<< Предыдущая

стр. 4
(из 7 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>





Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
9
Неотложные диагностика и лечение



обычно выявляются долевые или сегментарные сразу, не дожидаясь окончательного подтверждения
инфильтраты [22–24]. Иногда им сопутствует плевраль- диагноза.
ный выпот. Плевральная пункция может принести
облегчение симптомов и при большом объеме выпота
12.4.4. Лимфоидный интерстициальный
позволяет выявить возбудителя инфекции.
пневмонит
Число лейкоцитов в крови обычно повышено, как
Лимфоидный интерстициальный пневмонит (ЛИП) —
правило наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы
медленно прогрессирующее состояние, которое является
влево. Выявление холодовых агглютининов может
самым частым осложнением ВИЧ-инфекции со стороны
указывать на инфекцию, вызванную M. pneumoniae.
органов дыхания у детей [23]. Обычно ЛИП
Причиной дыхательных нарушений у ВИЧ-инфици-
диагностируется у детей старше 1 года [28]. Возможен
рованных детей могут быть обычные респираторные
кашель, однако чаще заболевание проявляется лишь
инфекции. Респираторный синцитиальный вирус у них
небольшим тахипноэ [22]. Нередко обнаруживается
чаще вызывает свистящее дыхание и пневмонию, чем у
симптом барабанных палочек. Гипоксия обычно бывает
детей без ВИЧ-инфекции [20, 25]. У ВИЧ-инфициро-
легкой, но хронической. Нередко у детей с ЛИП
ванных детей возбудитель дольше выделяется из дыха-
выявляются также лимфаденопатия, гепатосплено-
тельных путей. В остальном инфекция протекает у них
мегалия и увеличение околоушных слюнных желез. При
не тяжелее, чем у детей без ВИЧ-инфекции. У детей со
аускультации легких обычно изменений не обнару-
СПИДом корь может протекать с тяжелой пневмо-
живают, в некоторых случаях отмечаются свистящие
нией [20]. Для диагностики вирусных респираторных
хрипы и другие признаки бронхоспазма. На
инфекций можно исследовать носовые смывы с помо-
рентгенограмме легких выявляют диффузный
щью вирусологических экспресс-тестов. В остальном
интерстициальный процесс, нередко с сетчато-узелковой
результаты исследований не специфичны. Если состо-
перестройкой легочного рисунка [20, 22, 23, 27, 28]. Со
яние ребенка тяжелое или ожидаемое улучшение не
временем у больных с ЛИП может развиться легочная
наступает, следует исключать сопутствующую бактери-
лимфоидная гиперплазия (ЛЛГ). При ЛЛГ
альную пневмонию, пневмоцистную пневмонию или
мелкоочаговые изменения более выражены. Не
другую инфекцию.
диагностированные и не леченные ЛИП—ЛЛГ могут
прогрессировать и приводить к дыхательной
12.4.3. Пневмоцистная пневмония недостаточности [24]. У таких пациентов активность
ЛДГ немного повышена (обычно 250–500 МЕ) [22], что
Пневмоцистная пневмония может развиться остро или
может затруднять дифференциальную диагностику с
