стр. 1
(из 3 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Данный документ переведен и адаптирован Американским
международным союзом здравоохранения (АМСЗ) при
поддержке Агентства США по международному развитию
(АМР США). Настоящий документ входит в Библиотеку
Инфосети «Здоровье Евразии» www.eurasiahealth.org/.

Ресурсы «Здоровья Евразии» предоставляются бесплатно и могут
свободно распространяться. Электронную версию настоящего
документа можно размещать на других сайтах только для
некоммерческих целей, без изменения содержания, с обязательным
указанием Инфосети «Здоровье Евразии» в качестве источника,
уведомлением электронной почтой по адресу library@eurasiahealth.org
и включением ссылки на сайт «Здоровья Евразии»
(www.eurasiahealth.org). Взимать плату за доступ к материалам
«Здоровья Евразии» запрещается.

АМСЗ и «Здоровье Евразии» не отвечают за мнения, изложенные в
данном документе. Ответственность за интерпретацию и
использование этого материала всецело лежит на читателе. АМСЗ и
«Здоровье Евразии» не несут ответственности за какие бы то ни было
ошибки, пропуски и другие возможные проблемы, связанные с данным
документом.

Перевод осуществлён компанией EnRus (http://www.enrus.ru/),
Москва, 2005 г.




Другие материалы по ВИЧ/СПИДу можно найти на сайте
www.eurasiahealth.org/aids/eaknl
Глава 14
Саркома Капоши
Г.Шефер
Д. Сакс

Саркома Капоши — это многоочаговая злокачественная опухоль, которая
поражает весь организм, происходит из эндотелия сосудов и обладает
различным клиническим течением. Чаще всего болезнь проявляется
поражением кожи, но способна затрагивать и слизистые оболочки, и
лимфатическую систему, и внутренние органы (прежде всего легкие и ЖКТ).
Описано четыре клинические формы саркомы Капоши: классическая
(европейская), иммуносупрессивная, эндемическая (африканская) и
эпидемическая (ассоциированная со СПИДом).
Все формы саркомы Капоши обусловлены инфекцией, вызываемой
герпесвирусом человека типа 8, который передается половым путем, с кровью
или слюной. За несколько месяцев до появления очагов саркомы Капоши в
результате присутствия герпесвируса человека типа 8 в крови образуются
специфические антитела. Недавно описаны случаи возникновения кожных
очагов, по времени совпадающие с сероконверсией (Andreoni et al. 2002).
Саркома Капоши у ВИЧ-инфицированных является СПИД-индикаторным
заболеванием. Бурное и тяжелое течение болезни со смертельным исходом
наблюдали у ВИЧ-инфицированных с глубоким нелеченным
иммунодефицитом. В подобных случаях средняя продолжительность жизни
после постановки диагноза не достигает и года. С появлением в 1996 году
ВААРТ частота саркомы Капоши среди ВИЧ-инфицированных резко
сократилась (по данным дерматовенерологического отделения Госпиталя
Франкфуртского университета — на 90%) и протекать заболевание стало
гораздо легче. Зачастую с восстановлением иммунной системы и снижением
вирусной нагрузки очаги саркомы Капоши перестают развиваться или
полностью исчезают. Таким образом, из всех возможных методов лечения
эпидемической саркомы Капоши главным является ВААРТ. Ее можно
сочетать с местным лечением — криодеструкцией, ретиноидами и лучевой
терапией. Необходимость применять интерферон ?, паклитаксел или
химиотерапию липосомальными антрациклинами возникает только в случаях,
когда несмотря на ВААРТ, процесс распространяется на внутренние органы.


