<< Предыдущая

стр. 2
(из 3 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

обширных очагов с отеком или вовлечением лимфоузлов мягкого облучения в
50 кэВ, создаваемого обычно используемыми в дерматологии рентгеновскими
трубками с бериллиевыми окнами, не достаточно. Для лечения таких очагов
саркомы Капоши требуется дробное облучение электронным пучком (5
сеансов по 2 Гр в неделю) в суммарной дозе 40 Гр.
Наконец, местно используют химиотерапевтические и
иммунотерапевтические средства. В таком случае они дают меньше
системных побочных эффектов или вовсе их не дают. Кроме того, местное
введение позволяет создать в очаге высокую концентрацию препаратов,
оказывающих прямое антипролиферативное воздействие.


Химиотерапия
Химиотерапия для ВИЧ-инфицированных пациентов особенно опасна.
Подавляя кроветворение, она способна усугубить обусловленный ВИЧ-
инфекцией дефицит клеточного иммунитета и спровоцировать развитие
острых, угрожающих жизни оппортунистических инфекций. Чтобы
обеспечить пациенту высокое качество жизни на как можно больший срок,
использовать химиотерапию для лечения эпидемической саркомы Капоши
следует только при наличии симптомов (в частности, боли), быстром
разрастании очагов или поражении внутренних органов. Назначая
химиотерапию, даже пациентам с хорошим состоянием иммунной системы
необходимо проводить профилактику пневмоцистной пневмонии и
токсоплазмоза котримоксазолом (480 мг/сут или 960 мг 3 раза в неделю).
Поскольку химиотерапевтические средства оказывают миелотоксическое
действие и еще больше подавляют кроветворение, которое и так ослаблено в
силу ВИЧ-инфекции, лечение часто требуется дополнять эритропоэтином или
переливаниями крови.
Из всех химиотерапевтических средств наиболее часто добиться ремиссии
саркомы Капоши позволяют липосомальные антрациклины. Так, лечение
пегилированным липосомальным доксорубицином (20 мг/м2 в/в раз в 2—3
недели) позволяет добиться частичной ремиссии в 80% случаев. Чуть ниже
частота ремиссии при использовании липосомального даунорубицина
(40 мг/м2 в/в раз в 2 недели) (Krown 2004, Rosenthal 2002, Osoba 2001, Cheung
1999).
Сравнительные исследования показали, что липосомальный даунорубицин не
уступает в эффективности химиотерапии по схеме ABV (доксорубицин,
блеомицина и винкристин), которая ранее считалась методом выбора при
саркоме Капоши, а доксорубицин — превосходит ее. По данным
сравнительного исследования среди пациентов со среднетяжелой и тяжелой
саркомой Капоши, ВААРТ в сочетании с пегилированным липосомальным
доксорубицином оказалась значительно эффективнее одной ВААРТ
(эффективность составила 76% и 20% соответственно) (Martin-Carbonero
2004). Из побочных эффектов антрациклинов наиболее значимы нейтропения
и анемия. Обычно они появляются через 8—10 курсов химиотерапии. Кроме
того, следует помнить о возможности кардиотоксического действия
антрациклинов, хотя обычно оно проявляется лишь при длительном
применении (при общей дозе доксорубицина, полученной за весь период
лечения, 450 мг/м2 и выше). Еще один серьезный побочный эффект,
способный ограничить применение антрациклинов, — пятнистая болезненная
эритема на ладонях и подошвах (ладонно-подошвенная эритродермия с
дизестезией).
Весьма эффективным средством лечения саркомы Капоши является
паклитаксел (Tulpule et al. 2002). Его назначают в дозе 100 мг/м2 путем в/в
инфузии в течение 3—4 ч раз в 2 недели. Частичная ремиссия наступает у
60% пациентов. Паклитаксел обладает миелотоксическим действием и, кроме
того, почти всегда и даже после однократного применения вызывает
алопецию. Вступает ли он в сколь-нибудь значимые лекарственные
взаимодействия с антиретровирусными средствами (в частности, возрастает
ли его токсическое действие на фоне ВААРТ), пока не известно, поскольку
исследования не завершены (Bundow 2004). В связи с этим, назначая
паклитаксел пациенту, получающему ВААРТ, необходимо тщательно
наблюдать за ним. Препарата нарушает структурную перестройку (разборку)
микротрубочек, в результате чего останавливается митоз и включается
механизм запрограммированной гибели клеток (апоптоз) (Blagosklonny et al.
2002). Паклитаксел успешно применяют в случаях, когда саркома Капоши
прогрессирует, несмотря на лечение антрациклинами.
Перспективной заменой перечисленным препаратам представляется средство
из группы таксанов — доцетаксел. Он одобрен Управлением по контролю
качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) для
лечения рака молочной железы, но совсем недавно клиническое испытание II
фазы показало его эффективность и безопасность при саркоме Капоши (Lim
2005). При рецидивах саркомы Капоши (после химиотерапии антрациклинами
или паклитакселом) также используют этопозид внутрь в низких дозах (Evans
et al. 2002).


