнейшее наблюдение может
инфекцией — постоянное наблюдение. Важно, чтобы в
быть согласовано с лечащим врачом пациента и различ-
принятии решений о лечении больного участвовал
ными службами на базе больницы (подросткового врача,
лечащий врач. Он лучше знает историю заболевания и
детского инфекциониста, комиссии по жестокому
ситуацию в семье, чем врач отделения неотложной
обращению с детьми).
помощи. До выписки ребенка из больницы лечащего
врача следует поставить в известность о том, что ребенок
поступал в больницу, какая помощь ему там была 12.2.7. Угрожающие жизни состояния
оказана, и какие мероприятия ему могут потребоваться в
Дети с ВИЧ-инфекцией могут поступить в больницу с
дальнейшем.
угрожающим жизни состоянием (табл. 12.5). Нередко
дети поступают с острыми нарушениями дыхания, лихо-
радкой и кашлем. Причины этих нарушений бывают




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
4 Джеймс М. Каллахан



разными, включая пневмоцистную, бактериальную и
Таблица 12.5. Угрожающие жизни симптомы у
вирусную пневмонию. Пневмоцистная пневмония может
пациентов с ВИЧ-инфекцией
быстро прогрессировать и привести к смерти, у детей
младшего возраста она может быть первым проявлением
Сепсис
ВИЧ-инфекции. Поэтому от врача требуется высокая
Частые инвазивные бактериальные инфекции
настороженность в отношении этого заболевания.
Лихорадка или гипотермия с нарушением перфузии
Гипоксия обычно бывает выражена сильнее, чем
Дыхательные нарушения
дыхательные нарушения, и наблюдается часто [5].
Дыхательные нарушения с выраженной гипоксией
Изменений на рентгенограмме грудной клетки может не
Подумать о пневмоцистной пневмонии и начать ее
быть, особенно на ранней стадии болезни; иногда
лечение
обнаруживаются диффузные альвеолярные или
Цитомегаловирусная пневмония также может
интерстициальные затемнения [6]. При подозрении на
быстро прогрессировать
пневмоцистную пневмонию следует немедленно начи-
Желудочно-кишечное кровотечение
нать внутривенное введение триметоприма/суль-
Бактериальный, вирусный, паразитарный
фаметоксазола (ТМП/СМК) (см. гл. 42). Диагности-
гастроэнтерит
ческие исследования можно провести позднее, после
Цитомегаловирусный энтерит может вызвать
госпитализации пациента и стабилизации его состояния.
сильное желудочно-кишечное кровотечение;
У детей с ВИЧ-инфекцией повышен риск инвазивных хороший результат может дать пробное лечение
бактериальных инфекций. Единственным проявлением ганцикловиром
таких инфекций может быть лихорадка. В некоторых Эпилептические припадки и/или внезапное
случаях при поступлении диагностируют сепсис и шок нарушение сознания
(см. гл. 37 и текст ниже). Исключать менингит (бактериальный, вирусный,
У многих детей с ВИЧ-инфекцией развиваются вызванный оппортунистическими
неврологические нарушения. Обычно они развиваются микроорганизмами)
медленно и постепенно прогрессируют. У некоторых Инсульт (редко)
детей возникают эпилептические припадки и острые Метаболические нарушения и интоксикации,