подостро. Она может развиться в любом возрасте, но
пневмоцистной пневмонией (гл. 31).
50% случаев у ВИЧ-инфицированных детей приходится
на первые 6 месяцев жизни [26]. Иногда пневмоцистная
пневмония бывает первым проявлением ВИЧ-инфекции 12.4.5. Цитомегаловирусная инфекция
и в некоторых случаях ее первая атака приводит к
У многих ВИЧ-инфицированных имеются признаки
смерти. При подозрении на пневмоцистную пневмонию
перенесенной ЦМВ-инфекции. При снижении
нужно сразу начинать лечение.
иммунитета ЦМВ может реактивироваться с развитием
Обычно эта инфекция у детей проявляется остро
острой инфекции, проявлением которой может быть
тахипноэ, одышкой и кашлем [6, 20]. Однако в
пневмония. Встречаются также цитомегаловирусные
некоторых случаях сначала появляется кашель и в
ретинит, гепатит и колит [22]. Если пневмония
течение нескольких дней или недель к нему
сочетается с признаками одного из этих заболеваний,
присоединяется постепенно нарастающее тахипноэ [22,
диагноз ЦМВ-инфекции очень вероятен. На
23]. При физикальном исследовании выявляются
рентгенограмме грудной клетки ЦМВ-пневмония часто
тахипноэ, одышка, влажные и сухие хрипы; мелкопузыр-
напоминает пневмоцистную пневмонию. Иногда
чатые влажные хрипы бывают редко [22]. Обычно
цитомегаловирусная инфекция сочетается с пневмо-
выявляется гипоксия, выраженная сильнее, чем можно
цистной, в таких случаях лечение пневмоцистной
ожидать по клинической картине. На рентгенограмме
пневмонии может не принести улучшения [16]. Для
грудной клетки обычно обнаруживаются диффузные
постановки окончательного диагноза у больных с
интерстициальные изменения, но возможны отсутствие
дыхательной недостаточностью иногда требуется
изменений (особенно на ранней стадии заболевания),
биопсия легких (гл. 31).
повышение прозрачности легочных полей, долевые
инфильтраты и даже тяжелые изменения, характерные
для РДСВ [20, 22]. Активность лактатдегидрогеназы 12.4.6. Лечение
(ЛДГ) как правило бывает заметно повышена (>500 МЕ),
Лечение причины дыхательных нарушений следует
обычно обнаруживается высокая альвеолярно-
начинать быстро. Рекомендации по лечению различных
артериальная разница парциального давления кислорода
заболеваний органов дыхания у детей с ВИЧ-инфекцией
(>30 мм рт ст) [20, 22, 27]. Окончательный диагноз
приведены в табл. 12.10. При необходимости проводят
ставится при исследовании мокроты, полученной после
симптоматическое лечение, включая кислородотерапию,
ее стимуляции или путем бронхоальвеолярного лаважа
ИВЛ, бронходилататоры и инфузионную терапию. При
(диагностика и лечение пневмоцистной пневмонии
угрозе дыхательной недостаточности больному
подробно описаны в гл. 42). При подозрении на
исключают прием пищи и жидкости через рот, так как
пневмоцистную пневмонию лечение нужно начинать




