стр. 1
(из 2 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Данный документ переведен и адаптирован Американским
международным союзом здравоохранения (АМСЗ) при
поддержке Агентства США по международному развитию
(АМР США). Настоящий документ входит в Библиотеку
Инфосети «Здоровье Евразии» www.eurasiahealth.org/.

Ресурсы «Здоровья Евразии» предоставляются бесплатно и могут
свободно распространяться. Электронную версию настоящего
документа можно размещать на других сайтах только для
некоммерческих целей, без изменения содержания, с обязательным
указанием Инфосети «Здоровье Евразии» в качестве источника,
уведомлением электронной почтой по адресу library@eurasiahealth.org
и включением ссылки на сайт «Здоровья Евразии»
(www.eurasiahealth.org). Взимать плату за доступ к материалам
«Здоровья Евразии» запрещается.

АМСЗ и «Здоровье Евразии» не отвечают за мнения, изложенные в
данном документе. Ответственность за интерпретацию и
использование этого материала всецело лежит на читателе. АМСЗ и
«Здоровье Евразии» не несут ответственности за какие бы то ни было
ошибки, пропуски и другие возможные проблемы, связанные с данным
документом.

Перевод осуществлён компанией EnRus (http://www.enrus.ru/),
Москва, 2005 г.




Другие материалы по ВИЧ/СПИДу можно найти на сайте
www.eurasiahealth.org/aids/eaknl
1


Глава 13. Путешествия и ВИЧ-инфекция
Томас Вейцель

ВИЧ-инфицированные пациенты много путешествуют. Исследование, проведенное в
США в 1995 г., показало, что за два предшествовавших года поездки совершали 20%
ВИЧ-инфицированных, причем 60% из них побывали в развивающихся странах (Kemper,
1995). По данным исследования, проведенного в Нидерландах в 1996 г., поездки за
границу в предшествующем году тоже были в анамнезе у 20% ВИЧ-инфицированных
(Simons, 1999). С тех пор продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных возросла,
качество ее повысилось, и пациенты стали еще больше путешествовать.


Подготовка к путешествиям
Нарушение функции иммунной системы у ВИЧ-инфицированных повышает риск
осложнений, связанных с путешествиями. Так, при количестве лимфоцитов CD4 менее
200 мкл–1 существенно возрастает опасность тяжелых желудочно-кишечных и других
оппортунистических инфекций. Кроме того, эффективность вакцинации у данной
категории больных снижена.
Эти особенности диктуют необходимость тщательной подготовки ВИЧ-инфицированных
к путешествиям. Следует ознакомиться с последними рекомендациями с учетом места
планируемой поездки и ее характера. Рекомендации можно найти на различных сайтах в
Интернете (Fradrich, 2000). При отправлении в тропические и субтропические страны
особенно важно получить дополнительную информацию от специалиста. Лица,
отправляющиеся в длительное путешествие, должны заранее ознакомиться с
возможностями лечения ВИЧ-инфекции и ее осложнений в месте пребывания.
Аптечка ВИЧ-инфицированного, оправляющегося в путешествие, наряду с обычными
препаратами (антигистаминные средства для местного применения, антисептики,
солнцезащитные, обезболивающие, жаропонижающие, противорвотные и антидиарейные
средства) должна содержать также антибиотики для эмпирической терапии острой диареи
(см. ниже).

Антиретровирусная терапия
ВИЧ-инфицированным, которым впервые назначена антиретровирусная терапия (АРТ)
или внесены коррективы в ранее назначенную схему лечения, разрешается отправляться в
длительные путешествия не ранее чем через три месяца. Этот период необходим для того,
чтобы убедиться в эффективности лечения и хорошей переносимости антиретровирусных
препаратов. В зависимости от того, куда собирается пациент и чем он будет заниматься,
может встать вопрос о приостановке лечения. Если решено продолжать АРТ во время
поездки, нужно учесть следующие факторы.
• Пациент должен взять с собой достаточное количество антиретровирусных
препаратов. Перевозить их лучше в ручной клади, так как багаж может потеряться.
• Нужно заранее выяснить, как обстоит ситуация с АРТ в месте назначения. При
необходимости пациента следует снабдить эпикризом на английском языке и
рецептами.
• При поездке в некоторые страны желательно, чтобы антиретровирусные препараты
были в нейтральной упаковке. Это связано с существующими там въездными
правилами.
2
• Необходимо заранее ознакомиться с требованиями к хранению препаратов
(например, в холодном месте). Это особенно важно при поездке на дальние
расстояния.
• Перед отправлением пациента следует обсудить с ним действия, которые он
должен будет предпринять в случае непредвиденного прекращения АРТ.