Клиническая картина и диагностика
В отличие от классической формы саркомы Капоши, наблюдаемой у пожилых
мужчин и протекающей с поражением кожи голеней и стоп, эпидемическая
саркома Капоши не имеет излюбленной локализации. Первый очаг может
возникнуть на любом участке кожи или — реже — на слизистой рта, половых
органов или глаз. Как правило, вначале появляется безболезненный
одиночный багровый или фиолетовый узел, либо пятно. Иногда очагов
изначально несколько. Распространяться им свойственно вдоль линий
Лангера (линий максимальной растяжимости кожи, соответствующих
расположению пучков коллагеновых волокон). Дальнейшее развитие
заболевания может быть разным. В одних случаях узлы и пятна не меняются
годами, в других — стремительно, за несколько недель, разрастаются и
распространяются. При быстром росте нередко возникает боль, а окружающая
кожа в результате кровоизлияний становится желто-зеленой. В центре
разросшейся опухоли часто формируется очаг некроза и изъязвление. Обычно
опухоль легко кровоточит. Бляшки и узлы часто сливаются, вокруг возникает
сильнейший отек. В полости рта очаги часто локализуются на твердом небе.
Вначале появляется фиолетовая эритема, затем на ее месте образуются
склонные к изъязвлению бляшки или узлы. Очаги саркомы Капоши можно
встретить и на наружных половых органах, в том числе на крайней плоти и
головке полового члена.
При поражении кожи или слизистых поставить диагноз саркомы Капоши
обычно позволяют перечисленные ниже клинические признаки.
1. Фиолетовые пятна, бляшки или узлы.
2. Распространение очагов вдоль линий Лангера.
3. Желто-зеленое окрашивание кожи вокруг очага вследствие кровоизлияний.
4. Отек окружающих тканей.
5. Появление новых очагов: иногда и на коже, и на слизистых.
Поставить диагноз по клинической картине особенно просто, когда известно,
что у пациента имеется ВИЧ-инфекция или другой иммунодефицит. Если
сомнения остаются, необходимо провести биопсию очага и подтвердить
диагноз гистологически. Особенно сложно поставить диагноз по клинической
картине, когда очаги представлены телеангиэктазиями, экхимозами,
келоидами или очагами гиперкератоза.
Ниже перечислены наиболее важные патоморфологические признаки
саркомы Капоши, выявляемые при обычном гистологическом исследовании.
1. Эпидермис обычно не затронут.
2. Щелевидные полости, представляющие собой вновь образованные
тонкостенные сосуды неправильной формы, располагающиеся вдоль
нормальных сосудов и придатков кожи.
3. Диапедез эритроцитов вокруг новых сосудов.
4. Отложения гемосидерина.
5. Воспалительный лимфоцитарный инфильтрат.
6. Инфильтрат из овальных или веретенообразных клеток (типичны для
саркомы Капоши).

На месте разрешившихся — самопроизвольно или в результате лечения —
очагов саркомы Капоши часто остается серо-коричневая или светло-
коричневая гиперпигментация. Она сохраняется месяцами и даже годами и
обусловлена отложениями гемосидерина из эритроцитов, находившихся за
пределами сосудистого русла. Столь же долго может сохраняться и
лимфедема, особенно на голенях и стопах.
Герпесвирус человека типа 8, который играет роль в патогенезе саркомы
Капоши, обнаруживается в ткани узлов при ПЦР. Данный метод исследования
помогает поставить диагноз при недостаточно четкой патоморфологической
картине. Антитела к герпесвирусу человека типа 8 часто определяются за
несколько месяцев до появления первых клинических признаков болезни.
Судя по всему, нейтрализующие антитела, сдерживая инфекцию,
предотвращают клинические проявления саркомы Капоши (Kimball 2004). У
пациентов с развившейся саркомой Капоши нейтрализующие антитела
присутствуют в низком титре. Белок ВИЧ Tat обладает способностью
непосредственно облегчать передачу герпесвируса человека типа 8, что может
объяснять высокую частоту саркомы Капоши среди пациентов, зараженных
одновременно и ВИЧ, и герпесвирусом человека типа 8 (Aoki 2004, Chandra
2003). Эпидемиологические исследования показали, что высокая
распространенность саркомы Капоши в некоторых районах (в частности, на
юге Италии и в Центральной Африке) сочетается с высокой долей
серопозитивных по герпесвирусу человека типа 8 лиц. По-видимому,
основным путем передачи герпесвируса человека типа 8 является половой.
Возбудитель саркомы Капоши, часто встречающейся среди африканских
детей, предположительно передается со слюной (Pauk et al. 2000). Резервуары
герпесвируса человека типа 8 в слюне обнаружены также и у взрослых
пациентов с ВИЧ-инфекцией (Triantos 2004).
После установления первичного диагноза саркомы Капоши стадию
заболевания позволяют определить перечисленные ниже исследования.
1. Полный осмотр кожи, а также слизистых рта и половых органов.
2. УЗИ лимфоузлов.
3. УЗИ брюшной полости.
4. Эзофагогастродуоденоскопия (при поражении только кожи не обязательна,
но при вовлечении слизистых необходима).
5. Ректороманоскопия (при поражении только кожи не обязательна, но при
вовлечении слизистых необходима).
6. Рентгенография грудной клетки.
7. Исследование состояния клеточного иммунитета (числа лимфоцитов CD4)
и определение вирусной нагрузки (чтобы выяснить, следует ли начать или
изменить антиретровирусную терапию).


