стр. 1
(из 3 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Данный документ переведен и адаптирован Американским
международным союзом здравоохранения (АМСЗ) при
поддержке Агентства США по международному развитию
(АМР США). Настоящий документ входит в Библиотеку
Инфосети «Здоровье Евразии» www.eurasiahealth.org/.

Ресурсы «Здоровья Евразии» предоставляются бесплатно и могут
свободно распространяться. Электронную версию настоящего
документа можно размещать на других сайтах только для
некоммерческих целей, без изменения содержания, с обязательным
указанием Инфосети «Здоровье Евразии» в качестве источника,
уведомлением электронной почтой по адресу library@eurasiahealth.org
и включением ссылки на сайт «Здоровья Евразии»
(www.eurasiahealth.org). Взимать плату за доступ к материалам
«Здоровья Евразии» запрещается.

АМСЗ и «Здоровье Евразии» не отвечают за мнения, изложенные в
данном документе. Ответственность за интерпретацию и
использование этого материала всецело лежит на читателе. АМСЗ и
«Здоровье Евразии» не несут ответственности за какие бы то ни было
ошибки, пропуски и другие возможные проблемы, связанные с данным
документом.

Перевод осуществлён компанией EnRus (http://www.enrus.ru/),
Москва, 2005 г.




Другие материалы по ВИЧ/СПИДу можно найти на сайте
www.eurasiahealth.org/aids/eaknl
Туберкулез

Кристоф Ланге, Кристиане Шиферштайн, Зара Тоосси




Клиника лечения туберкулеза, действующая в рамках миссии «Врачи
без границ» в городе Кайелича, Кейптаун, ЮАР (Распространенность
ВИЧ-инфекции 25%, заболеваемость туберкулезом 1122 на 100 000).



Зара Тоосси
Профессор медицины
Отделение инфекционных болезней
Университет Западного резервного района
Медицинская школа
10900 Euclid Avenue, BRB 4th floor
Cleveland, Ohio
44106-4984
USA
Туберкулез 2



Во всем мире туберкулез имеет большее значение в заболеваемости и смертности
ВИЧ1-инфицированных, чем все остальные оппортунистические инфекции (ЮНЭЙДС
2003). Почти треть из 40 млн человек, инфицированных ВИЧ-1, инфицированы также
микобактериями туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis, M. africanum, M. bovis, M.
canetti или M. microti). В странах Африки южнее Сахары микобактериями туберкулеза
инфицированы две трети ВИЧ-инфицированных. В действительности, растущая
заболеваемость туберкулезом во многих странах тесно связана с эпидемией ВИЧ-
инфекции (Corbett 2003). В некоторых странах Африки более 60% больных
туберкулезом инфицированы ВИЧ-1 (Raviglione 1997). В последнее время сочетание
ВИЧ-инфекции и туберкулеза все чаще встречается в Восточной Европе и Азии (Field
2004, Sonnenberg 2004, Steinbrook 2004, Surendran 2004). Кроме того, все больше
опасений возникает в связи с тем, что ВИЧ-инфекция в этих регионах будет
способствовать распространению полирезистентного туберкулеза (Kruuner 2001),
поскольку полирезистентный туберкулез в Восточной Европе встречается примерно в
10 раз чаще, чем в Африке (Dye 2002, Morozova 2003).
Несмотря на неуклонный рост заболеваемости ВИЧ1-инфекцией в Западной Европе и
Северной Америке, в странах, где доступна антиретровирусная терапия (АРТ),
заболеваемость туберкулезом продолжает снижаться (Kirk 2000, Girardi 2000). В то же
время сочетание АРТ с лечением туберкулеза у ВИЧ-инфицированных столкнулось с
рядом проблем, связанных с широким спектром лекарственных взаимодействий и
побочных эффектов.
ВИЧ-инфекция и туберкулез
Влияние ВИЧ-инфекции и туберкулеза на иммунную систему организма
взаимосвязано. У ВИЧ-инфицированных реактивация туберкулеза и вторичный
туберкулез развиваются чаще, чем у ВИЧ-отрицательных (Havlir 1999, Badri 2001).
Например, у ВИЧ1-инфицированных заболеваемость вторичным туберкулезом
повышена с 5 до 30%. Кроме того, есть основания полагать, что туберкулез усиливает
иммунодефицит у больных с развернутой ВИЧ-инфекцией (Toossi 2003). Даже при
правильном лечении туберкулеза частота его осложнений и смертность у ВИЧ-
инфицированных выше (Manas 2004, Whalen 2000). Хотя большинство
оппортунистических инфекций, включая все остальные микобактериальные инфекции,
развиваются на поздней стадии ВИЧ-инфекции, туберкулез может развиться на любой
стадии ВИЧ-инфекции при любом числе лимфоцитов CD4 в крови (Ackah 1995). Более
50% случаев туберкулеза легких возникают у пациентов с числом лимфоцитов CD4
более 200 мкл–1 (Badri 2001). При этом заболеваемость диссеминированным
туберкулезом у больных с выраженным иммунодефицитом намного выше (Wood
2000). Недавно было показано, что риск туберкулеза значительно повышен уже в
первый год после сероконверсии к ВИЧ (Sonnenberg 2005). Факторы, ведущие к
реактивации туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции, изучены пока недостаточно.
Клиническая картина
Риск туберкулеза у больных с латентной инфекцией, вызванной микобактериями
туберкулеза, у ВИЧ-инфицированных составляет примерно 8% в год, а у ВИЧ-
отрицательных риск заболеть на протяжении жизни составляет 5—10% (ЮНЭЙДС
2003). Течение туберкулеза зависит от стадии иммунодефицита. Если реактивация
латентного туберкулеза происходит на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, клиническая
Туберкулез 3


