<< Предыдущая

стр. 2
(из 9 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

служит более точным показателем питательного статуса, количества лимфоцитов CD4, выявлено не было [33]. На
чем скорость линейного роста и прибавки в весе. Анализ этом основании был сделан вывод, что количество
ранних данных о детях, вошедших в исследование лимфоцитов CD4 лучше отражает состояние иммунной
«Передача ВИЧ от женщины к ребенку» (WITS), пока- системы хозяина (в частности, выработку цитокинов),
зал, что у ВИЧ-инфицированных детей замедлен рост и чем уровень вирусной РНК в плазме.
снижен индекс массы тела, по которому можно




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
4 Кэролайн Дж. Чентри, Джек Мойе-мл.



Раннее исследование детей, получающих высоко- лед, купаться в загрязненных водоемах и есть плохо
активную антиретровирусную терапию, показало, что проваренное или прожаренное мясо; необходимо также
судя по динамике Z-индексов, на ее фоне рост и следить за безопасностью продуктов питания. Лихорадка
прибавка в весе не ускоряются, а замедляются, даже при также повышает энергетические потребности, поэтому у
максимальном подавлении репродукции вируса [34]. таких детей ее нужно активно лечить. Еще одна состав-
Позже были получены данные, которые заставили ляющая профилактики — обеспечение содержания
предположить, что дети, получающие ингибиторы ВИЧ- витаминов до 200% суточной потребности, но не превы-
протеазы, быстрее растут и прибавляют в весе. шающего максимального суточного потребления, а белка
Длительное наблюдение за детьми в одном исследовании и энергетической ценности пищи — до 150% суточной
показало, что прием ингибиторов ВИЧ-протеазы потребности. (Суточная потребность в питательном
сопровождался ежегодным увеличением Z-индекса роста веществе — это его среднее количество, которое при
и веса по сравнению с ожидаемым для детей, не ежедневном потреблении обеспечивает потребности
получающих препаратов этой группы, на 0,13 и 0,05% почти всех здоровых людей того или иного пола на том
соответственно; это увеличение, хотя и статистически или ином этапе жизни; эта норма установлена из
достоверно, но не имеет клинического значения [35]. соображений безопасности и превышает фактические
Еще одно небольшое исследование показало, что рост и потребности большинства людей. Максимальное
прибавка в весе ускоряются только у тех детей, у кого на суточное потребление питательного вещества — это его
фоне высокоактивной антиретровирусной терапии максимальное количество, которое при ежедневном
замедляется репродукция ВИЧ, причем не ранее, чем употреблении не оказывает неблагоприятного воз-
через 96 недель лечения [36]. Не ясно, чем обусловлено действия на здоровье большинства людей среди
ускорение роста, иногда наблюдаемое при лечении населения в целом.) При выборе продуктов следует
ингибиторами ВИЧ-протеазы — угнетением протеаз учитывать религиозные и этнические традиции, которых
хозяина, улучшением функции иммунной системы, придерживаются в семье ребенка. У ВИЧ-инфи-
угнетением репродукции вируса или какими-то иными цированных детей с задержкой физического развития
причинами. чаще встречается задержка психомоторного развития, за
ними нередко ухаживают множество разных людей [38],
поэтому очень важно выбрать человека, на котором
16.2.3. Важность профилактики и раннего начала лежала бы основная ответственность за ребенка, и
лечения вовремя выявлять нарушения психомоторного развития.
Если один или оба родителя инфицированы ВИЧ,
Полноценное питание должно стать неотъемлемой
следует учитывать их медицинские потребности, в том
частью медицинской помощи ВИЧ-инфицированным
числе обеспечение полноценного питания.
детям. Врачи должны осознать важную роль питания и
научиться предотвращать, вовремя диагностировать и
лечить истощение. В Уганде назначение высококачест-
венных питательных смесей взрослым с бессимптомной 16.3. Рутинная оценка питательного статуса
ВИЧ-инфекцией привело к стабилизации количества
лимфоцитов CD4. Более ранние проспективные исследо- У всех ВИЧ-инфицированных детей следует регулярно
вания у взрослых также показали, что полноценное оценивать питательный статус, начиная с грудного
питание снижает риск развития СПИДа [37]. Важно возраста, чтобы предотвратить истощение и задержку
помнить, что в определенных клинических ситуациях роста. Исходный питательный статус оценивается при
нарушаются поступление, всасывание или утилизация первом или втором посещении врача; лучше всего, чтобы
питательных веществ. это делал дипломированный диетолог. В последующем в
Основные цели диетотерапии у ВИЧ-инфи- отсутствие признаков задержки роста достаточно
цированных детей включают обеспечение нормального тщательно оценивать питательный статус ребенка 1 раз в
роста и развития, при необходимости — ликвидацию 4—6 месяцев. Если ребенок отстает в росте, плохо ест,
отставания в росте, устранение дефицита питательных у него рвота или понос, а также при прогрессировании
веществ, предупреждение прогрессирования иммуно- основного заболевания оценка питательного статуса про-
дефицита, улучшение самочувствия ребенка, чтобы он водится чаще, например 1 раз в 1—3 месяца, в зависи-
мог делать все, что и его здоровые сверстники, снижение мости от тяжести состояния [39]. Рекомендации по оцен-
заболеваемости вторичными инфекциями и лечение ке питательного статуса суммированы в таблице 16.1.
сопутствующих инфекций и желудочно-кишечных
заболеваний.
Предотвратить нарушения питания легче, если
регулярно проводить оценку питательного статуса всех
ВИЧ-инфицированных детей. Очень важна профилак-
тика состояний, вызывающих истощение. Например, при
кишечных инфекциях повышаются энергетические по-
требности и может нарушаться всасывание питательных
веществ и лекарственных средств. Чтобы предупредить
эти инфекции, не следует употреблять воду, которая
может оказаться загрязненной, и приготовленный из нее




