стр. 1
(из 9 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Данный документ переведен и адаптирован Американским
международным союзом здравоохранения (АМСЗ) при
поддержке Агентства США по международному развитию
(АМР США). Настоящий документ входит в Библиотеку
Инфосети «Здоровье Евразии» www.eurasiahealth.org/.

Ресурсы «Здоровья Евразии» предоставляются бесплатно и могут
свободно распространяться. Электронную версию настоящего
документа можно размещать на других сайтах только для
некоммерческих целей, без изменения содержания, с обязательным
указанием Инфосети «Здоровье Евразии» в качестве источника,
уведомлением электронной почтой по адресу library@eurasiahealth.org
и включением ссылки на сайт «Здоровья Евразии»
(www.eurasiahealth.org). Взимать плату за доступ к материалам
«Здоровья Евразии» запрещается.

АМСЗ и «Здоровье Евразии» не отвечают за мнения, изложенные в
данном документе. Ответственность за интерпретацию и
использование этого материала всецело лежит на читателе. АМСЗ и
«Здоровье Евразии» не несут ответственности за какие бы то ни было
ошибки, пропуски и другие возможные проблемы, связанные с данным
документом.

Перевод осуществлён компанией EnRus (http://www.enrus.ru/),
Москва, 2005 г.




Другие материалы по ВИЧ/СПИДу можно найти на сайте
www.eurasiahealth.org/aids/eaknl
16
Питание, рост и метаболизм

Доктор Кэролайн Дж. Чентри
Cтарший преподаватель кафедры клинической педиатрии
Медицинского центра Дэвиса Калифорнийского университета,
Сакраменто, Калифорния.

Доктор Джек Мойе-мл.
Отделение СПИДа у детей, подростков и матерей,
Национальный институт здоровья детей и развития человека,
Национальные институты здоровья, Бетесда, Мэриленд.


В последнее время по ряду причин стали уделять возраста. Детей с задержкой физического развития
больше внимания росту, питанию и метаболизму ВИЧ- можно разделить на две группы: имеющих вес, слишком
инфицированных детей. В прошлом десятилетии было маленький для данной длины тела (недостаточное
обнаружено, что ВИЧ-инфицированные дети растут физическое развитие) и имеющих слишком маленький
хуже, чем их здоровые сверстники; судя по последним рост или вес для своего возраста (отставание в
данным, это действительно так, причем рост замедлен физическом развитии). Истощение может приводить как
даже тогда, когда репликация вирусной РНК подавлена. к потере веса, так и к его замедленной прибавке. При
Следует учесть, что рост служит прогностическим фак- длительном истощении замедляется не только прибавка в
тором для выживания, поэтому были тщательно изучены весе, но и рост. Механистически задержку роста можно
особенности питания и метаболические факторы, кото- определить следующим образом:.
рые могут привести к замедлению роста. На рост оказы- 1. График роста или веса, по нисходящей пересе-
вают влияние не только нарушения питания, вызванные кающий две кривые основных процентилей
инфекцией, но и метаболические осложнения самой (например, 95-го, 75-го, 50-го и т. д.) на номограмме
инфекции и противовирусной терапии. Все вышепере- роста или снижение Z-индекса (разности между
численное заставляет обратить внимание на патогенез ростом или весом ребенка и медианой, или 50-м
нарушений питания у ВИЧ-инфицированных детей. процентилем, для данного пола и возраста,
В настоящей главе освещены современные представ- выраженной в стандартных отклонениях) на 1,4 и
ления о сложных взаимосвязях между ростом, питанием, более. Номограммы роста можно бесплатно получить
ВИЧ-инфекцией и антиретровирусной терапией. Мы в Интернете на сайте национального центра статис-
обсудим рекомендации по питанию и контролю за ним, а тики здравоохранения по адресу
также лечение некоторых известных нарушений питания http://www.cdc.gov/nchs/about/major/nhanes/growthchar
у ВИЧ-инфицированных детей. В главе вкратце описаны ts/charts.htm).
осложнения и лечение перераспределения жировых
2. График роста ребенка, чей рост ранее не достигал 5-
отложений, гиперлипидемии, инсулинорезистентности,
го процентиля для данного возраста, не повторяет и
остеонекроза и митохондриальной токсичности анти-
не опережает стандартный.
ретровирусных средств. И наконец, мы представили
3. Потеря веса на 5% и более.
рекомендации по питанию, наиболее уместные для
бедных стран, а также вопросы, требующие дополни- 4. Прибавка веса или роста за 6 месяцев менее 3-го
тельных исследований. процентиля
5. Рост или вес ниже 5-го процентиля.

