<< Предыдущая

стр. 5
(из 7 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

нередко такая диарея протекает хронически. У детей с
Yersinia enterocolitica
ВИЧ-инфекцией (особенно поздней стадией) описаны
Escherichia coli
случаи тяжелой диареи вследствие криптоспоридиоза
Clostridium difficile
[34]. Обследование и лечение детей с хроническими
Вирусы
желудочно-кишечными нарушениями рассмотрены в
Ротавирусы
гл. 33.
Энтеровирусы
Аденовирусы
Цитомегаловирус Обследование
Оппортунистические инфекции
Исследования, необходимые у ВИЧ-инфицированных
Mycobacterium avium-intracellulare
детей с диареей, перечислены в табл. 12.12. Следует
Giardia lamblia
выявлять признаки обезвоживания и сердечно-
Cryptosporodium
сосудистых нарушений, а также попытаться установить
Entamoeba histolytica
возбудителя, чтобы начать этиотропное лечение. В этом
Microsporidia
помогают данные о контактах с инфекциями дома и
Isospora belli
детских учреждениях. При вирусных инфекциях диарее
Cyclospora
нередко предшествует рвота [32]. Кровь в стуле нередко
обнаруживается при бактериальных гастроэнтеритах,
особенно вызванных Shigella spp., Campylobacter spp.,
Yersinia enterocolitica и инвазивными штаммами
Escherichia coli; иногда она обнаруживается при