картина напоминает туберкулез у ВИЧ-отрицательных и включает в себя главные
симптомы — лихорадку, ночные поты и похудание.
Туберкулез легких
Как и у ВИЧ-отрицательных, туберкулез легких у ВИЧ-инфицированных с числом
лимфоцитов CD4 более 200 мкл–1 обычно проявляется инфильтратами в верхних долях
легких с кавернами или без них. При окраске мокроты по Цилю—Нильсену нередко
обнаруживаются кислотоустойчивые бактерии. При прогрессировании
иммунодефицита чаще встречаются некавернозные атипичные проявления и
туберкулезный плеврит. Бронхолегочные симптомы, такие как кашель и
кровохарканье нередко отсутствуют, если туберкулез развивается на поздней стадии
ВИЧ-инфекции. Окраска на кислотоустойчивые бактерии положительна примерно у
5% больных, у которых на обзорной рентгенограмме грудной клетки инфильтраты в
легких не видны (Ackah 1995). При прогрессирующем иммунодефиците чаще
встречается гематогенное и лимфогенное распространение микобактерий с развитием
милиарного (Elliott 1993) или очагового внелегочного туберкулеза (Mayanja-Kizza
2001). Поскольку для формирования гранулем необходимы T-лимфоциты, при
гистологическом исследовании тканей у больных с иммунодефицитом они, как
правило, не обнаруживаются.
Внелегочный туберкулез
Как уже сказано, у большинства ВИЧ-инфицированных внелегочный туберкулез
развивается, когда число лимфоцитов CD4 становится менее 200 мкл–1. Самое частое
проявление внелегочного туберкулеза — увеличение шейных лимфоузлов.
Пораженные лимфоузлы плотные, обычно безболезненные при пальпации. Нередко
образуются абсцессы, свищи с отделяемым, часто появляются лихорадка и
недомогание.
Туберкулезный менингит часто проявляется неспецифическими продромальными
симптомами, такими как головная боль, тошнота и рвота, после чего повышается
температура тела и появляются симптомы раздражения мозговых оболочек. Обычно
поражается мягкая мозговая оболочка на основании головного мозга, часто
развиваются парезы III и VI черепно-мозговых нервов. Иногда развиваются моно-,
геми- и парапарезы. Для уточнения диагноза необходимо незамедлительно выполнить
люмбальную пункцию.
У лихорадящих больных с болью в животе и асцитом в дифференциальный диагноз
следует включать туберкулез брюшины.
Мелкоузелковые, напоминающие просо, изменения на рентгенограмме грудной клетки
характерны для милиарного туберкулеза (от. лат. milium — просо). По
рентгенологической картине отличить милиарный туберкулез от криптококкоза легких
невозможно. Милиарную диссеминацию туберкулеза можно также обнаружить при
УЗИ селезенки и печени, а в некоторых случаях и надпочечников (с развитием
первичной надпочечниковой недостаточности).
Другие формы внелегочного туберкулеза включают перикардит, остеоартрит,
туберкулез кожи и мочеполовой системы. Туберкулез может поражать практически
любой орган.
Диагностика
Диагностическая тактика при подозрении на туберкулез у ВИЧ-инфицированных такая
же, как у лиц с нормальным иммунитетом (Lange 2004). В дифференциальный диагноз
входят прежде всего заболевания, вызванные нетуберкулезными микобактериями, а
Туберкулез 4