16.1. Определения: истощение и задержка Для оценки развития детей, чей рост или вес
роста находятся на концах кривой распределения (например,
ниже 5-го процентиля) удобнее всего пользоваться
ВИЧ-инфекция может вызывать у детей разнообразные скоростью роста или Z-индексом. Существуют графики,
нарушения питания. Под недостаточным питанием (или, позволяющие количественно оценивать рост ребенка за 6
как его чаще называют, истощением) понимают дефицит месяцев [1]. Рост и вес рекомендуется измерять не чаще,
основных питательных веществ (например, белка), чем раз в 3 месяца; их измерение через более короткие
микроэлементов, витаминов, а также недостаточную промежутки времени может дать неправильное
энергетическую ценность пищи. Для задержки роста представление о развитии ребенка, поскольку рост
(или задержки развития) существует множество опреде- происходит неравномерно. Z-индекс — это стандар-
лений. В этой главе мы будет использовать оба термина тизованный показатель, позволяющий оценить отно-
применительно к детям, которые худеют либо растут или сительную скорость роста или прибавки веса независимо
прибавляют в весе слишком медленно для своего от того, расположены ли исходные точки этих




1
2 Кэролайн Дж. Чентри, Джек Мойе-мл.



показателей на стандартной кривой. Задержка роста нарушениями. Но и после 2 лет центральная и перифе-
считается клинически значимой, если рост грудного рическая нервная система остается чувствительной как к
ребенка отвечает вышеперечисленным критериям в белково-энергетической недостаточности, так и к дефи-
течение 3 месяцев, а рост ребенка 1—3 лет — в течение циту микроэлементов и витаминов (особенно витаминов
6 месяцев. У детей с высоким риском истощения (напри- группы B).
мер, у ВИЧ-инфицированных) поводом для беспокойства При энергетической недостаточности нарушается
должно служить и менее выраженное отставание в росте. рост ребенка. Сначала замедляется только прибавка в
Следует отметить, что номограммы роста Нацио- весе, но при длительной энергетической недостаточности
нального центра статистики здравоохранения разрабо- замедляется и линейный рост, в частности рост головы у
таны для американских детей и могут оказаться детей младшего возраста. Дефицит витаминов и микро-
непригодными для оценки развития детей той или иной элементов также приводит к задержке роста: показано,
национальности. Тем не менее, эти номограммы приняты что препараты цинка ускоряют линейный рост и
ВОЗ в качестве международного стандарта на том осно- прибавку в весе; этот эффект выражен тем заметнее, чем
вании, что скорость роста дошкольников, получающих больше исходные вес и рост ребенка отклонялись от
полноценное питание, мало зависит от их этнической нормы для данного возраста [4]. Кроме того, рост может
принадлежности, то есть генетически обусловленные нарушаться при дефиците железа, меди, йода и авита-
колебания роста незначительны по сравнению с эффек- минозе D. В исследованиях на животных показано, что к
том истощения. Специалисты ВОЗ создали всемирную задержке роста может приводить дефицит целого ряда
базу, где хранятся подробные данные о росте детей и микроэлементов (в частности, марганца, кобальта, хрома
истощении из множества стран. Эту базу можно и молибдена) [5].
посмотреть в Интернете по адресу
http://www.who.int/nutgrowthhdb/p-child pdf/index.html.
16.2.2. ВИЧ-инфекция
ВИЧ-инфекция у детей может приводить к задержке
физического развития. В первом полугодии жизни могут
16.2. Эффекты нарушений питания
