<< Предыдущая

стр. 6
(из 7 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

животе следует начинать с тщательного сбора анамнеза и окраска по Граму и посев мочи, а также активность
физикального исследования. Необходимо обращать сывороточных аминотрансфераз, липазы и амилазы, а
внимание на другие симптомы гастроэнтерита, в также уровень билирубина. При панкреатите повы-
частности лихорадку. Лихорадка возможна также при шенная активность сывороточной липазы более
инфекциях мочевых путей, пневмонии и острых чувствительный и специфичный симптом, чем повы-
заболеваниях органов брюшной полости, кроме того, она шенная активность амилазы. При подозрении на
нередко отмечается при панкреатите. Отсутствие холецистит или другие заболевания печени и желчных
лихорадки снижает вероятность гнойных заболеваний путей, могут быть повышены уровень сывороточного
брюшной полости и других инфекций, но все же не билирубина и активность печеночных аминотрансфераз.
исключает их. При панкреатите следует внимательно следить за
уровнями кальция, глюкозы и электролитов в сыворотке.
В диагностике важное значение имеют сведения о
приеме пентамидина, диданозина, ламивудина, В некоторых случаях для диагностики требуются
ставудина, зальцитабина и кортикостероидов — все эти специальные исследования. Так, для подтверждения
препараты могут вызывать панкреатит. При наличии в диагноза кандидозного или герпетического эзофагита
анамнезе панкреатита, инфекций мочевых путей или могут потребоваться эзофагография или эзофагоскопия.
хронического запора, можно предположить, что боль в УЗИ используется для диагностики холецистита, а также
животе связана с этими заболеваниями. Если после для наблюдения больных с панкреатитом с целью
рвоты в течение 12—24 ч диарея не возникла, выявления ложных кист поджелудочной железы. УЗИ
вероятность того, что боль в животе вызвана может быть полезным в диагностике аппендицита и




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
15
Неотложные диагностика и лечение