Общие меры предосторожности
Повышенный риск желудочно-кишечных инфекций у ВИЧ-инфицированных требует от
них неукоснительного соблюдения правил гигиены питания (см. ссылки в конце главы).
Следует избегать употребления следующих пищевых продуктов и напитков:
• неочищенных сырых фруктов и овощей;
• блюд из сырого или недостаточно обработанного мяса и рыбы;
• водопроводной воды;
• льда, приготовленного из водопроводной воды;
• непастеризованного молока и молочных продуктов;
• пищи, приготовленной в сомнительных гигиенических условиях или купленной в
надежном месте (например, у уличных торговцев).
Даже чистка зубов и купание таят в себе опасность заглатывания небольших количеств
зараженной воды. В отсутствие готовых напитков следует пользоваться кипяченой водой.
На высоте до 2000 м над уровнем моря кипячение сырой воды в течение одной минуты
уничтожает всех патогенных микроорганизмов; на большей высоте время кипячения
следует увеличить до трех минут. Химические методы обеззараживания воды и
фильтрование менее надежны.
Некоторые трансмиссивные инфекции, например лейшманиоз, для ВИЧ-инфицированных
представляют особую опасность (см. ниже). Уменьшить угрозу заражения помогают
репелленты. Международное признание получили средства, содержащие не менее 24%
диэтилтолуамида (ДЭТА). Солнцезащитные средства наносят на кожу перед применением
репеллента. В спальном помещении не должно быть комаров и москитов (лучшей
защитой от этих насекомых является противомоскитная сетка!). Пропитывание одежды и
противомоскитной сетки перметрином делает защиту более надежной. Выходить на улицу
следует в светлой одежде — длинных юбках, брюках, рубашках с длинными рукавами.
Находиться на воздухе после захода солнца и ночью нежелательно (см. ссылки в конце
главы).
В связи с тем что качество презервативов и увлажняющих средств за границей не всегда
высокое, отправляясь в поездку, следует запастись этими изделиями для безопасного
секса.
Во избежание заражения гельминтами Strongyloides stercoralis (см. ниже) следует избегать
контактов с почвой, загрязненной фекалиями. Желательно носить закрытую обувь, а
ложась на землю, стелить под себя полотенце.
В качестве меры профилактики сальмонеллеза, криптоспоридиоза и других зоонозных
инфекций рекомендуется тщательное мытье рук после контактов с животными.

Вакцинация
Консультация со специалистом дает возможность проверить соблюдение календаря
прививок (против столбняка, дифтерии, пневмококковой инфекции, гриппа, гепатита B) и
при необходимости завершить начатую вакцинацию. Следует помнить, что в южном
полушарии эпидемии гриппа наблюдаются с апреля по сентябрь, а в тропиках гриппом
можно заболеть в любое время года. В зависимости от характера поездки, ее длительности
и места пребывания может возникнуть необходимость в дополнительных прививках. Если
в отношении иммунизации остаются неясные вопросы, следует обратиться за
3
консультацией в специализированное учреждение (см. ссылки в конце главы).
Дальнейшее обсуждение этой темы идет в главе, посвященной вакцинации.