замедляться как линейный рост, так и прибавка в весе
[6–9]. Нарушается соотношение веса и роста, но в
16.2.1. Общие эффекты основном наблюдается снижение роста и веса по
сравнению с возрастной нормой. В первые месяцы жизни
Под термином истощение может скрываться целый ряд
может также замедляться рост головного мозга, о
ситуаций; клинические проявления истощения зависят от
котором судят по увеличению окружности головы. В
того, какого именно питательного вещества недостает в
общем, индекс массы тела снижается в первые 6 месяцев
рационе. При дефиците питательных веществ могут
жизни, а к 12 месяцам возвращается к норме. Дети со
нарушаться многие метаболические процессы. Питание
СПИДом отстают в росте сильнее, чем дети с менее
играет важную роль в работе иммунной системы, ЦНС,
тяжелым течением заболевания [2]. Хроническое
физическом и половом развитии. Недостаточное питание
истощение может привести к задержке полового
может вызвать разнообразные нарушения иммунитета,
развития у подростков. ВИЧ-кахексия служит
которые объединяют под термином синдромы иммуно-
диагностическим критерием СПИДа и вносит заметный
дефицита, обусловленные питанием. Хроническая
вклад в заболеваемость и смертность ВИЧ-инфи-
белково-энергетическая недостаточность сопровожда-
цированных детей [10].
ется снижением числа и функции T-лимфоцитов, подав-
лением гиперчувствительности замедленного типа, Истощение способно усугубить иммунодефицит,
снижением уровней компонентов комплемента и первич- обусловленный ВИЧ-инфекцией. Прогноз при ВИЧ-
ного гуморального иммунного ответа, а также приводит инфекции, как и при других хронических заболеваниях,
к атрофии лимфоидной ткани, особенно у детей. во многом зависит от питательного статуса.
Белково-энергетической недостаточности часто сопутст- Выживаемость ВИЧ-инфицированных взрослых корре-
вует авитаминоз (особенно A и C) и дефицит микроэле- лирует с безжировой массой тела [11], содержанием
ментов (железа и цинка). Эти состояния усугубляют белка во внутренних органах [12] и обеспечением микро-
влияние белково-энергетической недостаточности на элементами, в частности с уровнем цинка и соотно-
клеточный иммунитет и выработку иммуноглобулина G, шением цинк/медь [13]. Показано, что более высокая
а также могут сами подавлять их [2, 3]. Кроме того, концентрация витамина E в крови замедляет прогресси-
дефицит питательных веществ, необходимых для синтеза рование заболевания, а при авитаминозах A и B12
нуклеиновых кислот (витамина A, цинка, нуклеотидов), уменьшается число лимфоцитов CD4 [14, 15]. Кроме
белка (незаменимых аминокислот, железа, цинка, селена, того, обнаружено, что магний оказывает прямое действие
меди и витамина C) и эйкозаноидов (полиненасыщенных на иммунный ответ при ВИЧ-инфекции [16].
жирных кислот) также может снижать иммуно- У ВИЧ-инфицированных детей скорость роста влияет
реактивность. Показано также, что на клеточный имму- на прогноз независимо от уровня вирусной РНК в
нитет оказывают влияние и другие питательные веще- плазме, возраста и количества лимфоцитов CD4 [17]. У
ства, в частности аргинин, глутамин и пиридоксин [3]. угандийских ВИЧ-инфицированных детей снижение веса
При недостаточном питании в первые 2 года жизни по сравнению с возрастной нормой (Z-индекс менее –1,5)
могут нарушаться миелинизация и рост нейронов, что сопровождалось 5-кратным увеличением смертности, а в
чревато умственной отсталостью и поведенческими США была описана сходная зависимость между