нарушения сознания [5]. При выявлении неврологи- напрямую не связанные с ВИЧ
ческих нарушений нужно исключать менингит,
вызванный типичными или оппортунистическими
альной пневмонией, синуситом (в том числе хрони-
возбудителями, а также злокачественные новообразо-
ческим), инфекциями мочевых путей, остеомиелитом,
вания ЦНС и кровоизлияния в головной мозг, особенно у
менингитом, кандидозом полости рта и абсцессами
больных с тромбоцитопенией (см. гл. 26).
внутренних органов [5, 10–13] (гл. 37).
Желудочно-кишечное кровотечение может быть
Самая частая и самая опасная оппортунистическая
проявлением диссеминированной цитомегаловирусной
инфекция — пневмоцистная пневмония (возбудитель —
инфекции с ЦМВ-энтеритом. Эта инфекция может
Pneumocystis carinii) [10]. Обычно заболевание начина-
вызвать кровоизлияния в подслизистый слой и
ется остро с лихорадки и кашля [5], которым сопут-
спровоцировать инвагинацию кишечника. Диссеми-
ствуют по-разному выраженные дыхательные нарушения
нированную ЦМВ-инфекцию можно лечить ганцикло-
и гипоксия. Гипоксия нередко бывает выражена сильнее,
виром, однако даже при таком лечении прогноз
чем можно ожидать по клинической картине и
неблагоприятный (см. гл. 27 и 41).
имеющимся нарушениям дыхания. К числу других
оппортунистических инфекций относятся криптококкоз,
токсоплазмоз, и инфекции, вызванные Mycobacterium
12.3. Лихорадка
avium-intracellulare, но они встречаются реже. Эти
инфекции обычно обнаруживаются у детей с развер-
Лихорадка — это самая частая самостоятельная жалоба у нутой стадией ВИЧ-инфекции, нередко у таких детей
ВИЧ-инфицированных детей, поступающих в отделение имеется хроническая лихорадка. Хроническая,
неотложной помощи [9]. У многих детей состояние в практически постоянная, лихорадка может быть проявле-
остальном удовлетворительное, и симптомы мини- нием самой ВИЧ-инфекции, особенно в развернутой
мальны. У детей, заразившихся ВИЧ в перинатальном стадии болезни.
периоде, инвазивные бактериальные инфекции встреча-
Причиной лихорадки у ВИЧ-инфицированных детей
ются часто. По-видимому, это связано с тем, что с
могут быть также вирусные инфекции. У детей с бес-
различными бактериальными антигенами эти дети
симптомным течением ВИЧ-инфекции многие детские
впервые сталкиваются уже с нарушенным гуморальным
инфекции могут протекать без осложнений [11, 13].
иммунитетом [10] (гл. 3, 5 и 37).
Однако такие инфекции, как ветряная оспа, краснуха и
инфекция, вызванная респираторным синцитиальным
вирусом, у детей с ВИЧ-инфекцией нередко протекают
12.3.1. Этиология
тяжело, в диссеминированной форме. Эти и другие
Причиной лихорадки у ВИЧ-инфицированного ребенка обычно доброкачественные вирусные инфекции у ВИЧ-
могут быть инвазивные бактериальные инфекции и инфицированных детей требуют особого внимания.
оппортунистические инфекции. У ВИЧ-инфицированных Необходимы симптоматическая терапия, хороший уход,
детей повышена заболеваемость бактериемией, бактери- тщательное наблюдение в остром периоде и в дальней-




