<< Предыдущая

стр. 2
(из 3 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

рубцевание могут указывать на перенесенный туберкулез легких и возможность
реактивации инфекции. При милиарном туберкулезе на рентгенограмме
обнаруживаются диссеминированные мелкоузелковые изменения. У больных с низким
числом лимфоцитов CD4 нередко обнаруживается плевральный выпот в отсутствие
инфильтратов в легочной ткани. В сомнительных случаях желательно сделать КТ
грудной клетки. При выявлении внелегочного туберкулеза следует провести
рентгенографию или КТ грудной клетки для выявления очагов в легких, а также УЗИ
брюшной полости для выявления абсцессов, инфильтратов в кишечнике и асцита.
Лечение
При неосложненном туберкулезе хороший результат может дать 6-месячный
стандартный курс терапии. К препаратам первого ряда относятся рифампицин,
изониазид, этамбутол, пиразинамид и стрептомицин. Самые активные из них —
изониазид и рифампицин. Стрептомицин в форме для приема внутрь не выпускается и
доступен только для в/м или в/в введения, поэтому его включают в схему лечения
только в тех случаях, когда другие препараты первого ряда противопоказаны (из-за
лекарственной устойчивости, токсичности и др.). Во избежание развития
лекарственной устойчивости лечение активного туберкулеза всегда нужно начинать с
четырехкомпонентной терапии. Стандартная схема состоит из 2-месячного курса
рифампицина, изониазида, этамбутола и пиразинамида, с последующим
четырехмесячным кусом рифампицина и изониазида. Изониазид всегда назначают
вместе с пиридоксином (витамином B6) для профилактики периферической
полинейропатии. Оба препарата выпускаются в комбинированных лекарственных
формах.
Продолжительность заразного периода у больного с туберкулезом легких зависит от
выраженности инфильтратов и каверн в легких. В течение всего лечения мокроту
следует регулярно (поначалу каждую неделю) исследовать под микроскопом на
предмет кислотоустойчивых бактерий, и проводить посев для выявления
жизнеспособных бактерий. Если в повторных мазках микобактерии не
обнаруживаются, больной малозаразен. Однако при посеве мокроты жизнеспособные
микобактерии обычно выделяются в течение нескольких недель после того, как
результаты микроскопии мазков мокроты станут отрицательными. Неэффективной
терапия бывает из-за лекарственной устойчивости, несоблюдения назначений или
недостаточной продолжительности лечения (Sonnenberg 2001, Korenromp 2003). Если
посевы мокроты положительны спустя 2 месяца лечения, а также в случаях, когда
лечение начинают не с четырехкомпонентной схемы, включающей рифампицин и
изониазид, лечение продлевают до 9 месяцев и более. У ВИЧ-положительных больных
рецидивы туберкулеза несмотря на успешную начальную терапию развиваются чаще,
чем у ВИЧ-отрицательных (Sonnenberg 2001).
Туберкулез 7