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
5
Питание, рост и метаболизм



измеряют окружность талии и бедер и толщину кожных
Таблица 16.1 Рекомендации по оценке питательного складок на туловище (под лопаткой и на животе).
статуса ВИЧ-инфицированных детейа, б Измерение роста, веса и окружности головы (у детей
младше 3 лет) очень важно и должно проводиться при
Антропометрические показатели каждом посещении врача. Если ребенок худеет или не
а. Рост, вес, окружность головы, толщина кожной прибавляет в весе, его следует взвешивать чаще.
складки над трехглавой мышцей плеча, окружность Толщина кожных складок позволяет судить о жировой, а
середины плеча, талии и бедер, толщина кожных окружность плеча — о мышечной массе (то есть о
складок на туловище (под лопаткой, на животе) содержании белка в теле); их следует измерять каждые
б. Скорость роста и прибавки веса, соответствие роста и 4—6 месяцев и каждый раз при значительных
веса возрастной норме, соответствие веса и роста колебаниях веса (на 5% и более). Нормальные
показатели окружности плеча и толщины кожной
складки над трехглавой мышцей плеча приведены в
Подробный расспрос об особенностях питания
таблице 16.2. Если измерить кожные складки невоз-
а. Употребление белка и энергетическая ценность пищи
можно, косвенное представление о составе тела можно
б. Признаки желудочно-кишечных расстройств
получить, вычислив индекс массы тела, равный весу в
в. Доступность пищи и условий для ее приготовления
килограммах, деленному на квадрат роста в метрах.
г. Особенности питания (в том числе частота приема
Нормальные величины индекса массы тела для детей
пищи)
приведены в таблице 16.3. Следует оценить динамику
д. Безопасность продуктов питания
роста и веса ребенка, соответствие роста и веса
возрастной норме, индекс массы тела и массу жировой и
Лабораторные исследования
мышечной ткани; выявляют нарушения и сравнивают
а. Оценка потребления белка (короткоживущие маркеры
показатели с полученными во время предыдущих
преальбумин и ретинолсвязывающий белок,
визитов. Если график роста ребенка по нисходящей
долгоживущие маркеры альбумин и трансферрин)
пересекает процентили на номограмме роста или
б. Общий анализ крови с определением лейкоцитарной
показатели веса и роста оказываются ниже 5-го
формулы
процентиля, а график не идет параллельно с нормальной
в. Другие исследования в зависимости от клинической
кривой роста, необходимо немедленно установить, с чем
картины и особенностей питания*
это связано. Существуют стандартные алгоритмы антро-
пометрии, обеспечивающие точность и воспроизво-
Оценка состава тела и распределения жировых отложений димость получаемых показателей; необходимо всегда
а. Толщина кожных складок над трехглавой мышцей следовать этим алгоритмам, приведенным в таблице 16.4.
плеча, под лопаткой и на животе, окружность
середины плеча
16.3.2. Подробный расспрос об особенностях
б. Окружность талии или ее отношение к окружности
питания
бедер, вычисление индекса массы тела
в. Определение общего импеданса тела или
В ходе расспроса об особенностях питания необходимо
двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия
выяснить: 1) сколько белка потребляет ребенок и какова
энергетическая ценность его рациона; 2) есть ли у него
Определение потребности в белке и необходимой
признаки желудочно-кишечных расстройств (отсутствие
калорийности рациона
аппетита, дисфагия, тошнота, рвота, понос, чувство
раннего насыщения, изжога, лихорадка); 3) доступность
При выявлении нарушений:
а