Таблица 2. Рекомендации по лечению саркомы Капоши средствами для системного
применения (данные о препаратах см. в тексте). (Подробнее см.: Германские
рекомендации по лечению саркомы Капоши, http:www.awmf-online.de)
Лекарственное Доза Условия Частота Побочные эффекты
средство ремиссии
Интерферон ? (- 1-3 млн МЕ Число Около 40% Лихорадка,
п/к: лимфоцитов миалгия,
2a, -b)
-1
ежедневно CD4>200 мкл депрессия
до Эндогенный
ремиссии, интерферон
затем 3 ?<3 ед/мл,
раза в нед.
ВААРТ
Новое:* 50 мкг п/к Те же ? Те же
ПЭГ-интерферон раз в нед.
?-2b
2
Липосомальный 20 мг/м в/в Стадия Около 80% Нейтропения,
доксорубицин с саркомы анемия.
интервалом Капоши Редко:
2 нед. T1S0-1 приливы,
одышка,
(см. табл. 1)
боль в спине,
ладонно-
подошвенная
эритродермия с
дизестезией
2
Липосомальный 40 мг/м в/в Стадия Около 60% Нейтропения,
даунорубицин с саркомы анемия.
интервалом Капоши Редко:
2 нед T1S0-1 приливы,
одышка,
(см. табл. 1)
боль в спине,
ладонно-
подошвенная
эритродермия с
дизестезией
Паклитаксел 100 мг/м? Стадия Около 60% Нейтропения,
в/в с саркомы тромбоцитопения,
интервалом Капоши анемия,
2 нед. T1S0-1 алопеция.
Редко:
(см. табл. 1)
артериальная
гипотония,
изменения на ЭКГ
*ПЭГ-интерферон ?-2b лицензирован только для лечения хронического гепатита C
Иммунотерапия
Интерфероны (интерферон ?-2a, интерферон ?-2b, интерферон ?) с успехом
применяются в лечении как классической, так и эпидемической форм
саркомы Капоши. Частота ремиссии на фоне лечения ими составляет 45—
70%. Помимо прекрасно известного иммуномодулирующего действия,
интерфероны обладают способностью запускать апоптоз в опухолевых
клетках, снижать экспрессию основного фактора роста фибробластов,
подавляя ангиогенез, и, следовательно, препятствовать пролиферации.
В настоящее время стандартизованных схем лечения саркомы Капоши
интерферонами не существует. В сущности, можно выделить два подхода:
лечение высокими и низкими дозами. Однако в силу выраженного побочного
действия высокие дозы (до 30 млн МЕ/сут) используют редко. Как правило,
интерфероны назначают в дозе 3—6 млн МЕ/сут (п/к). С наступлением
ремиссии (прекращение роста, уплощение узлов, исчезновение фиолетовой
окраски очагов, изменение цвета на коричневатый) интерфероны начинают
вводить 3 раза в неделю. Ожидать полной ремиссии следует не ранее, чем
через 6—8 недель лечения (зачастую она наступает гораздо позже). По
первым научным данным, на фоне ВААРТ дозу интерферонов можно снижать
еще больше, что позволяет смягчить их побочное действие (Krown et al 2002).
Следует отметить, что депрессия с суицидальными мыслями и намерениями,
судя по всему, к числу дозозависимых побочных эффектов интерферонов не
относится.
Данных о применении нового ПЭГ-интерферона ?-2b при саркоме Капоши
почти нет. При введении п/к он расщепляется с образованием интерферона ?-
2b, который и является действующим веществом. Препарат (п/к, в дозе 50 мкг
раз в неделю) с успехом применялся при классической форме саркомы
Капоши (Thoma-Greber et al. 2002). Следует ли его вводить чаще или в более
высоких дозах при эпидемической саркоме Капоши, предстоит установить.
Исследования в данной области проводить все сложнее, поскольку с
появлением ВААРТ и заболеваемость саркомой Капоши, и ее
распространенность значительно сократились. Теоретически, появление ПЭГ-
интерферона ?-2b должно еще больше повысить эффективность
иммунотерапии саркомы Капоши.
Эффективность интерферонов зависит от состояния клеточного иммунитета.
Так, у пациентов с числом лимфоцитов CD4 более 400 мкл-1 частота ремиссий
превышает 45%, а у пациентов с числом лимфоцитов CD4 менее 200 мкл-1
составляет лишь 7%. Важным прогностическим показателем служит
концентрация эндогенного интерферона — на поздних стадиях ВИЧ-
инфекции она резко повышена, и в результате эффект препаратов
интерферона снижается. Таким образом, показаниями к применению
интерферонов при эпидемической саркоме Капоши служат: ранняя стадия
ВИЧ-инфекции (число лимфоцитов CD4 больше 200 мкл-1) и концентрация
эндогенного интерферона менее 3 ед/мл. На поздних же стадиях ВИЧ-
инфекции интерфероны можно назначать только в сочетании с действенной
схемой ВААРТ. Интерферон ? способствует опухолевому росту и поэтому
при саркоме Капоши противопоказан.
Наблюдение и дальнейшая помощь
Если саркома Капоши поражает только кожу и прогрессирует медленно,
периодичность наблюдения устанавливают, как того требует течение ВИЧ-
инфекции и ВААРТ. Однако даже при хорошем состоянии клеточного
иммунитета (число лимфоцитов CD4 более 400 мкл-1) и низкой вирусной
нагрузке очаги саркомы Капоши могут быстро разрастаться, а иногда
поражаются и внутренние органы. Тщательно осматривать кожу, слизистые и
лимфоузлы рекомендуется раз в 3 месяца. Оценивать состояние легких и
ЖКТ, используя по необходимости специальные методы исследования,
требуется каждые 6—12 месяцев. Следует отметить, что пока научно не
доказано, что строгое наблюдение способно повысить частоту ремиссий
саркомы Капоши.