Перед назначением этамбутола и во время лечения им следует проверять цветовое
зрение. При лечении стрептомицином нужно проводить аудиометрию. У больных с
почечной недостаточностью необходима коррекция доз этамбутола и пиразинамида. У
пациентов с заболеваниями печени (в том числе с лекарственным гепатитом) круг
препаратов первого ряда ограничен, так как рифампицин, изониазид и пиразинамид
могут ухудшить состояние печени. Взамен этих препаратов можно использовать
комбинацию этамбутола, стрептомицина, циклосерина, моксифлоксацина и/или
линезолида. Поскольку такая схема используется для лечения полирезистентного
туберкулеза, этих больных следует лечить в специализированных клиниках.
С самого начала противотуберкулезной терапии следует регулярно измерять
активность печеночных ферментов и сывороточного креатинина и проводить общий
анализ крови (например, раз в две недели в первые 2 месяца, затем раз в четыре
недели). При лечении пиразинамидом часто развивается гиперурикемия. Легкую,
неподагрическую полиартралгию можно лечить аллопуринолом и нестероидными
противовоспалительными средствами. Артралгию могут вызывать также рифампицин
и рифабутин.
Побочные эффекты препаратов
Самые частые побочные эффекты противотуберкулезных средств перечислены в
таблице 1.
Таблица 1. Противотуберкулезные препараты
Противотуберк Рекомендуемая Частые Лекарственные Примечания
улезные суточная доза побочные взаимодействия
препараты эффекты
Рифампицин 10 мг/кг Повышение Множественные Регулярно
активности лекарственные определять
печеночных взаимодействия: биохимические
> 50 кг: 600 мг
ферментов, препарат показатели
< 50 кг: 450 мг токсический активирует функции печени
гепатит, цитохром P450,
аллергия, снижает
лихорадка; эффективность
желудочно- пероральных
кишечные контрацептивов;
нарушения: взаимодействия с
потеря аппетита, АРВ препаратами
тошнота, рвота, см. в табл. 3
боль в животе;
окрашивание
мочи и других
биологических
жидкостей,
тромбоцитопения
Рифабутин 300 - 450 мг/сут Желудочно- Рифабутин Измерять
кишечные слабее биохимические
нарушения, активирует показатели
окрашивание цитохром P450, функции печени
мочи и других чем рифампицин; Рифабутин
биологических взаимодействия с обычно
жидкостей, увеит, АРТ см. в табл. 3 предпочтительне
повышение е рифампицина у
активности больных,
печеночных получающих АРВ
ферментов, препараты (см.
артралгия табл. 3)
Изониазид 5 мг/кг Периферическая Не назначать Избегать приема
нейропатия, зальцитабин, алкоголя; не
повышение ставудин, рекомендуется
максимальная
активности диданозин при заболеваниях
суточная доза 300
печеночных печени
мг,
ферментов,
назначить гепатит; побочное
пиридоксин действие на ЦНС:
психоз, судороги
Этамбутол 40-55 кг: Неврит Антациды могут Перед началом
800 мг/сут зрительного снижать лечения
нерва, всасывание проверить
Туберкулез 8

гиперурикемия, остроту зрения и
периферическая цветовосприятие,
56-75 кг:
нейропатия повторять
1,2 г/сут
(редко) обследование раз
в месяц;
76-90 кг:
препарат
1,6 г/сут
противопоказан
больным с
поражениями
зрительного
нерва в анамнезе
Пиразинамид 30 мг/кг/сут Артралгия, Гиперурикемия:
гиперурикемия, назначить
гепатит, урикозурические
повышение средства,
активности регулярно
печеночных определять
ферментов, биохимические
Неприятные показатели
ощущения со функции печени
стороны ЖКТ
Стрептомицин 0,75 – 1 г Повреждение Проводить
нервов слухового аудиометрию;
максимальная
и вестибулярного нельзя
общая доза 50 г
только в/м или
аппарата, превышать
в/в < 50 кг: 0,75 г/сут
поражение почек, общую дозу;
> 50 кг: 1 г/сут аллергические следить за
реакции, сыпь, функцией почек;
тошнота, препарат
лейкопения, противопоказан
тромбоцитопения, беременным
панцитопения,
гемолитическая
анемия
Капреомицин 15 – 30 мг/кг/сут Повреждение Аудиометрия,
почек, синдром нельзя
Максимальная
Бартера, превышать
суточная доза 1 г
только в/м или
повреждение общую дозу,
в/в Максимальная
слухового нерва следить за
общая доза 50 г
функцией почек,
> 50 кг: 1 г препарат
< 50 кг: 0,75 г противопоказан
беременным
Протионамид 0,75 г - 1 г/сут Нарушения со Медленно Регулярно
стороны ЦНС, наращивать дозу определять
поражение биохимические
печени, показатели
неприятные функции печени
ощущения со
стороны ЖКТ
Моксифлоксаци 400 мг/сут Неприятные По
н ощущения со бактерицидной
стороны ЖКТ, активности
головная боль, сходен с
головокружение, рифампицином,
галлюцинации лекарственная
устойчивость
пока встречается
редко
Ципрофлоксаци 2 x 500 или 750 Неприятные Для детей не
н мг/сут ощущения со одобрен
стороны ЖКТ, У взрослых
нарушения со предпочтительне
стороны ЦНС, е
разрыв моксифлоксацина
сухожилий
(редко)