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
12 Джеймс М. Каллахан



инфекциях, вызванных Clostridium difficile, цитомегало- (лихорадка, озноб, признаки гипоперфузии) должны
вирусом и Entamoeba histolytica. Тенезмы часто навести на мысль о бактериемии. В этих случаях помимо
возникают при инфекциях, вызванных Shigella и E. быстрого возмещения потерь жидкости следует
histolytica. назначить антибиотики в/в. По возможности до введения
антибиотиков следует провести посевы крови.
У детей с хроническими проявлениями ВИЧ-инфек-
ции нередко отмечаются задержка роста и истощение, В общем анализе крови можно обнаружить
которые делают их особенно уязвимыми к обезво- лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево,
живанию в случае интеркуррентых заболеваний. У особенно в случае бактериемии. При шигеллезе число
ухаживающих за ребенком лиц следует расспросить о лейкоцитов нередко бывает нормальным или
питании ребенка, уровне его активности и диурезе. сниженным, однако число палочкоядерных клеток
Выраженная сонливость у ребенка может указывать на заметно повышено и превышает число зрелых
сильное обезвоживание и необходимость срочной нейтрофилов. При вирусном гастроэнтерите могут
инфузионной терапии. При физикальном исследовании обнаруживаться атипичные лимфоциты. Обследование
следует выявлять признаки недостаточной перфузии и должно включать определение сывороточных уровней
обезвоживания. Тахикардия, особенно в отсутствие электролитов и глюкозы. При выраженном ацидозе
лихорадки, сухость слизистых, холодные конечности, может потребоваться введение бикарбоната. Истощен-
замедленное заполнение капилляров — опасные ные дети особенно уязвимы к гипогликемии на фоне
признаки. Симптомом обезвоживания может быть кишечных инфекций. У госпитализированных больных с
вялость ребенка. Артериальная гипотония служит длительной диареей, отрицательными результатами
поздним симптомом, указывающим на раннюю стадию посевов кала и исследований кала на вирусные антигены,
шока, лечение которой сопряжено с большими кал нужно исследовать на токсин C. difficile, яйца
трудностями. Поэтому необходимо проводить активное гельминтов и паразитов и микобактерии. У больных с
лечение до снижения артериального давления. поздней стадией ВИЧ-инфекции причиной тяжелой
диареи может быть кишечный криптоспоридиоз. Диарея
Таблица 12.12. Обследование детей с диареей носит секреторный характер и может привести с
тяжелому обезвоживанию и потере веса [34]. Описаны
Анамнез случаи выздоровления без специфического лечения
Контакты с инфекциями криптоспоридиоза.
Наличие рвоты и время ее появления
Характер диареи
Лечение
Наличие боли в животе
Наличие тенезмов Главная задача в лечении диареи — устранить обезво-
Уровень активности живание и поддержать нормальную перфузию тканей и
Диурез органов. Детям с легкой диареей, которые могут
Физикальное исследование принимать жидкости внутрь, можно назначить растворы
Температура тела электролитов внутрь. При выраженном обезвоживании,
Основные физиологические показатели сильной рвоте или симптомах системной инфекции,
Признаки обезвоживания или гипоперфузии указывающих на возможность бактериемии, необходимо
Болезненность при пальпации живота проводить быструю регидратацию путем внутривенного
Лабораторные исследования введения жидкости.
Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной Инфузионную терапию начинают со струйного
формулы введения изотонических растворов (физиологического
Электролиты и глюкоза сыворотки (исследование раствора или раствора Рингера с лактатом) в дозе
глюкозы у постели больного) 20 мл/кг. Введение повторяют до нормализации
Посев крови на среды для бактерий перфузии (исчезновения тахикардии, нормализации
Анализ кала на лейкоциты заполнения капилляров и диуреза). Диурез нужно
Посев кала на среды для бактерий внимательно отслеживать и учитывать при проведении
Посев кала в культуры для выделения вирусов инфузионной терапии. У детей с признаками прибли-
Исследование кала на токсин Clostridium difficile жающегося шока (артериальной гипотонией) основой
Анализ кала на паразитов, гельминтов и их яйца лечения является быстрое введение жидкости.
Сосудосуживающие препараты применяют только в том
Выяснить причину диареи помогает ряд некоторых случае, когда введение солевых растворов в дозе 60—80
лабораторных исследований. Лейкоциты в кале более мл/кг не дало результата. Если внутривенный доступ
характерны для бактериального гастроэнтерита. наладить не удается, можно использовать иглы для
Лейкоциты во всем поле зрения часто обнаруживаются внутрикостного ведения (у больных любого возраста, в
при шигеллезе. Однако отсутствие лейкоцитов в кале не том числе подростков и взрослых). У детей младшего
исключает бактериальной природы диареи. У детей с возраста для внутрикостного доступа предпочтительно
ВИЧ-инфекцией повышен риск инвазивных инфекций, использовать переднюю поверхность большеберцовой
вызванных Salmonella spp. и другими кишечными кости ниже бугристости; кроме того у этих детей можно
микроорганизмами [32]. При сальмонеллезных инфек- использовать также переднюю поверхность дистального
циях антибиотики можно назначать внутрь или отдела бедренной кости. У детей старше 3 лет, и старше
парентерально. Любые признаки системной инфекции 6 лет в особенности, внутрикостную иглу предпочти-




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
13
Неотложные диагностика и лечение