Прогноз и классификация
Диапазон проявлений эпидемической саркомы Капоши весьма широк: от
безболезненных кожных очагов до тяжелейшей диссеминированной болезни с
поражением лимфоузлов и внутренних органов. Без лечения смерть в
результате стремительного разрастания опухоли может наступить в течение
нескольких недель. Злокачественный опухолевый рост был обнаружен при
поражении саркомой Капоши легких. С появлением ВААРТ прогноз при
саркоме Капоши значительно улучшился. Даже у пациентов с тяжелым
поражением внутренних органов она позволяет добиться полной ремиссии.
Классификация эпидемической саркомы Капоши (табл. 1) была опубликована
в 1993 году и пересмотрена в 1997 году Группой медицинских центров,
оценивающих лечение ВИЧ-инфекции (ACTG, Krown 1997). Итальянская
рабочая группа внесла предложения по ее адаптации к современным
условиям — эпохе ВААРТ. Тем не менее, на международном уровне
предложения Nasti и соавт. (2003 г.) пока не признаны и не утверждены.
Особенно много споров вызвало предложение исключить из ряда
прогностических факторов число лимфоцитов CD4, изменив группы
благоприятного (T0S0, T1S0, T0S1) и неблагоприятного (T1S1) прогноза.
Таблица 1. Классификация эпидемической (ассоциированной со СПИДом) формы
саркомы Капоши. Группа медицинских центров, оценивающих лечение ВИЧ-инфекции
(ACTG, Krown et al. 1997)
Ранняя стадия Поздняя стадия
Должны присутствовать все Должен присутствовать любой из
перечисленные ниже критерии перечисленных ниже критериев
1. Опухоль (T): 0 1. Опухоль (T): 1
Поражены только кожа и/или лимфоузлы, Поражены легкие или ЖКТ; массивное
поражение слизистой рта минимально поражение слизистой рта; очаги с
(очаги на твердом небе отсутствуют) лимфедемой или изъязвлениями

2. Иммунная система* (I): 1
2. Иммунная система* (I): 0
-1
Число лимфоцитов CD4<200 мкл
-1
Число лимфоцитов CD4>200 мкл

3. Общее состояние (S): 1
3. Общее состояние (S): 0
Оппортунистические инфекции, кандидоз
Оппортунистические инфекции и
слизистых, злокачественная лимфома,
кандидоз слизистых в анамнезе
характерные для ВИЧ-инфекции
отсутствуют, симптомов
неврологические нарушения в анамнезе,
прогрессирования ВИЧ-инфекции** не
наличие симптомов прогрессирования
наблюдается
ВИЧ-инфекции**
*Число лимфоцитов CD4 не имеет прогностического значения при саркоме Капоши у
пациентов, получающих ВААРТ (Nasti 2003).
**Необъяснимая лихорадка, потливость по ночам или необъяснимый понос
длительностью более двух недель, непреднамеренное снижение веса более чем на
10%.


