<< Предыдущая

стр. 3
(из 7 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

12.3.3. Обследование и лечение лихорадящего
сочетании с сульфафуразолом, кларитромицин или
ребенка с нарушенным общим состоянием
азитромицин). Все дети с лихорадкой, которые получают
амбулаторное лечение, должны быть осмотрены своим Всех ВИЧ-инфицированных детей с лихорадкой и
лечащим врачом в течение 24—48 ч. нарушенным общим состоянием нужно незамедлительно
обследовать и лечить антибиотиками широкого спектра
Если состояние ребенка ухудшится, родители
действия парентерально. Всех таких детей следует
должны обратиться в отделение неотложной помощи или
госпитализировать. Самый частый возбудитель
к лечащему врачу. На случай получения положи-
инвазивных бактериальных инфекций у ВИЧ-
тельного результата посева крови в карте должен быть
инфицированных детей — Streptococcus pneumoniae [15,
записан домашний адрес ребенка, домашний и
19]. Инвазивные инфекции могут вызывать также другие
мобильный телефон. Перед тем, как отпустить пациента
бактерии, в том числе Haemophilus influenzae типа B,
домой, необходимо связаться с его лечащим врачом,
Salmonella spp. и ряд других грамотрицательных
чтобы составить план дальнейшего лечения и сообщить
кишечных микроорганизмов [5, 9–11, 19]. В случае шока,
ему сведения о состоянии пациента. Родителям и
особенно у детей с постоянным венозным катетером и у
ухаживающим за ребенком лицам нужно четко
детей, у которых при посеве обнаружены Pseudomonas
объяснить, куда им следует обратиться в случае
spp., можно предполагать инфекцию вызванную
ухудшения состояния ребенка, и в каких случаях им
Pseudomonas spp. Причиной лихорадки и тяжелого
следует обратиться за неотложной медицинской
состояния ребенка могут быть грибковый сепсис,
помощью в больницу или к лечащему врачу.
диссеминированные вирусные инфекции и
Детей с тяжелыми бактериальными инфекциями
пневмоцистная пневмония. У каждого ребенка с
(например, сепсисом или менингитом), оппортунис-
лихорадкой и дыхательными нарушениями следует
тическими инфекциями или низким числом лимфоцитов
начинать эмпирическое лечение пневмоцистной
CD4 в анамнезе следует лечить более активно. У таких
пневмонии (см. гл. 37 и 42, а также раздел ниже).
детей показания к госпитализации должны быть более
Необходимые исследования у детей с симптомами
широкими [11]. Нормальный иммуноглобулин для в/в
интоксикации перечислены в табл. 12.6. Обследование
введения, назначаемый больным с инвазивными бактери-
ребенка, лечение пневмоцистной пневмонии и
альными инфекциями, не обеспечивает полной защиты
парентеральное введение антибиотиков следует начинать
от бактериальных инфекций.
как можно скорее. Невозможность проведения каких-
Лихорадящих пациентов с постоянными венозными
либо этапов обследования (из-за технических причин или
катетерами также рекомендуется госпитализировать для
нестабильности состояния ребенка) никогда не должна
эмпирической в/в антибиотикотерапии. В некоторых
быть причиной задержки лечения.
клиниках лихорадящим больным с постоянными катете-
Выяснить причину ухудшения состояния больного
рами, если их состояние удовлетворительное, назначают
помогают анамнез и физикальное исследование.
в/в введение антибиотиков при тщательном амбула-
Необходимо тщательно следить за основными
торном наблюдении. Показания к госпитализации
физиологическими показателями. Артериальная
лихорадящих детей с ВИЧ-инфекцией перечислены в
гипотония у детей — поздний и угрожающий жизни
табл. 12.7.
симптом. Тахикардия, замедленное заполнение
капилляров, беспокойство и угнетение сознания
Таблица 12.7. Показания к госпитализации являются признаками ранней стадии шока и требуют
лихорадящих детей немедленных действий. Инфузионная терапия со
струйным введением изотонических растворов и
Симптомы интоксикации (сонливость, тахикардия введением сосудосуживающих средств в этих случаях
или тахипноэ неясной этиологии, артериальная столь же важна, как правильная антибактериальная
гипотония) терапия.
Нейтропения Для выявления лейкопении, лейкоцитоза, нейтро-
Наличие постоянных венозных катетеров (в пении и сдвига лейкоцитарной формулы влево проводят
некоторых клиниках больным в общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной
удовлетворительном состоянии назначают формулы. Определение числа тромбоцитов и коагуло-
амбулаторное лечение антибиотиками и грамма помогают в раннем выявлении признаков
наблюдение) диссеминированного внутрисосудистого свертывания у
Лейкоцитоз или сдвиг лейкоцитарной формулы влево больных сепсисом. После выяснения диагноза проводят
Инвазивные бактериальные или оппортунистические посевы соответствующих биологических материалов с
инфекции в анамнезе целью выбора антибиотиков более узкого спектра
действия.
Обязательно проводят рентгенографию грудной
В качестве жаропонижающих средств у детей с ВИЧ-
клетки. Бактериальная пневмония у детей, особенно с
инфекцией можно применять парацетамол и ибупрофен,