тельно вводить в дистальном отделе большеберцовой После струйного введения жидкости и лечения
кости немного выше медиальной лодыжки. гипогликемии начинают капельное введение
Внутрикостно можно вводить любые жидкости и глюкозосодержащих солевых растворов (например 5%
препараты, которые пригодны для внутривенного глюкозы в 0,45% растворе NaCl в объеме, в 1,5 раза
введения (включая препараты крови). превышающем минимальную потребность в воде) для
медленного возмещения дефицита жидкости и
Введение глюкозы нужно проводить под контролем
электролитов. Дефицит следует восполнить за 24—48 ч
уровня глюкозы в сыворотке. Струйное введение
(у больных с гипернатриемией — за 48—72 ч).
больших объемов глюкозосодержащих растворов не
рекомендуется, так как может вызвать осмотический При подозрении на бактериальную инфекцию
диурез даже на фоне обезвоживания, что еще больше следует назначить антибиотики. У детей с легкой
увеличит потери жидкости. Для определения уровня симптоматикой, нормальным состоянием и отсутствием
глюкозы рекомендуются быстрые тесты у постели обезвоживания, антибиотики можно назначить внутрь
больного. Если сывороточный уровень глюкозы низкий, (при подозрении на сальмонеллез или шигеллез чаще
ее назначают в/в в дозе 0,25—0,50 г/кг (2,5—5 мл/кг 10% всего используют ТМП/СМК). При симптомах
водного раствора глюкозы, 1—2 мл/кг 25% раствора или интоксикации, обезвоживания, гипоперфузии и при
0,5—1 мл/кг 50% раствора). Растворы с низкой невозможности принимать препараты внутрь начинают
концентрацией (например, 10%) реже вызывают флебит внутривенное введение антибиотиков (табл. 12.13).
и раздражение вены, которые могут повлечь потерю Перед началом антибиотикотерапии следует сделать
венозного доступа. посевы крови и кала. Когда результаты посевов будут
готовы, выбор антибиотика корректируют с учетом
чувствительности возбудителя.
Таблица 12.13.
При большинстве вирусных гастроэнтеритов
Антибиотики для лечения бактериального
специфической терапии не требуется. При цито-
гастроэнтерита.
мегаловирусном энтерите, подтвержденном биопсией,
можно назначить ганцикловир или фоскарнет [32, 33].
Предполагаемый Антибиотик Антибиотик для
При выявлении паразитарной инвазии или
возбудитель для приема парентерального
оппортунистической инфекции используют этиотропное
внутрь введения
лечение.
Salmonella spp. Амоксициллин Ампициллин
ТМП/СМК ТМП/СМК
Цефтриаксон 12.5.2. Боль в животе
Shigella spp. ТМП/СМК Ампициллин
Дифференциальная диагностика
Амоксициллин Цефтриаксон
( в некоторых Хлорамфеникол У детей боль в животе может быть одним из проявлений
районах гастроэнтерита. Одновременно или немного позже боли
распространена могут появиться диарея и рвота. Yersinia enterocolitica
устойчивость к может вызывать мезаденит (воспаление брыжеечных
нему) лимфоузлов) с сильной болью в животе, лихорадкой и
Тетрациклин рвотой. Причиной сильной боли в животе может быть
(если ребенок мезаденит, вызванный Mycobacterium avium-intra-
старше 8 лет) cellulare. Эти случаи трудно отличить от аппендицита и
Campylobacter Эритромицин Аминогликозиды других острых заболеваний органов брюшной полости.
spp. Тетрациклин
Причиной боли в животе у ВИЧ-инфицированных
(если ребенок
может быть аппендицит. По данным одного исследо-
старше 8 лет)
вания, ВИЧ-инфицированные взрослые с аппендицитом
Yersinia ТМП/СМК ТМП/СМК
позже обращаются в больницу и у них чаще развивается
enterocolitica Хлорамфеникол
перфорация аппендикса, чем у не инфицированных [35].
Escherichia coli ТМП/СМК ТМП/СМК
Примечательно, что ни у одного из 26 больных с ВИЧ-
(эффективность
инфекцией и аппендицитом, в этом исследовании не
антибиотиков в
было лейкоцитоза. Если больной поступает с симпто-
лечении
мами аппендицита, его нужно активно обследовать. Если
вызванного
диагноз не вызывает сомнений, операцию не следует
E.coli
откладывать. В сомнительных случаях нужно провести
энтероколита не
компьютерную томографию (КТ) брюшной полости и
доказана) [36]
полости таза. Число лейкоцитов у этих пациентов мало
Clostridium Ванкомицин
помогает в диагностике.
difficile Метронидазол
Болью в животе, рвотой и разной степени сонливости
ТМП/СМК — триметоприм/сульфаметоксазол может проявляться инвагинация кишечника. Причиной
этого заболевания бывают разные процессы, в частности
По возможности антибиотик следует выбирать по
подслизистое кровоизлияние при ЦМВ-энтерите. В
результатам исследования чувствительности
дифференциальной диагностике боли в животе у детей
возбудителя.