Лечение
Германские рекомендации по лечению саркомы Капоши (обновление от 2004
года) опубликованы в интернете Германским дерматологическим обществом
и Германским онкологическим обществом (http://hiv.net/link.php?id=13 и
http://www.awmf-online.de). Если диагноз саркомы Капоши установлен у ВИЧ-
инфицированного пациента, который ранее не получал или в настоящее время
не получает антиретровирусных препаратов, необходимо начать ВААРТ (см.
главу, посвященную ВААРТ). Если удается снизить вирусную нагрузку
(желательно до неопределимого уровня) и восстановить иммунную систему
(повысить число лимфоцитов CD4), саркома Капоши во многих случаях
перестает прогрессировать или даже полностью исчезает. Клиницисты уже
отмечали, что на фоне ВААРТ с применением ингибиторов протеазы (ИП)
саркома Капоши часто проходит даже в отсутствие существенного
восстановления иммунной системы. Данному наблюдению найдено
обоснование: установлено, что ИП индинавир и саквинавир обладают прямым
антипролиферативным действием (Sgadari et al. 2002). Кроме того
обнаружено, что ИП ритонавир оказывает прямое противоопухолевое
действие (Pati et al. 2002). Ниже описаны методы лечения саркомы Капоши в
зависимости от ее клинической стадии (см. табл. 1).
Ранняя стадия (по классификации ACTG). Местное лечение (см. ниже).
При прогрессировании заболевания: средства первого ряда — интерферон
? в сочетании с ВААРТ; средства второго ряда — липосомальные
антрациклины.
Поздняя стадия (по классификации ACTG). Средства первого ряда для
лечения пациентов с клинической стадией T0I0S1 — интерферон ? в
сочетании с ВААРТ, либо липосомальные антрациклины. При неудаче
лечения можно использовать паклитаксел или полихимиотерапию
(доксорубиционом, блеомицином и винкристином — схема ABV).


Местное лечение
Преимущества местного лечения: (1) проводится амбулаторно, (2) хорошо
переносится, (3) обходится дешевле стационарного лечения. В зависимости от
размера и локализации очагов используют: криодеструкцию, обработку
растительными алкалоидами (из барвинка розового), инъекции блеомицина
или интерферонов в очаг, лучевую терапию низкими дозами, облучение
электронным пучком (дробное), ретиноиды (9-цис-ретиноевую кислоту —
алитретиноин) (Bodsworth 2001, Duvic 2000) и маскировку косметического
дефекта. В очаги на слизистой щек помимо винбластина можно вводить
примерно столь же эффективный 3% раствор тетрадецилсульфата натрия
(Ramirez-Amador et al. 2002).
Так как саркома Капоши является многоочаговым системным заболеванием,
возможности хирургического лечения ограничены диагностической
секционной биопсией и паллиативным удалением мелких образований для
устранения косметических дефектов. Поскольку поражение зачастую
распространяется на окружающие ткани, что внешне бывает незаметно,
местная травма часто провоцирует появление новых очагов (феномен
Кебнера), и после иссечения одного очага следует ожидать появления
новых — в том же месте или поблизости. Предотвратить подобные рецидивы
помогает лучевая терапия: чтобы охватить опухолевые клетки,
распространяющиеся по сосудистому руслу, зона облучения должна выходить
за края опухоли на 0,5—1,0 см. Саркома Капоши крайне чувствительна к
облучению. Поверхностные очаги в виде пятен и бляшек прекрасно
поддаются лучевой терапии в суточной дозе 4—5 Гр (3 раза в неделю, общая
доза 20—30 Гр). Паллиативная лучевая терапия при быстро растущих
опухолях назначается в виде единичной дозы 8 Гр (Harrison 1998). Для

стр. 1
(из 3 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>