Профилактика малярии
Взаимодействие между антиретровирусными и противомалярийными препаратами —
хлорохином, мефлохином, доксициклином и Малароном® (атоваквон/прогуанил) —
изучено недостаточно.
У здоровых добровольцев прием мефлохина (Лариам®) в сочетании с ритонавиром
приводил к снижению стационарной сывороточной концентрации ритонавира на 30%;
однако при однократном приеме ритонавира мефлохин на его сывороточную
концентрацию не влиял (Khaliq, 2001). По-видимому, это объясняется подавлением
образования желчи под действием мефлохина. На фармакокинетику нелфинавира и
индинавира мефлохин не влияет (Schippers, 2000).
Хлорохин частично разрушается изоферментом IID6 цитохрома P450 и частично
выводится почками. Точных сведений о взаимодействии хлорохина с
антиретровирусными препаратами нет. In vitro хлорохин подавляет репликацию ВИЧ и
проявляет синергизм в отношении ингибиторов протеазы (Savarino, 2001; Savarino, 2004).
Сказывается ли этот его эффект, а также иммуносупрессивное действие хлорохина на
лечении ВИЧ-инфекции, пока неясно.
Клинические данные о взаимодействии атоваквона и прогуанила с антиретровирусными
препаратами отсутствуют. Исследования in vitro показали, что ритонавир снижает уровень
атоваквона и повышает уровень прогуанила. Атоваквон снижает сывороточную
концентрацию индинавира на 20% и повышает сывороточную концентрацию ацикловира
на 30%.
Доксициклин не метаболизируется изоферментами цитохрома P450. Поэтому
маловероятно, что он будет взаимодействовать с антиретровирусными препаратами.
Имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют о том, что мефлохин наряду с
доксициклином и хлорохином может с успехом применяться у больных, получающих
АРТ. То же самое можно сказать о Малароне®, хотя клиническое изучение этого вопроса
не проводилось. Таким образом, проведение АРТ не препятствует медикаментозной
профилактике малярии.
Для лечения малярии обычно применяют хлорохин, мефлохин, Маларон® и Риамет®
(артеметер/лумефантрин). Оба компонента Риамета® являются субстратами изофермента
IIIA4 цитохрома P450; поэтому в связи с непредсказуемым повышением концентрации
артеметера и лумефантрина в крови применение Риамета® одновременно с ингибиторами
протеазы противопоказано (см. описание препарата Риамет®). За этим исключением,
рекомендации по лечению малярии для ВИЧ-инфицированных совпадают с
рекомендациями для здоровых путешественников. Тем не менее, из-за неврологических
нарушений, нередко сопутствующих ВИЧ-инфекции, назначение мефлохина часто бывает
нежелательным.

Въездные правила и медицинское страхование
ВИЧ-инфицированным запрещен въезд более чем в 150 стран мира, в том числе и в США,
несмотря на то что целесообразность такой меры не доказана и она не одобрена ВОЗ.
Запрет в первую очередь касается длительного пребывания в стране, связанного,
например, с учебой или работой. Во избежание сложностей следует заранее выяснить
въездные правила той страны, куда планируется поездка. Исчерпывающие сведения,
касающиеся въездных правил в различных странах, можно найти в карманном
справочнике («Schnellfinder»), написанном Петером Висснером и Карлом Лемменом. При
участии Дейвида Херри из Швейцарского информационного центра по вопросам СПИДа
4
эта информация появилась и в Интернете, где регулярно обновляется (см. ссылки в конце
главы).
Министерство иностранных дел США также публикует перечень стран с ограничениями
на въезд ВИЧ-инфицированных (см. ссылки в конце главы). В некоторых случаях ВИЧ-
инфицированным разрешается въезд на территорию США, например для участия в
конференции, свидания с членами семьи или решения деловых вопросов, но для этого
надо запросить специальное разрешение. Однако ожидание ответа занимает много
времени, а проставленный в паспорте штамп может усложнить дальнейшие поездки в
США и другие страны.
В договоры медицинского страхования обычно не включают уже имеющиеся у
путешественника заболевания, и ВИЧ-инфицированным зачастую открыто отказывают в
выдаче страховки. Поэтому в Великобритании и США появились специальные страховые
пакеты для ВИЧ-инфицированных путешественников (см. ссылки в конце главы).