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
14 Джеймс М. Каллахан



следует иметь в виду и другие распространенные гастроэнтеритом, низкая. Дифференциальный диагноз
состояния, такие как инфекции мочевых путей и запор. должен включать панкреатит, инвагинацию кишечника и
острые заболевания с паралитической непроходимостью
Боль в животе может быть проявлением пневмонии,
или обструкцией кишечника. Рвота с примесью желчи
особенно нижнедолевой, в этих случаях она иногда
может быть проявлением паралитической или
сопровождается рвотой.
механической кишечной непроходимости. Всем детям со
Кроме того, у ВИЧ-инфицированных детей причиной рвотой с примесью желчи необходимо выполнить
боли в животе могут быть редкие заболевания, в част- рентгенографию брюшной полости в нескольких
ности кандидозный эзофагит. В этих случаях боль проекциях, чтобы исключения обструкции кишечника.
обычно локализуется за грудиной или в эпигастрии и
Симптомы раздражения брюшины требуют
усиливается при глотании [32, 33]. Кандидоз полости рта
консультации хирурга. Боль в правом нижнем квадранте
не всегда сопутствует кандидозному эзофагиту. Подоб-
живота, болезненность при пальпации и симптом
ные симптомы встречаются при герпетическом
Щеткина—Блюмберга характерны для аппендицита.
эзофагите, обычно при этом обнаруживается герпес
Следует помнить, что у ВИЧ-инфицированных
ротовой полости [32]. У детей младшего возраста эти
аппендицит не всегда сопровождается лейкоцитозом. В
инфекции могут проявляться отказом от питья и
диагностике помогает компьютерная томография
слюнотечением.
брюшной полости и полости таза. Болезненность в
По некоторым данным, у ВИЧ-инфицированных правом верхнем квадранте живота характерна для
детей повышена заболеваемость панкреатитом [36]. Его холецистита, иногда при этом пальпируется объемное
причинами могут быть прием пентамидина, особенно у образование. Боль в околопупочной области. эпигастрии
больных с низким числом лимфоцитов CD4. Панкреатит и боковых отделах живота наблюдается у детей с
может быть осложнением пневмоцистной пневмонии, панкреатитом. Иногда физикальные данные при
ЦМВ-инфекции, криптоспоридиоза и инфекции, панкреатите выражены слабее, чем жалобы. Самые
вызванной Mycobacterium avium-intracellulare. Панкреа- частые проявления панкреатита — сильная боль в
тит всегда проявляется болью в животе и рвотой. животе и рвота. Сильная схваткообразная переме-
Причиной панкреатита может быть также лечение жающаяся боль в животе, которая может ослабевать
диданозином, ламивудином, ставудином и после рвоты, более характерна для инвагинации
зальцитабином [21, 37]. кишечника. В этом случае иногда в брюшной полости
У ВИЧ-инфицированных детей описаны и другие пальпируется объемное образование, обычно в правой
редкие причины боли в животе. Описано два случаях половине живота. Кровь в стуле («смородиновое желе» )
абсцесса селезенки у детей с болью в животе и является поздним симптомом инвагинации кишечника и
лихорадкой [38]. В одном случае причиной рециди- указывает на ишемию и повреждение слизистой. Важно
вирующей боли в животе у ВИЧ-инфицированного диагностировать инвагинацию кишечника до того, как
ребенка была водянка желчного пузыря вследствие разовьются эти осложнения.
вызванного криптоспоридиями холецистита [39]. У ВИЧ- Если данные анамнеза и физикального исследования
инфицированных взрослых печень и желчные пути не дают четких указаний на доброкачественную природу
являются самой частой локализацией внекишечного боли в животе (например, запор) или гастроэнтерит,
криптоспоридиоза. Поражение органов брюшной необходимо провести ряд лабораторных и инстру-
полости может быть вызвано внелегочной ментальных исследований. Чтобы исключить кишечную
пневмоцистной инфекцией. непроходимость, необходимо провести рентгенографию
брюшной полости не менее чем в двух проекциях.
Обследование
Полезную информацию могут дать общий анализ крови с
Обследование ВИЧ-инфицированного ребенка с болью в подсчетом лейкоцитарной формулы, анализ мочи,

<< Предыдущая

стр. 5
(из 7 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>