также криптококкоз, гистоплазмоз, саркоидоз, лимфома и солидные злокачественные
опухоли.
Диагноз ставится по клиническим, микробиологическим и рентгенологическим
данным. Проводят микроскопическое исследование мокроты и других материалов с
окраской по Цилю—Нильсену на кислотоустойчивые бактерии. Чувствительность и
специфичность микроскопии низкие. Для того, чтобы выявить микобактерии при
обычной микроскопии окрашенного по Цилю-Нильсену мазка, их содержание в
исследуемом материале должно составлять 5000—10 000 мл–1. Приблизительно у
половины больных с положительным посевом мокроты на микобактерии туберкулеза,
при микроскопии трех последовательных мазков мокроты кислотоустойчивые
бактерии не обнаруживаются. Кроме того, при микроскопии невозможно отличить
возбудителя туберкулеза от нетуберкулезных микобактерий.
Если в мокроте, или жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже,
обнаружены кислотоустойчивые бактерии, больного на время лечения следует
изолировать. Однако как долго должна длиться изоляция — не совсем ясно. Отменять
изоляцию можно в случае, если при посеве обнаружатся нетуберкулезные
микобактерии, и микроскопия трех взятых в разные дни мазков мокроты, окрашенных
по Цилю—Нильсену, дала отрицательные результаты. Если будут обнаружены
полирезистентные микобактерии туберкулеза, больного держат в изоляции до тех пор,
пока посевы мокроты не станут отрицательными.
При подозрении на туберкулез легких, для микроскопии и посева необходимо
получить три образца мокроты: их следует брать утром, в разные дни. Если мокрота у
больного не откашливается, для стимуляции ее отхождения проводят ингаляцию 3%
гипертонического раствора хлорида натрия. Другой способ получить материал для
исследования — провести аспирацию желудочного содержимого рано утром. Прежде
чем отправлять полученный из желудка материал в лабораторию, в него следует
добавить фосфатный буфер. У больных с развернутой стадией ВИЧ-инфекции
вероятность обнаружить возбудителя туберкулеза в мазке мокроты снижается. При
большом подозрении на туберкулез, если при микроскопии мокроты
кислотоустойчивые бактерии не выявлены, обычно проводят бронхоскопию. Хотя у
ВИЧ-инфицированных жидкость, полученная при бронхоальвеолярном лаваже, не
увеличивает шансы выявить возбудителя по сравнению с мокротой (Conde 2000),
бронхоскопия бывает очень полезной в дифференциальной диагностике туберкулеза и
других заболеваний (Narayanswami 2003), особенно потому, что у ВИЧ-
инфицированных нередко имеется сразу несколько заболеваний легких. При
туберкулезе гистологическое исследование трансбронхиального биоптата позволяет
выявить типичную гранулему с казеозным некрозом, гигантские клетки и
кислотоустойчивые бактерии. На следующий день после бронхоскопии следует снова
собрать мокроту для анализа, так как после вмешательства вероятность выявить
микобактерии высока даже, если при исследовании жидкости, полученной при
бронхоальвеолярном лаваже, они не обнаружены.
Для диагностики внелегочного туберкулеза исследуют биологические жидкости
(гепаринизированную венозную кровь, СМЖ, мочу, плевральную, перикардиальную и
перитонеальную жидкости). Используются также гистологическое исследование
биоптатов лимфоузлов, плевры, брюшины, синовиальных оболочек, перикарда и
других тканей.
Эталонным методом диагностики туберкулеза служит выделение микобактерий
туберкулеза в культуре; при посеве жидкого материала результат бывает готов через
2—4 недели, при посеве твердого материала — через 3—5 недель. Результат посева
Туберкулез 5