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
7
Неотложные диагностика и лечение



иммунодефицитом, иногда развивается внезапно. 12.3.4. Обследование детей с персистирующей
Пневмоцистная пневмония может проявляться лихорад- лихорадкой
кой, кашлем, нарушениями дыхания и гипоксией. У
У многих ВИЧ-инфицированных детей персистирующая
больных с сепсисом может развиться отек легких и
и хроническая лихорадка обусловлена самой ВИЧ-
острая дыхательная недостаточность. Пульс-оксиметрия
инфекцией. Нередко дети, поступающие с лихорадкой,
и определение газов крови используются для опре-
уже проходили ранее подробное обследование, которое
деления показаний к кислородотерапии и ИВЛ. У
за исключением ВИЧ других причин лихорадки не
больных сепсисом определение газов артериальной
выявило. Этих детей следует обследовать тщательно.
крови позволяет выявить признаки метаболического
Любое изменение состояния ребенка (например,
ацидоза.
изменение частоты и характера эпизодов лихорадки)
У больных с лихорадкой и эпилептическими припад- требует нового подробного обследования. Лучше всего
ками, раздражительностью, выраженной сонливостью, оценить эти изменения может лечащий врач ребенка.
нарушениями сознания и другими симптомами Если показать ребенка лечащему врачу невозможно, врач
менингита необходимо провести люмбальную пункцию отделения неотложной помощи должен связаться с ним
и исследование СМЖ. Чаще обнаруживается по телефону, чтобы обсудить состояние больного и
бактериальный менингит; возможны также оппорту- предшествующее лечение. Основная задача при
нистические инфекции, но они встречаются реже. обследовании таких детей — убедиться, что причиной
Лихорадящие дети с ВИЧ-инфекцией и нарушенным лихорадки не служит новый острый процесс. Для этого
общим состоянием нуждаются в тщательном проводят клиническое обследование и при
наблюдении и симптоматической терапии (при необходимости прибегают к дополнительным методам
необходимости — инфузионной терапии, сосудо- диагностики.
суживающих средствах, кислороде, ИВЛ, препаратах Причинами хронической лихорадки у детей могут
крови). Необходимо как можно скорее назначить быть токсоплазмоз, кишечные паразитарные инвазии,
парентеральное введение антибиотиков широкого грибковые инфекции, микобактериальные инфекции
спектра действия. Учитывая этиологию инвазивных (включая туберкулез и Mycobacterium avium-
инфекций у этих детей, для эмпирической терапии intracellulare), инфекции, вызванные вирусом
обычно используют цефалоспорины третьего поколения. Эпштейна—Барр и цитомегаловирусом. Для диагностики
Цефотаксим и цефтриаксон обладают хорошей этих инфекций проводят посев больших проб крови,
активностью против грамположительных и грамотри- исследование мазков лейкоконцентрата, серологические