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
5
Неотложные диагностика и лечение



шем, а также, по возможности, специфическая анти- лечить как лихорадящего, даже если при поступлении в
ретровирусная терапия (например ацикловир при отделение неотложной помощи лихорадки нет.
ветряной оспе). Если инфекции не выявлено, или предполагается
вирусная инфекция (например, ОРЗ), больного можно
лечить амбулаторно. Антибиотики для приема внутрь в
12.3.2. Обследование и лечение лихорадящего
этих случаях не показаны. Если обнаружена очаговая
ребенка в удовлетворительном состоянии
бактериальная инфекция (например, средний отит или
Если у лихорадящего ребенка состояние удовлетво- синусит), а состояние пациента удовлетворительное,
рительное, а в анамнезе нет тяжелых бактериальных и
оппортунистических инфекций, требуется лишь мини-
Таблица 12.6. Обследование лихорадящего ребенка
мальное амбулаторное обследование (табл. 12.6) [6, 11].
Лучше всего, если такое обследование будет проводить
Удовлетворительное состояние
врач, который хорошо знает ребенка. Если это
Подробные анамнез и физикальное исследование
невозможно, врач отделения неотложной помощи
Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной
должен связаться с лечащим врачом ребенка, чтобы
формулы
собрать как можно более полный анамнез и оценить,
Посев крови
насколько состояние ухудшилось по сравнению с
Пульс-оксиметрия
исходным. Немного спорным остается вопрос о том,
Рентгенография грудной клетки (при наличии
следует ли проводить полный анализ крови. В одном
дыхательных нарушений)
исследовании число лейкоцитов оказалось бесполезным
Анализ и посев мочи (у детей, не приученных к
в выявлении бактериемии и тяжелых инфекций [9]. Даже
горшку, и старших детей с симптомами мочевых
в случае инвазивной пневмококковой инфекции, число
инфекций)
лейкоцитов и другие лабораторные данные не были ни
Исследование кала на лейкоциты и посев кала (при
чувствительными, ни специфичными в диагностике
диарее в анамнезе)
инвазивных инфекций [14–16]. В то же время, выражен-
Нарушенное общее состояние, симптомы
ный лейкоцитоз (особенно при резком отклонении от
интоксикации
исходного уровня или выраженном повышении числа
Подробные анамнез и физикальное исследование
палочкоядерных лейкоцитов) может служить показанием
Тщательное наблюдение за основными
к госпитализации и парентеральной антибактериальной
физиологическими показателями
терапии. У детей, получающих зидовудин, его побочным
Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной
эффектом может быть нейтропения [6]. Нейтропения
формулы
может возникать также при лечении ламивудином и уси-
Число тромбоцитов
ливаться при сочетании ламивудина с зидовудином.
Коагулограмма (протромбиновое время, АЧТВ,
Инвазивные пневмококковые инфекции — самые
фибриноген, продукты расщепления фибриногена;
частые тяжелые бактериальные инфекции у ВИЧ-инфи-
особенно при тромбоцитопении или
цированных детей [14–16]. У них они встречаются
кровоточивости)
значительно чаще, чем у детей без ВИЧ-инфекции [14].
Посев крови на среды для бактерий (при
У детей с инвазивными пневмококковыми инфекциями
необходимости также на среды для микобактерий
чаще наблюдается клинически выраженные ВИЧ-
и грибов)
инфекция и обнаруживаются более высокие уровни IgG
Рентгенография грудной клетки
и IgM [15]. У ВИЧ-инфицированных детей реже
Пульс-оксиметрия (при тяжелых дыхательных
выявляются лейкоцитоз и другие лабораторные изме-
расстройствах, нарушенной перфузии или
нения, чем у не инфицированных ВИЧ [14–16], и чаще
тахипноэ неясной этиологии определить газы
высеваются пневмококки, устойчивые к пенициллину
артериальной крови)
[15]. В одном исследовании с криптогенной пневмо-
Анализ и посев мочи
коккемией состояние детей было удовлетворительным, и
Исследование спинномозговой жидкости (число
при амбулаторном лечении осложнений (в частности
лейкоцитов и лимфоцитов, окраска по Граму,
менингита) не возникло [16]. Эмпирическая анти-
глюкоза, белок, посев на среды для бактерий, по
биотикотерапия существенно сократила частоту
показаниям; при подозрении на оппортунисти-
персистирующей бактериемии при повторном визите, и
ческие инфекции — специальные исследования)
пациенты, у которых при повторном визите лихорадки не
было, а общее состояние было удовлетворительным,
были успешно пролечены амбулаторно [16].
Больных с лихорадкой на фоне нейтропении следует можно назначить антибиотики для приема внутрь и ле-
госпитализировать для эмпирической парентеральной чить ребенка амбулаторно, при условии, что будет обес-
антибиотикотерапии. Детей с неустановленным ВИЧ- печено наблюдение. У ВИЧ-инфицированных детей
статусом следует лечить как ВИЧ-инфицированных, средний отит чаще рецидивирует и хуже поддается лече-
особенно потому, что большинство таких детей нию, чем у детей без ВИЧ-инфекции [17, 18] (см. гл. 29).
составляют дети с перинатальным риском заражения и В качестве препарата первого ряда подходят обычные
угрозой быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции [6]. антибиотики для приема внутрь (амоксициллин). В связи
Если лихорадка у ребенка была в анамнезе, его следует с большей частотой лекарственной устойчивости,




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
6 Джеймс М. Каллахан



амоксициллин следует назначать в высоких дозах (80 — если к ним нет противопоказаний. Ибупрофен и другие
90 мг/кг/сут). Если быстрого улучшения не отмечается, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)
можно назначить антибиотик более широкого спектра противопоказаны пациентам с тромбоцитопенией. НПВС
действия (амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксе- также противопоказаны детям с заболеваниями почек.
тил) или антибиотики других групп (эритромицин в

<< Предыдущая

стр. 2
(из 7 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>