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
10 Джеймс М. Каллахан



может потребоваться интубация трахеи. Пневмоцистная мг/кг/сут курсом на 4—5 сут. Гипоксия, умеренная или
пневмония может быстро привести к смерти, поэтому тяжелая дыхательная недостаточность, а также быстрое
при подозрении на нее лечение нужно начинать сразу [5, возобновление симптоматики служат показаниями к
20, 22, 23]. Глюкокортикоиды у детей с пневмоцистной госпитализации — так же как и у больных с реактивной
пневмонией признаны эффективными, поэтому обычно дисфункцией бронхов без ВИЧ-инфекции (лечение
их назначают [21, 29–31] (подробно лечение пневмо- реактивной дисфункции бронхов у детей с ВИЧ-ин-
цистной пневмонии рассмотрено в гл. 42). фекцией рассмотрено в гл. 31). Лихорадка, первый
приступ свистящего дыхания, тяжелые нарушения
У детей без лихорадки с диффузными свистящими
дыхания, гипоксия или неэффективность обычной
хрипами и дыхательной недостаточностью можно
терапии служат показаниями к рентгенографии грудной
клетки. Если у ребенка со свистящими хрипами отме-
Таблица 12.10.
чается лихорадка, изменения на рентгенограмме грудной
Лечение детей с дыхательными нарушениями
клетки, влажные хрипы или лейкоцитоз, помимо бронхо-
дилататоров ему следует назначить антибиотики [22].
Реактивная Бронходилататоры (включая
дисфункция ипратропия бромид), При наличии долевых или сегментарных
бронхов глюкокортикоиды инфильтратов нужно проводить лечение бактериальной
Бактериальная Амоксициллин, пневмонии. Если диагноз не ясен, или состояние
пневмония амоксициллин/клавуланат или больного тяжелое, зачастую до подтверждения
цефуроксим внутрь или окончательного диагноза проводят эмпирическое
цефуроксим в/в (у лечение и бактериальной, и пневмоцистной пневмонии.
тяжелобольных и больных с Если симптомы выражены умеренно, обезвоживания и
сепсисом назначить гипоксии нет, можно назначить антибиотики внутрь на
антибиотики с расширенным дому, при условии, что больной может их принимать.
спектром действия) Больного следует тщательно наблюдать. Если дома
Бактериальная Цефтриаксон и пенициллин с ребенку не может быть обеспечено тщательное
пневмония при антистафилококковой наблюдение и уход, его следует госпитализировать.
недавней активностью в/в (при Для приема внутрь можно назначать амоксициллин,
госпитализации в подозрении на Pseudomonas амоксициллин/клавуланат и цефуроксим, в зависимости
анамнезе aeruginosa назначить активные от местных особенностей антибактериальной устойчи-
против нее антибиотики, вости, в особенности распространенности устойчивых
например цефтазидим и пневмококков. Рекомендуется удвоить обычную дозу
аминогликозиды) антибиотика, особенно в районах с повышенной часто-
Пневмоцистная Триметоприм/сульфаметоксазол той пневмококковых инфекций с промежуточной
пневмония или пентамидин в/в чувствительностью к бета-лактамным антибиотикам [22].
Лимфоидный Глюкокортикоиды внутрь Повышая дозу амоксициллин/клавуланата, нужно
интерстициальны (тяжелобольным можно в/в) следить за тем, чтобы доза клавуланата не была слишком
й пневмонит/ высокой, так как это может привести к раздражению
легочная желудочно-кишечного тракта и диарее (гл. 37).
лимфоидная Триметоприм/сульфаметоксазол следует назначать детям
гиперплазия с подозрением на пневмоцистную пневмонию, поэтому
Вирусные Симптоматическое лечение (при для лечения пневмонии у ВИЧ-инфицированных на дому
инфекции необходимости назначить он не подходит (всех детей с подозрением на
противовирусные средства: пневмоцистную пневмонию следует госпитализировать).
рибавирин при РСВ-инфекции, При лечении дому больного в течение суток должен
амантадин при гриппе, осмотреть лечащий врач или врач отделения неотложной
ганцикловир при ЦМВ- помощи. Если состояние ребенка ухудшится, его следует
инфекции, ацикловир при госпитализировать для парентерального введения анти-
ветряной оспе) биотиков. Если при приеме антибиотиков внутрь в
течение 24—48 ч состояние больного не улучшится, его
Во всех случаях при необходимости проводят
также следует госпитализировать для парентеральной
поддерживающее лечение, включая кислород,
антибиотикотерапии. Неэффективность лечения требует
бронходилататоры, ИВЛ и инфузионную терапию
серьезного пересмотра предварительного диагноза.
провести пробное лечение бронходилататорами. При необходимости парентеральной терапии в
Больным с умеренными и тяжелыми симптомами неосложненных случаях хорошим выбором будет
нередко приносит пользу дополнение бета- цефуроксим в дозе 100—150 мг/кг/сут в три приема.
адреностимуляторов ипратропия бромидом. Этот Больным, в анамнезе у которых недавно была госпита-
препарат может снижать частоту госпитализаций. Для лизация, следует назначить антибиотики широкого
постоянного лечения ипратропия бромид не спектра действия, активные против S. aureus и
используется. Если состояние ребенка быстро грамотрицательных микроорганизмов. В этих случаях
улучшилось и нет признаков инфекции органов дыхания, эффективна комбинация цефтриаксона и пенициллинов с
лечение бронходилататорами можно продолжать на антистафилококковой активностью. При подозрении на
дому. Можно назначить глюкокортикоиды, 1—2 инфекцию, вызванную Pseudomonas spp., подходит