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
3
Питание, рост и метаболизм



снижением веса и прогрессированием заболевания и приблизительно судить о составе тела [26]. Данные о
выживаемостью [18, 19]. Связи между весом ребенка и безжировой массе тела у ВИЧ-инфицированных детей
скоростью прогрессирования заболевания вне зависи- противоречивы. Предварительные данные показали, что
мости от других факторов, влияющих на прогрес- безжировая масса тела у ВИЧ-инфицированных детей
сирование (например, уровня вирусной РНК в плазме) не утрачивается быстрее, чем масса жировой ткани [27].
описано. Повторный анализ данных клинических Более позднее исследование обнаружило, что хотя
испытаний по протоколу Группы по клиническим безжировая масса тела у ВИЧ-инфицированных детей
испытаниям при СПИДе у детей (PACTG) № 300 ниже, чем у их здоровых сверстников, отношение
показал, что скорость прибавки веса служит незави- безжировой массы тела к общей массе у инфициро-
симым прогностическим фактором прогрессирования ванных и неинфицированных детей не различается (то
заболевания и смерти [20], однако возможно, что на этот есть инфицированные дети весят меньше здоровых, но
вывод повлияло то, что скорость прибавки веса была поскольку они отстают в физическом развитии, отно-
выбрана в качестве критерия эффективности лечения. шение безжировой массы тела к жировой ткани у них не
меняется) [28]. В еще более позднем исследовании
Показано, что дефицит селена также служит важным
изучалась безжировая масса тела у ВИЧ-ин-
независимым прогностическим фактором смертности у
фицированных детей с нормальной скоростью линейного
ВИЧ-инфицированных детей [21]. Обнаружено, что у
роста и с его задержкой; было обнаружено, что
ВИЧ-инфицированных детей снижены концентрации
безжировая масса тела обратно пропорциональна уровню
ликопена, ретинола, бетакаротина и витамина E в
вирусной РНК в плазме; это снова заставило
сыворотке и концентрация глутатиона в плазме; кроме
предположить, что скорость репродукции вируса и
того, у них чаще, чем у неинфицированных детей,
состояние иммунной системы хозяина влияют на
наблюдается снижение сывороточных концентраций
пластический обмен [29]. Последние результаты
витаминов B6, B12 и цинка [22]. Некоторые из этих
исследования WITS показали, что у ВИЧ-инфици-
веществ могут влиять на количество лимфоцитов CD4 у
рованных детей по сравнению с неинфицированными
взрослых. Влияние их дефицита на иммунный статус у
отмечается снижение мышечной массы плеча и индекса
детей не вполне ясно, однако описана связь низкого
сопротивления (косвенного показателя безжировой
уровня глутатиона в плазме с более высоким уровнем
массы тела, определяемого при измерении общего
вирусной РНК и меньшим количеством лимфоцитов CD4
импеданса тела) [30].
[23]; кроме того, известно, что уровни бетакаротина у
детей со СПИДом вдвое ниже, чем у ВИЧ-инфи- Пока не удалось ни подтвердить, ни опровергнуть
цированных детей в отсутствие СПИДа [24]. Глутатион наличие связи между уровнем вирусной РНК в плазме,
способствует выведению перекиси водорода из клеток, а антиретровирусной терапией и ростом ребенка. Два
бетакаротин непосредственно уничтожает свободные небольших исследования, в которых участвовали дети,
радикалы, подобно витаминам A и E. Дефицит этих не получавшие ингибиторов ВИЧ-протеазы, показали,
веществ ведет к усилению свободнорадикального оки- что скорость роста обратно пропорциональна уровню
сления, что может через ряд механизмов способствовать вирусной РНК [29, 31]. Еще в одном исследовании
развитию иммунодефицита. Например, свободноради- отмечено, что у детей с задержкой физического развития
кальное окисление приводит к активации макрофагов и уровень вирусной РНК выше [32]. Однако повторный
выработке фактора некроза опухолей альфа, вызы- анализ данных крупного клинического испытания по
вающего апоптоз. Свободные радикалы участвуют в протоколу №152 PACTG, в котором изучалось назна-
усилении репликации ВИЧ под действием ядерного чение нуклеозидных ингибиторов обратной транск-
фактора каппа B [24]. Дефицит микроэлементов у ВИЧ- риптазы детям, ранее не получавшим антиретровирусной
инфицированных детей изучен мало. В Танзании терапии, не обнаружил статистически значимой связи
назначение витамина A детям снижало смертность; у между скоростью роста или прибавки в весе и уровнем
ВИЧ-инфицированных детей этот эффект был выражен вирусной РНК [17], хотя и было отмечено, что длина
сильнее, чем у неинфицированных [25]. тела у детей с более низким уровнем вирусной РНК
увеличивается быстрее. Похожие результаты были
Возможно, связь между осложнениями ВИЧ-
получены в исследовании, проведенном среди детей и
инфекции и нарушениями питания носит двусторонний
подростков, страдающих гемофилией, большинство из
характер. По-видимому, дефицит питательных веществ
которых также не получали высокоактивной
влияет на прогрессирование ВИЧ-инфекции, однако
антиретровирусной терапии (этим термином обычно
ВИЧ-инфекция может и сама нарушать питательный
обозначают комбинированную антиретровирусную
статус в результате недостаточного содержания пита-
терапию, включающую ингибитор ВИЧ-протеазы). В
тельных веществ в рационе, нарушений всасывания,
этом исследовании динамика роста и веса детей
повышенной потребности в питательных веществах и
коррелировала с уровнем вирусной РНК и количеством
нарушений метаболизма, особенно на фоне оппортунис-
лимфоцитов CD4 на момент начала исследования.
тических и прочих инфекций.
Однако связи между скоростью линейного роста и
ВИЧ-инфекция может изменять состав тела, который уровнем вирусной РНК в плазме, не зависящей от

стр. 1
(из 9 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>