Циклосерин 10 – 15 мг/кг/сут Нарушения со Усиливается Противопоказан
стороны ЦНС: побочное при эпилепсии
тревожность, действие
Максимальная
спутанность изониазида и
суточная доза
сознания, протионамида на
1000 мг
головокружение, ЦНС, нарушения
психоз, со стороны ЦНС
эпилептические обычно
припадки, появляются в
головная боль первые 2 недели
Линезолид 600 мг 2 раза в Тромбоцитопения Данные об
сутки , анемия, эффективности
нарушения со ограничены
Туберкулез 9

стороны ЦНС клиническими
случаями;
препарат дорогой



Всех больных с тяжелыми побочными эффектами следует лечить в стационаре. Если
при лечении стрептомицином возникли вестибулярные нарушения, препарат
отменяют, и больше лечение им не возобновляют. То же самое относится к
нарушениям зрения и почечной недостаточности при лечении этамбутолом, и шоку и
тромбоцитопении при лечении рифампицином. Лечение проводят другими
противотуберкулезными препаратами.
В случае токсического гепатита все препараты отменяют до тех пор, пока
сывороточный билирубин и активность аминотрансфераз не вернутся к норме. Во
многих случаях препарат, вызвавший гепатит — обычно изониазид, рифампицин или
пиразинамид — можно возобновить в постепенно нарастающих дозах без появления
печеночных побочных эффектов.
После того, как все препараты, которые могли быть причиной побочного эффекта,
были отменены и симптомы прекратились, препараты можно один за другим
возобновить, начиная с того, который с наименьшей вероятностью был причиной
побочного эффекта. Как уже сказано, все препараты следует начинать с низких доз, и
дозы следует повышать постепенно (табл. 2). Если в течение 3 дней побочных
эффектов нет, можно добавить второй препарат. Тот препарат, который с наибольшей
вероятностью был причиной побочного эффекта, возобновлять следует только в том
случае, когда нет другой альтернативы. Если причиной побочного эффекта был
пиразинамид, этамбутол или стрептомицин, лечение продолжают без них. Во всех
случаях, когда используются препараты второго ряда, обычно требуется более
длительное лечение.

Таблица 2. Возобновление приема противотуберкулезных препаратов после их отмены в связи с
побочными эффектами
Препарат Сутки 1 Сутки 2 Сутки 3
Изониазид 50 мг 300 мг 5 мг/кг/сут (макс. доза
300 мг/сут)
Рифампицин 75 мг 300 мг 10 мг/кг/сут (макс. доза
600 мг/сут)
Пиразинамид 250 мг 1г 25 мг/кг/сут (макс. доза
2,5 г/сут)
Этамбутол 100 мг 500 мг 25 мг/кг/сут в течение
2 мес, затем 15
мг/кг/сут
Стрептомицин 125 мг 500 мг 15 мг/кг/сут в/м (или
в/в)




АРТ и лечение туберкулеза
У ВИЧ-инфицированных с неосложненным туберкулезом, независимо от того,
получают они АРТ или нет, стандартная терапия в течение 6 мес бывает столь же
эффективной как ВИЧ-отрицательных (Burman 2001, Chaisson 1996, Hung 2003). Если
терапевтический эффект запаздывает (например, посев мокроты через 2 мес после
начала лечения положительный) длительность противотуберкулезной терапии
продлевают не менее чем до 9 месяцев. На практике сочетать противотуберкулезную
терапию и АРТ нередко оказывается сложно. У больных, получающих АРТ, с началом
противотуберкулезной терапии парадоксальные реакции (увеличение лимфоузлов,
лихорадка или нарастание легочных инфильтратов) развиваются в пять разе чаще, чем
у больных, не получающих АРТ (Narita 1998). Дело осложняется также

<< Предыдущая

стр. 2
(из 3 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>