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
11
Неотложные диагностика и лечение



комбинация цефтазидима и аминогликозида. Тяжело- 12.5. Желудочно-кишечные нарушения
больным нужно назначать антибиотики расширенным
спектром действия, при выборе которых учитывать 12.5.1. Диарея
особенности клинической ситуации.
Диарея, как острая, так и хроническая, — частая проб-
Больных нужно тщательно наблюдать. Ухудшение
лема у ВИЧ-инфицированных детей. Неотложные
состояния или отсутствие улучшения в течение 24—72 ч
ситуации возможны при острой диарее с обезвожи-
требует пересмотра диагноза, расширения спектра
ванием, особенно, если она сопровождается рвотой или
действия антибиотиков и дополнительного обследо-
лихорадкой. Хроническая диарея и истощение
вания. В редких случаях пневмоцистная пневмония
повышают риск обезвоживания у ВИЧ-инфицированных
проявляется на рентгенограмме долевыми или
детей на фоне интеркуррентных заболеваний.
сегментарными инфильтратами, в связи с этим таким
Обезвоживание требует активного лечения с возмеще-
больным можно дополнительно назначить ТМП/СМК
нием потерь жидкости и, при необходимости,
или пентамидин.
инфузионной терапией. Выяснение этиологии диареи
У детей с гипоксией и симптомами ЛИП-ЛЛГ хоро- позволяет подобрать специфическое лечение и быстрее
ший эффект могут дать глюкокортикоиды. На несколько нормализовать состояние ребенка. Более подробно
недель назначают преднизон или преднизолон (если желудочно-кишечные заболевания описаны в гл. 33.
требуется жидкая лекарственная форма) в дозе 1—2
мг/кг/сут [20,22, 23]. Подробно лечение ЛИП описано в
гл. 31. Отменять глюкокортикоиды следует постепенно. Дифференциальная диагностика
С картиной, напоминающей ЛИП-ЛЛГ, может протекать
Частые причины диареи у ВИЧ-инфицированных детей
туберкулез и инфекция, вызванная Mycobacterium avium-
перечислены в табл. 12.11. Возбудителем бактери-
intracellulare. При наличии в анамнезе лихорадки, перед
ального гастроэнтерита могут быть любые микро-
назначением глюкокортикоидов следует исключить эти
организмы, вызывающие диарею у детей с нормальным
инфекции [22].
иммунитетом. Если диарея началась остро, ей не
Большинство вирусных респираторных инфекции предшествовала рвота, она скорее всего имеет
требуют только симптоматического лечения. Тяжело- бактериальную причину [32]. Кровь в стуле также чаще
больным детям, если диагноз подтвержден, можно бывает при бактериальном гастроэнтерите. На
назначить специфические противовирусные препараты бактериальную инфекцию указывает наличие более
(например рибавирин при РСВ-инфекции, ацикловир при 5 лейкоцитов в поле зрения в мазке кала, хотя этот
ветряной оспе, ганцикловир при ЦМВ-пневмонии и симптом не специфичен.
амантадин при гриппе).
Если за несколько часов до появления водянистой
или, реже, слизистой, диареи была рвота, вероятен
вирусный гастроэнтерит [32]. Обычные вирусные кишеч-
ные инфекции у ВИЧ-инфицированных детей нередко
принимают затяжное течение [32, 33]. У ВИЧ-инфи-
Таблица 12.11. Частые причины диареи цированных детей причиной гастроэнтерита может быть
также цитомегаловирус и другие редкие инфекции.
Бактерии
Причиной диареи у детей могут быть
Salmonella spp.
оппортунистические инфекции, в частности парази-
Shigella spp.
тарные и вызванные Mycobacterium avium-intracellulare,
Campylobacter spp.

<< Предыдущая

стр. 4
(из 7 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>