некоторых случаев инвагинации кишечника. Диаг- сознания. В одном исследовании описано два случая у
ностическим и лечебным средством при инвагинации детей, когда эпилептические припадки, обусловленные
кишечника служит ирригоскопия, в том числе с двойным ишемией головного мозга, были первым проявлением
контрастированием. Абсцессы печени и селезенки можно ВИЧ-инфекции [40]. Неврологические и психоневроло-
выявить с помощью УЗИ или КТ брюшной полости. гические нарушения у ВИЧ-инфицированных подробно
описаны в гл. 17 и 26.
Лечение
Важная часть лечения ВИЧ-инфицированных детей с 12.6.1. Эпилептические припадки
болью в животе — поддерживающее лечение в период
Дифференциальная диагностика
выяснения диагноза. Необходимо внимательно
наблюдать за ребенком, чтобы не пропустить симптомы ВИЧ-энцефалопатия причиной эпилептических
обезвоживания. При необходимости назначают в/в припадков бывает редко [5, 7], в основном, в случаях,
введение жидкости, глюкозы и электролитов. когда она быстро прогрессирует. Заболевания, которые
Обезболивание следует обеспечить сразу как только это следует обязательно включать в дифференциальный
будет возможно. Откладывать обезболивание до завер- диагноз эпилептических припадков у детей с ВИЧ-
шения диагностических исследований не обязательно. инфекцией, перечислены в табл. 12.14. Главное место
После выяснения диагноза проводят специфическое среди них играют инфекции ЦНС, в частности
лечение. оппортунистические инфекции, однако первое место по
частоте занимает бактериальный менингит [7]. Его
Детям с кандидозным эзофагитом можно назначить
возбудителями служат те же микроорганизмы, что и у
кетоконазол и нистатин внутрь [32]. Если через
детей с нормальным иммунитетом: Streptoccus
несколько дней улучшения не наступит, следует перейти
pneumoniae, H. influenzae типа B, Escherichia coli и
на парентеральную терапию. Альтернативой могут быть
Salmonella spp. [7, 41]. У детей с ВИЧ-инфекцией
амфотерицин B и флуконазол [32] (гл. 35).
вакцинация может быть не эффективной, поэтому
При панкреатите проводят симптоматическое
инфекции, вызванные пневмококками и H. influenzae
лечение. Для обеспечения полного покоя кишечнику
типа B возможны даже у детей, прошедших полный курс
полностью исключают прием жидкости и пищи через рот
иммунизации. Проявления менингита бывают лихорадка,
и вводят назогастральный зонд для периодического
головная боль, сонливость или раздражительность,
отсасывания содержимого кишечника. Проводят
ригидность затылочных мышц, а также очаговые
инфузионную терапию и парентеральное питание.
неврологические симптомы. У некоторых детей
Возмещают потери жидкости и электролитов, связанные
инфекция проявляется эпилептическими припадками на
с использованием назогастрального зонда. Для обезбо-
фоне лихорадки.
ливания используют наркотические анальгетики.
Причинами фокальных и генерализованных
Необходимо внимательно наблюдать за функцией
эпилептических припадков у детей с ВИЧ-инфекцией
дыхания, уровнями кальция, электролитов и глюкозы в
могут быть оппортунистические инфекции, вызванные
сыворотке. Чтобы выявить образование ложных кист,
Toxoplasma gondii, Cryptococcus neoformans, Candida
абсцессы и кровоизлияния в поджелудочной железе
albicans, Mycobacterium tuberculosis и атипичными
проводят повторные УЗИ или КТ брюшной полости.
микобактериями. Возможны менингеальные симптомы и
Препараты, токсичные для поджелудочной железы,
признаки повышения внутричерепного давления.
отменяют. Глюкокортикоиды не показаны, антибиотики
назначают только при наличии гнойных осложнений.
Таблица 12.14. Дифференциальный диагноз
Абсцессы паренхиматозных органов, если
эпилептических припадков
возбудитель установлен, можно лечить антибиотиками,
однако в большинстве случаев приходится выполнять
Бактериальный менингит
хирургическое дренирование [38]. Тактика при распро-
Streptococcus pneumoniae
страненных причинах боли в животе такая же, как у
Haemophilus influenzae типа B
детей без ВИЧ-инфекции (гл. 16).
Escherichia coli
Salmonella spp.
Оппортунистические инфекции
12.6. Неотложные неврологические Toxoplasma gondii
состояния Cryptococcus neoformans
Candida albicans
Mycobacterium tuberculosis
На той или иной стадии ВИЧ-инфекции неврологические
Атипичные микобактерии
нарушения развиваются у большинства детей [5, 7]. В
Вирусные инфекции
детском возрасте самое частое неврологическое
Цитомегаловирус
проявление ВИЧ-инфекции — энцефалопатия, обуслов-
Вирус простого герпеса
ленная повреждающим действием ВИЧ на ЦНС (ВИЧ-
Злокачественные новообразования ЦНС
энцефалопатия) [5–7]. За исключением быстро прогрес-
Кровоизлияния и инфаркт в головном мозге
сирующих случаев, острые проявления такой энцефало-
Быстропрогрессирующая ВИЧ-энцефалопатия
патии встречаются редко. Неотложной помощи у ВИЧ-
инфицированных детей могут потребовать остро
возникшие эпилептические припадки или нарушения




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
16 Джеймс М. Каллахан



Причиной менингита, энцефалита и эпилептических причины также следует включать в дифференциальный
припадков могут быть вирусные инфекции, в частности диагноз.
вызванные ЦМВ, вирусом простого герпеса, а также
Обследование и лечение
энтеровирусами и другими распространенными возбуди-
телями вирусных инфекций ЦНС. Алгоритм неотложной диагностики и лечения
эпилептических припадков у ВИЧ-инфицированных
Причиной эпилептических припадков, очаговых
детей приведен на рис. 12.1.
неврологических симптомов и острых нарушений
сознания могут быть злокачественные новообразования При оказании неотложной помощи врач должен
ЦНС (обычно лимфома), кровотечение и инфаркт быстро оценить проходимость дыхательных путей,
головного мозга [6, 7, 40, 41]. Кровоизлияния в ЦНС функции дыхания и сердца и при необходимости
обычно развиваются на фоне иммунной тромбоцито- предпринять меры по поддержанию дыхания. Обычно
пении [6, 7]. В редких случаях у детей с ВИЧ-инфекцией бывает достаточно ИВЛ дыхательным мешком. Если
обнаруживается аневризма сосудов головного мозга, а вентиляция не эффективна, или на фоне лечения
также приобретенные коагулопатии. Инфаркт головного противосудорожными средствами сохраняется гипо-
мозга описан у детей с ВИЧ-энцефалопатией и может вентиляция, показана интубация трахеи. У больных с
быть первым проявлением ВИЧ-инфекции [7, 40]. У эпилептическим статусом или признаками внутричереп-
ВИЧ-инфицированных детей причиной эпилептических ной гипертензии при необходимости проводят быструю
припадков могут быть те же заболевания, что и у детей с последовательную интубацию трахеи. Необходимо
нормальным иммунитетом, включая черепно-мозговую установить венозный катетер. Если сделать это не
травму, интоксикации и метаболические нарушения. Эти удается, можно использовать иглы для внутрикостного