Литература
1. Aoki Y, Tosato G. HIV-1 Tat enhances KSHV infectivity. Blood. 2004, 104: 810-4.
2. Andreoni M, Sarmati L, Nicastri E, et al. Primary human herpes virus 8 infection in
immunocompetent children. JAMA 2002, 287:1295-300.
http://amedeo.com/lit.php?id=11886321
3. Blagosklonny MV, Robey R, Sheikh MS, Fojo T. Paclitaxel-induced FasL-independent
apoptosis and slow (non-apoptotic) cell death. Cancer Biol Ther 2002, 1:113-7.
http://amedeo.com/lit.php?id=12170770
4. Bodsworth NJ, Bloch M, Bower M, Donnell D, Yocum R; International Panretin Gel KS
Study Group. Phase III vehicle-controlled, multi-centered study of topical alitretinoin gel
0.1% in cutaneous AIDS-related Kaposi's sarcoma. Am J Clin Dermatol. 2001,2:77-87.
5. Bower M, Fox P, Fife K, Gill J, Nelson M, Gazzard B. HAART prolongs time to treatment
failure in Kaposi’s sarcoma. AIDS 1999, 13: 2105-2111.
http://amedeo.com/lit.php?id=10546864
6. Bundow D, Aboulafia DM. Potential drug interaction with paclitaxel and highly active
antiretroviral therapy in two patients with AIDS-associated Kaposi sarcoma. Am J Clin
Oncol. 2004,27:81-4.
7. Chandra A, Demirhan I, Massambu C, Pyakurel P, Kaaya E et al. Cross-talk between
human herpes virus 8 and the transactivator protein in the pathogenesis of Kaposi's
sarcoma in HIV-infected patients. Anticancer Res 2003, 23:72-728.
8. Cheuk W, Wong KO, Wong CS, Dinkel JE, Ben-Dor D, Chan JK. Immunostaining for
human herpes virus 8 latent nuclear antigen-1 helps distinguish Kaposi sarcoma from its
mimickers. Am J Clin Pathol. 2004 ,121:335-42.
9. Cheung TW, Remick SC, Azarnia N, Proper JA, Barrueco JR, Dezube BJ. AIDS-related
Kaposi's sarcoma: a phase II study of liposomal doxorubicin. The TLC D-99 Study
Group. Clin Cancer Res. 1999,5:3432-7.
10. Dupont C, Vasseur E, Beauchet A, et al. Long-term efficacy on Kaposi's sarcoma of
highly active antiretroviral therapy in a cohort of HIV-positive patients. AIDS 2000,
14:987-993. http://amedeo.com/lit.php?id=10853980
11. Duvic M, Friedman-Kien AE, Looney DJ, Miles SA, Myskowski PL, Scadden DT, Von
Roenn J, Galpin JE, Groopman J, Loewen G, Stevens V, Truglia JA, Yocum RC. Topical
treatment of cutaneous lesions of acquired immunodeficiency syndrome-related Kaposi
sarcoma using alitretinoin gel: results of phase 1 and 2 trials. Arch Dermatol.
2000,136:1461-9.
12. Evans SR, Krown SE, Testa MA, Cooley TP, Von Roenn JH. Phase II evaluation of low-
dose oral etoposide for the treatment of relapsed or progressive AIDS-related Kaposi's
sarcoma: an AIDS Clinical Trials Group clinical study. J Clin Oncol 2002, 20:3236-41.
http://amedeo.com/lit.php?id=12149296
13. Harrison M, Harrington KJ, Tomlinson DR, Stewart JS. Response and cosmetic outcome
of two fractionation regimens for AIDS-related Kaposi's sarcoma. Radiother Oncol.
1998,46:23-8.
14. Kimball LE, Casper C, Koelle DM, Morrow R, Corey L, Vieira J. Reduced levels of