цательных микроорганизмов и хорошо проникают в исследования, выделение вирусов из мочи, пробу Манту
СМЖ. Цефтриаксон и цефотаксим можно использовать с контролем, а также посев пунктатов и биоптатов
для эмпирической терапии у детей с постоянными костного мозга [11]. Четких рекомендаций о том, как
катетерами и удовлетворительном состоянием, но у часто нужно проводить эти исследования, не существует.
детей с тяжелым состоянием следует назначать Если состояние ребенка не менялось и нет признаков
антибиотики более широкого спектра действия. При острого заболевания, эти исследования проводить в
выборе антибиотика следует учитывать конкретную отделении неотложной помощи не обязательно. Это
клиническую ситуацию, возможный источник особенно верно в случаях, когда эти исследования уже
бактериемии (помимо венозного катетера), а также недавно проводились (в больнице или амбулаторно). У
местные особенности устойчивости возбудителей к больных с хронической или рецидивирующей
антибиотикам. У многих больных с лихорадкой и лихорадкой очень важное значение имеет тщательное
постоянными катетерами желательно дополнительно наблюдение. Любое изменение состояния больного
назначить препарат, активный против Staphylococcus spp. требует не только поиска перечисленных выше причин
(например, нафциллин или оксациллин). Пациентам с лихорадки, но и лабораторных исследований для
инфекциями, вызванными Pseudomonas spp. в анамнезе, а исключения нового острого процесса (в частности
также пациентам с шоком нужно назначить антибиотики, бактериемии и пневмонии).
активные против этого микроорганизма [11].
Подходящая комбинация в данном случае — амино-
гликозид и цефтазидим.
12.4. Дыхательные нарушения
Исследования показали высокую частоту устойчивых
к пенициллинам и цефалоспоринам S. pneumoniae у
У ВИЧ-инфицированных детей дыхательные нарушения
больных с ВИЧ-инфекцией [15, 19]. Больные
бывают очень тяжелыми. Самой частой оппортунис-
менингитом обычно поступают с симптомами интокси-
тической инфекцией и ведущей причиной
кации [16]. При менингите, а также при подозрении на
заболеваемости у них по-прежнему остается пневмоцист-
пневмококковую инфекцию, следует назначить
ная пневмония [20]. Инфекции органов дыхания служат
антибиотики более широкого спектра действия, такие как
самой частой причиной смерти у ВИЧ-инфицированных
ванкомицин или рифампицин. Если при менингите
детей [21]. Дыхательные нарушения могут быть вызваны
назначаются глюкокортикоиды, предпочтительным анти-
множеством других заболеваний, как инфекционных, так
биотиком будет рифампицин. После получения
и нет. У ребенка с ВИЧ-инфекцией они требуют безотла-
результатов посева и определения чувствительности
гательного обследования и лечения.
возбудителя выбор антибиотика следует скоррек-
тировать.