Оценка и поддержание проходимости дыхательных путей, дыхания,
кровообращения; установка венозного катетера
?
Интубация трахеи и быстрое последовательное введение,
если вентиляция и кислородотерапия невозможны
?
Если эпилептический припадок не купируется через 5—10 мин,
лоразепам 0,05—0,1 мг/кг в/в
?
Если припадок сохраняется,
фенитоин 15—20 мг/кг в/в
(вводить медленно, не более 0,5—0,75 мг/кг/мин;
можно вводить фосфенитоин в дозе, эквивалентной фенитоину)
?
Фенобарбитал 10 мг/кг в/в
(вводить медленно; наблюдать за возможными признаками
угнетения дыхания; можно однократно повторить дозу)
?
При стабилизации состояния
?

Есть лихорадка Нет лихорадки
?
?
Есть признаки ^ ВЧД Нет признаков ^ ВЧД
КТ
или очаговые и очаговых неврологических
?
неврологические симптомы симптомов
? ? Если нет объемного образования —
люмбальная пункция
Антибиотики в/в Люмбальная пункция
?
? ?
Специфическая терапия при необходимости
КТ Антибиотики в/в
? ?
Люмбальная пункция, если КТ
?
нет противопоказаний
? Специфическая терапия при
Специфическая терапия при необходимости
необходимости




Рисунок 12.1. Обследование и лечение детей с эпилептическими припадками (ВЧД — внутричерепное давление).



Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
17
Неотложные диагностика и лечение



введения противосудорожных препаратов или ввести лечение. Злокачественные новообразования не всегда
диазепам ректально, в дозе 0,5 мг/кг. поддаются лечению. При нарушениях мозгового
кровообращения проводят симптоматическое лечение,
Если эпилептические припадки сохраняются более
при необходимости прибегают к нейрохирургическому
нескольких минут, показано лечение противо-
вмешательству.
судорожными средствами. Обычно лечение начинают с
бензодиазепинов (диазепам 0,1 мг/кг в/в или лоразепам
0,05—0,1 мг/кг в/в). Если после введения 2—3 доз Таблица 12.15. Данные лабораторных и лучевых
препарата припадок сохраняется, можно дополнительно исследований при различных причинах эпилептических
назначить фенитоин (насыщающая доза 20 мг/кг в/в). припадков
Фенитоин не вызывает угнетения дыхания. Препарат
следует вводить медленно (не более 0,5–0,75 мг/кг/мин), Причина Данные лабораторных и
чтобы избежать артериальной гипотонии и шока. лучевых исследований
Предполагается, что фосфенитоин не вызывает этого
Бактериальный Исследование СМЖ: цитоз,
побочного эффекта. Дополнительно можно использовать
менингит сниженный уровень
фенобарбитал, однако он угнетает дыхание. Необходимы
глюкозы, повышенный
тщательное наблюдение за больным и поддержка
уровень белка,
дыхания.
положительные окраска по
После стабилизации состояния следует выяснить
Граму и посев
причину эпилептического припадка. Любые симптомы
Токсоплазмоз Одиночное или множественное
повышения внутричерепного давления (выбухающий
кольцевидное накопление
родничок, нарушение функции черепных нервов, отек
контраста при КТ с
диска зрительного нерва) или очаговые неврологические
контрастированием
симптомы служат показанием к безотлагательному КТ
Криптококковый Выявление возбудителя в СМЖ
или МРТ головы и тщательному наблюдению за
менингит при исследовании мазка с
больным. В проспективном исследовании у ВИЧ-инфи-
контрастированием тушью
цированных взрослых и подростков показано, что
или выявление в СМЖ
выявленные при КТ без контрастирования очаговые
криптококкового антигена
поражения головного мозга часто приводят к новым
Вирусный Исследование СМЖ: цитоз,
эпилептическим припадкам, нарушениям сознания,
менингит/энцефалит повышенный уровень белка;
дезориентации и атипичной головной боли [43].

<< Предыдущая

стр. 6
(из 7 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>