считается отрицательным, только если возбудитель не обнаружен через 6—8 недель.
Нетуберкулезные микобактерии обычно растут гораздо быстрее, чем микобактерии
туберкулеза, их нередко можно идентифицировать в специализированных
лабораториях в течение 2 недель. Все выделенные штаммы микобактерий туберкулеза
необходимо исследовать на лекарственную устойчивость.
Для экспресс-диагностики используют выявление ДНК микобактерий в биологических
образцах с помощью ПЦР. Этот метод особенно ценен для уточнения вида
выделенных при микроскопии микобактерий. Положительная ПЦР на микобактерии
туберкулеза подтверждает диагноз туберкулеза с 95%-ой вероятностью. К сожалению,
чувствительность ПЦР на микобактерии туберкулеза в образцах, с которых при
микроскопии микобактерии не обнаружены, составляет всего 40—77% (Barnes 1997).
При внелегочном туберкулезе, при котором микроскопия окрашенных на
кислотоустойчивые бактерии часто дает отрицательные результаты, или при
необходимости быстрого уточнения диагноза (например, при туберкулезном
менингите), ПЦР на микобактерии туберкулеза должна быть одним из первых
исследований. Для проведения ПЦР биоптат не фиксируют в формалине, а помещают
в среду “HOPE” (буферный раствор органических кислот с защитным эффектом) (Olert
2001).

Использование ПЦР в материале, в котором при микроскопии возбудитель не выявлен,
может дать ложноположительный результат, поэтому трактовать ее следует с
осторожностью.
С помощью туберкулиновой пробы можно выявить иммунологическую память,
обусловленную прежними или текущими контактами с антигенами микобактерий
туберкулеза. Однако у ВИЧ1-инфицированных с выраженным иммунодефицитом и
числом лимфоцитов CD4 менее 200 мкл–1, туберкулиновая проба обычно бывает
ложноотрицательной (Fisk 2003). Ложноположительные результаты возможны у
привитых вакциной БЦЖ, а также у лиц, контактировавших с нетуберкулезными
микобактериями. Проводить следует только внутрикожную пробу, по методу,
описанному Менделем и Манту (до недавних пор в некоторых европейских странах
ставили скарификационную пробу). По рекомендациям ВОЗ и Международного союза
по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями (IUATLD) пробу ставят с двумя
туберкулиновыми единицами (0,1 мл) очищенного туберкулина (PPD) RT23/Tween 80.
В США и ряде других стран вводят 5 туберкулиновых единиц очищенного
туберкулина PPD-S, что считается равным по активности. После внутрикожного
введения туберкулина измеряют диаметр папулы по короткой оси предплечья, для
этого границы папулы отмечают шариковой ручкой (Sokal 1975).
По определению Американского общества по борьбе с инфекционными
заболеваниями (IDSA) у ВИЧ-инфицированных папула диаметром 5 мм и более
считается положительным результатом пробы (Jasmer 2002). Рекомендации IDSA по
интерпретации туберкулиновых проб основаны на результатах клинических
испытаний, которые проводились в США с 5 туберкулиновыми единицами
очищенного туберкулина PPD-S, поэтому их нельзя безоговорочно переносить на
другие страны, в которых используются другие антигены и нередко большая часть
населения вакцинирована БЦЖ. Недавно появился новый метод диагностики
латентного туберкулеза ELISPOT (Lalvani 2001, Brock 2004, Hill 2004, Mori 2004,
Shams 2004). Этот метод направлен на выявление секретирующих ?-интерферон
мононуклеаров, специфичных к антигенам микобактерий туберкулеза, таким как
ESAT-6 и CFP-10. Этот метод более чувствителен и специфичен, чем проба Манту.
Туберкулез 6


Этот метод способен выявлять латентный туберкулез у ВИЧ1-инфицированных
(Chapman 2002), однако пока не ясно, превосходит ли он туберкулиновую пробу у
ВИЧ-инфицированных с низким числом лимфоцитов CD4.

Рентгенологическая картина при туберкулезе нередко бывает неспецифичной и очень
разнообразной. Хотя туберкулез может протекать под видом множества других
легочных заболеваний, иногда он протекает без заметных изменений на
рентгенограмме грудной клетки. Классические признаки: диффузная инфильтрация
нижних долей легких, каверны и сетчато-узелковые инфильтраты. Кальцификаты и

стр. 1
(из 3 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>