neutralizing antibodies to kaposi sarcoma-associated herpesvirus in persons with a
history of kaposi sarcoma. J Infect Dis. 2004, 189:2016-22.
15. Krown SE, Testa MA, Huang J. AIDS-related Kaposi's sarcoma prospective validation of
the AIDS Clinical Trials Group staging classification. J Clin Oncol 1997, 15: 3085-92.
http://amedeo.com/lit.php?id=9294471
16. Krown SE, Li P, Von Roenn JH, Paredes J, Huang J, Testa MA. Efficacy of low-dose
interferon with antiretroviral therapy in Kaposi's sarcoma: a randomized phase II AIDS
clinical trials group study. J Interferon Cytokine Res 2002, 22:295-303.
http://amedeo.com/lit.php?id=12034036
17. Krown SE, Northfelt DW, Osoba D, Stewart JS. Use of liposomal anthracyclines in
Kaposi's sarcoma. Semin Oncol 2004, 6, Suppl 13:36-52.
18. Lim ST, Tupule A, Espina BM, Levine AM. Weekly docetaxel is safe and effective in the
treatment of advanced-stage acquired immunodeficiency syndrome-related Kaposi
sarcoma. Cancer 2005, 103:417-21.
19. Lospalluti M, Mastrolonardo M, Loconsole F, Conte A, Rantuccio F. Classical Kaposi's
sarcoma: a survey of 163 cases observed in Bari, South Italy. Dermatology 1995,
191:104-8. http://amedeo.com/lit.php?id=8520054
20. Martin-Carbonero L, Barrios A, Saballs P, Sirera G, Santos J, Palacios R, Valencia ME,
Alegre M, Podzamczer D, Gonzalez-Lahoz J; Caelyx/KS Spanish Group. Pegylated
liposomal doxorubicin plus highly active antiretroviral therapy versus highly active
antiretroviral therapy alone in HIV patients with Kaposi's sarcoma. AIDS 2004, 18:1737-
40.
21. Nasti G, Talamini R, Antinori A, Martellotta F et al., AIDS Clinical Trial Group Staging
System in the Haart Era--the Italian Cooperative Group on AIDS and Tumors and the
Italian Cohort of Patients Naive from Antiretrovirals. AIDS-related Kaposi's Sarcoma:
evaluation of potential new prognostic factors and assessment of the AIDS Clinical Trial
Group Staging System in the Haart Era--the Italian Cooperative Group on AIDS and
Tumors and the Italian Cohort of Patients Naive From Antiretrovirals. J Clin Oncol.
2003,21:2876-82.
22. Osoba D, Northfelt DW, Budd DW, Himmelberger D. Effect of treatment on health-
related quality of life in acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)-related Kaposi's
sarcoma: a randomized trial of pegylated-liposomal doxorubicin versus doxorubicin,
bleomycin, and vincristine. Cancer Invest. 2001,19:573-80.
23. Pati S, Pelser CB, Dufraine J, Bryant JL, Reitz MS Jr, Weichold FF. Antitumorigenic
effects of HIV protease inhibitor ritonavir: inhibition of Kaposi sarcoma. Blood 2002,
99:3771-9. http://amedeo.com/lit.php?id=11986235
24. Pauk J, Huang ML, Brodie SJ, et al. Mucosal shedding of human herpesvirus 8 in men.
N Engl J Med. 2000, 343:1369-77. http://amedeo.com/lit.php?id=11070101
25. Schofer H. Kaposi-Sarkom. Hautarzt 1998, 48 Suppl 1:S39-45.

<< Предыдущая

стр. 2
(из 3 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>