Отдельные инфекции
Кишечные инфекции
Угнетение иммунитета и уменьшение секреции соляной кислоты в желудке повышают
риск желудочно-кишечных инфекций у ВИЧ-инфицированных. Кроме того,
бактериальные кишечные инфекции, в частности сальмонеллез, дизентерия и
кампилобактериоз, сопряжены у них с высоким риском сепсиса и рецидивов, а инфекции,
вызываемые Cryptosporidium spp., Isospora belli и Microsporidia spp., часто переходят в
хроническую форму. Поэтому ВИЧ-инфицированные пациенты должны строго
придерживаться правил гигиены питания (Hayes, 2003).
Хотя профилактический прием антибиотиков и уменьшает частоту развития диареи, он
обычно ВИЧ инфицированным не рекомендуется. В отдельных случаях, например при
глубоком иммунодефиците и неблагоприятных гигиенических условиях, ВИЧ-
инфицированным путешественникам можно назначить в профилактических целях
ципрофлоксацин в дозе 500 мг/сут. В Юго-Восточной Азии, где распространена
устойчивость бактерий к фторхинолонам, лучше использовать азитромицин.
Котримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол) и доксициклин недостаточно
эффективны ввиду широкого распространения резистентных бактерий.
Острые кишечные инфекции, возникающие во время путешествия, могут быть излечены
самостоятельно с помощью ципрофлоксацина (500 мг/сут) или азитромицина (400 мг/сут)
в течение 5–7 суток. В случае диареи, не сопровождающейся повышением температуры
тела и появлением кровавого стула, целесообразен непродолжительный прием
лоперамида. Для профилактики обезвоживания следует принимать достаточное
количество жидкости.

Малярия
Малярия по своему течению отличается от оппортунистических инфекций. О влиянии
малярии и ВИЧ-инфекции друг на друга пока мало что известно. Малярия, по-видимому,
усиливает репликацию ВИЧ вследствие повышенного образования провоспалительных
цитокинов. Риск заболеть малярией у беременных, инфицированных ВИЧ, повышен. У
беременных, страдающих одновременно малярией и ВИЧ-инфекцией, паразитемия
выражена сильнее, а рождение недоношенных и маловесных детей наблюдается чаще
(Ayisi, 2003; ter Kuile, 2004). До недавнего времени влияние ВИЧ-инфекции на течение
малярии считалось незначительным, за исключением упомянутых выше особенностей
смешанной инфекции у беременных. Но согласно последним данным, ВИЧ-инфекция
ухудшает течение малярии (Grimwade, 2004).
5
ВИЧ-инфекция не влияет на эффективность профилактики и лечения малярии. Обычные
рекомендации по лечению малярии применимы и к ВИЧ-инфицированным. Как уже
говорилось, взаимодействие противомалярийных и антиретровирусных препаратов
изучено недостаточно. Лечить осложнения малярии особенно трудно, поскольку все
рекомендуемые препараты (хинин, хинидин и производные артемизинина)
метаболизируются изоферментом IIIA4 цитохрома P450. Сочетанное назначение этих
средств с ингибиторами изофермента IIIA4 цитохрома P450, в том числе с ифавиренцем,
делавирдином и ингибиторами протеазы, требует тщательного наблюдения за состоянием
больного вплоть до измерения сывороточных концентраций лекарственных средств.

Корь
Корь распространена довольно широко . В 2002 г. в мире было зарегистрировано более
200 млн случаев кори, из которых 600 тысяч закончились смертью (ВОЗ, 2004). У ВИЧ-
инфицированных корь часто отличается особенно тяжелым течением. По американским
данным, летальность кори среди ВИЧ-инфицированных составляет 40%; причиной смерти
чаще всего служит коревая гигантоклеточная интерстициальная пневмония (Kaplan, 1996).
Поэтому неиммунным ВИЧ-инфицированным перед поездками в страны с высокой
заболеваемостью корью необходима пассивная или активная иммунизация против кори.

Лейшманиоз
Висцеральный лейшманиоз (кала-азар), возбудителем которого является Leishmania
donovani, относится к угрожающим жизни оппортунистическим инфекциям, трудно
поддающимся лечению. Анализ привозных случаев висцерального лейшманиоза в
Германии показал, что большинство больных заразились в европейских странах
Средиземноморья, что заражение чаще происходит при длительных путешествиях и что
риск заболеть лейшманиозом у ВИЧ-инфицированные выше, чем у здоровых
путешественников (Weitzel, 2004). Чаще всего заболевают те пациенты, у которых
количество лимфоцитов CD4 в крови не превышает 200 мкл–1 (Kaplan, 1996). В связи с
длинным латентным периодом симптомы лейшманиоза могут появиться спустя долгое
время после возвращения из эндемического очага. Диагностика затруднена и обычно
возникает необходимость консультации в специализированном центре. Частота кожного
лейшманиоза у ВИЧ-инфицированных, по-видимому, такая же, как у здоровых лиц. ВИЧ-
инфицированных с глубоким иммунодефицитом, собирающихся посетить

стр. 1
(из 2 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>