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
8 Джеймс М. Каллахан



12.4.1. Этиология табл. 12.9. В каждом случае следует собрать подробный
анамнез и провести тщательное физикальное
Основные причины дыхательных нарушений у детей с исследование. Необходимо выяснить перенесенные ОИ
ВИЧ-инфекцией перечислены в табл. 12.8. Даже у ВИЧ- (особенно пневмоцистную пневмонию) и бактериальные
инфицированных детей некоторые из этих заболеваний пневмонии. Следует выяснить результаты туберку-
встречаются относительно редко (например, оппорту- линовой пробы (пробы Манту) у ребенка, членов его
нистические инфекции кроме пневмоцистной пневмонии семьи и контактирующих с ним лиц [23]. У ВИЧ-ин-
и ЦМВ-инфекции). Часто встречаются бактериальные фицированных детей туберкулез встречается относит-
пневмонии, их возбудителями бывают S. pneumoniae, H. ельно редко, но требует очень активного лечения.
influenzae типа B, стрептококки группы A, Staphylo- Полезную информацию для выбора обследования и
coccus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Moraxella лечения могут дать сведения о реактивной дисфункции
cattarhalis, а также грамотрицательные микроорганизмы, бронхов и лимфоидном интерстициальном пневмоните в
включая Pseudomonas spp. Причиной дыхательных анамнезе.
нарушений могут быть распространенные вирусные
инфекции.
Пневмоцистная пневмония — самая опасная причина Таблица 12.9. Экстренное обследование детей с
острых дыхательных нарушений. У ВИЧ-инфици- дыхательными нарушениями
рованных детей часто встречается лимфоидный
интерстициальный пневмонит. Он может сопровождать- Подробные анамнез и физикальное исследование
ся постепенно нарастающими нарушениями функции Рентгенография грудной клетки
легких, которые со временем приводят к появлению Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной
дыхательных нарушений. ВИЧ-инфицированные дети формулы
могут страдать реактивной дисфункцией бронхов [22] Пульс-оксиметрия
(гл. 31), причем у афроамериканцев, латиноамериканцев Исследование мокроты, полученной после
и детей, проживающих в крупных городах (все они стимуляции мокроты или путем
составляют значительную долю ВИЧ-инфицированных бронхоальвеолярного лаважа, для исключения
детей) риск этого заболевания повышен. Причиной пневмоцистной пневмонии (если не поставлен
дыхательных нарушений могут быть обусловленные другой диагноз)
ВИЧ поражения других систем органов, в частности По показаниям:
кардиомиопатия, а также различные оппортунистические Газы артериальной крови
инфекции, включая микобактериальные (Mycobacterium Уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ)
avium-intracellulare и туберкулез), аспергиллез и Посев крови
легионеллез, а также лимфоидный интерстициальный Вирусологические исследования
пневмонит. Проба Манту и исследования кожной анергии

Детям с реактивной дисфункцией бронхов в анам-
незе, у которых отмечаются умеренные свистящие
Таблица 12.8. Основные причины дыхательных
хрипы, нет лихорадки и общее состояние близко к
нарушений
удовлетворительному, можно провести пробное лечение
бронходилататорами (бета-адреностимуляторами). Если
Бактериальная пневмония
небольшие дозы этих препаратов приводят к улучшению,
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
у ребенка нет гипоксии и состояние его удовлетво-
типа B, стрептококки группы A, Staphylococcus
рительное, дальнейшего обследование не требуется [22].
aureus, Mycoplasma pneumoniae, Branhamella
К бета-адреностимуляторам можно добавить ипратропия
catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa и другие
бромид, так как показано, что он снижает частоту
грамотрицательные микроорганизмы.
госпитализаций у ВИЧ-инфицированных детей с умерен-
Распространенные вирусные инфекции (в частности,
ными и тяжелыми приступами бронхиальной астмы. За
вызванные респираторным синцитиальным
такими детьми нужно внимательно наблюдать, чтобы не
вирусом, вирусом гриппа, аденовирусом
пропустить ухудшения состояния. Необходимо проин-
Пневмоцистная пневмония
формировать лечащего врача, чтобы он провел
Лимфоидный интерстициальный пневмонит
повторный осмотр в следующие 1—2 дня.
Сопутствующая реактивная дисфункция бронхов
Другие оппортунистические инфекции Во всех остальных случаях в дополнение к пульс-
(Mycobacterium avium-intracellulare, туберкулез, оксиметрии следует провести рентгенографию грудной
аспергиллез, легионеллез) клетки и общий анализ крови. Бактериальная пневмония
Цитомегаловирусная пневмония у детей обычно проявляется остро лихорадкой, кашлем,
Болезни сердца тахипноэ и различной степенью дыхательной
недостаточности [20, 22, 23]. Возможна легкая гипоксе-
мия. Во многих случаях пневмония у детей развивается в
результате гематогенного заноса инфекции в легкие
12.4.2. Обследование
вследствие криптогенной бактериемии. В этих случаях в
начале заболевания дыхательные нарушения бывают
Исследования, необходимые у детей с ВИЧ-инфек-
выражены слабо. На рентгенограмме грудной клетки
цией и дыхательными нарушениями, перечислены в

<< Предыдущая

стр. 3
(из 7 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>