пищи и наличие условий для ее приготовления
оценка нарушений и консультации в зависимости от
(электричества, холодильника, кухонной утвари и
потребностей больного;
посуды, возможностей для транспортировки продуктов);
мультидисциплинарный подход, оценка поступления,
4) рацион ребенка (в том числе употребляемые блюда и
затрат и потребности в энергии и питательных
напитки и частота приема пищи) и 5) безопасность
веществах; раннее лечение нарушений;
пищевых продуктов (то есть знают ли родители, как
оценка питательного статуса 1 раз в 1—3 месяца.
безопасно готовить и хранить пищу и есть ли у них для
В отсутствие нарушений:
б

этого возможности).
оценка питательного статуса и антропометрических
показателей 1 раз в 4—6 месяцев. Чтобы подсчитать суточное потребление питатель-
* План обследования составляется индивидуально ных веществ, используют 24-часовой дневник питания и
(см. текст). анкеты, в которых спрашивается, какие продукты и
напитки и как часто употребляет ребенок. Если ребенок
ест мало или плохо, нужно понять, отчего это происхо-
дит; для этого следует оценить отношения ребенка с
родителями. Расспрос об особенностях питания позволят
16.3.1. Антропометрические показатели соотнести потребление белка и энергетическую цен-
ность пищи с потребностями ребенка (см. ниже, «Опре-
Следует регулярно определять рост, вес, окружность
деление потребности в белке и необходимой кало-
головы и середины плеча, толщину кожной складки над
рийности рациона»).
трехглавой мышцей плеча. У детей старшего возраста




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
6 Кэролайн Дж. Чентри, Джек Мойе-мл.




Таблица 16.2. Нормальные показатели измерения плеча

Процентили окружности плеча и расчетная окружность плечевых мышц в миллиметрах у белых в США
по данным Национального исследования здоровья и питания (NHANES I) в 1971—1974 гг.
Окружность плеча, мм Окружность плечевых мышц, мм
Мальчики Девочки Мальчики Девочки
Возраст,
5-й 50-й 95-й 5-й 50-й 95-й 5-й 50-й 95-й 5-й 50-й 95-й
годы
1—1,9 142 159 183 138 156 177 110 127 147 105 124 143
2—2,9 141 162 185 142 160 184 111 130 150 111 126 147
3—3,9 150 167 190 143 167 189 117 137 153 113 132 152
4—4,9 149 171 192 149 169 191 123 141 159 115 136 157
5—5,9 153 175 204 153 175 211 128 147 169 125 142 165
6—6,9 155 179 226 156 176 211 131 151 177 130 145 171
7—7,9 162 187 230 164 183 231 137 160 190 129 151 176
8—8,9 162 190 245 168 195 261 140 162 187 138 160 194
9—9,9 175 200 257 178 211 260 151 170 202 147 167 198
10—10,9 181 210 274 174 210 265 156 180 221 148 170 197
11—11,9 186 223 280 185 224 303 159 183 230 150 181 223
12—12,9 193 232 303 194 237 294 167 195 241 162 191 220
13—13,9 194 247 301 202 243 338 172 211 245 169 198 240
14—14,9 220 253 322 214 252 322 189 223 264 174 201 247
15—15,9 222 264 320 208 254 322 199 237 272 175 202 244
16—16,9 244 278 343 218 258 334 213 249 296 170 202 249
17—17,9 246 285 347 220 264 350 224 258 312 175 205 257
18—18,9 245 287 379 222 258 325 226 264 324 174 202 245
19—24,9 262 308 372 221 265 345 238 273 321 179 207 249

Процентили кожной складки над трехглавой мышцей плеча (мм) у белых в США по данным
Национального исследования здоровья и питания (NHANES I) в 1971—1974 гг.

Мальчики Девочки
Возраст,
Число Число
годы
5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95
обслед. обслед.
1—1,9 228 6 7 8 10 12 14 16 204 6 7 8 10 12 14 16
2—2,9 223 6 7 8 10 12 14 15 208 6 8 9 10 12 15 16
3—3,9 220 6 7 8 10 11 14 15 208 7 8 9 11 12 14 15
4—4,9 230 6 6 8 9 11 12 14 208 7 8 8 10 12 14 16
5—5,9 214 6 6 8 9 11 14 15 219 6 7 8 10 12 15 18
6—6,9 117 5 6 7 8 10 13 16 118 6 6 8 10 12 14 16
7—7,9 122 5 6 7 9 12 15 17 126 6 7 9 11 13 16 18
8—8,9 117 5 6 7 8 10 13 16 118 6 8 9 12 16 18 24
9—9,9 121 6 6 7 10 13 17 18 125 8 8 10 13 16 20 22
10—10,9 146 6 6 8 10 14 18 21 152 7 8 10 12 17 23 27
11—11,9 122 6 6 8 11 16 20 24 117 7 8 10 13 18 24 28
12—12,9 153 6 6 8 11 14 22 28 129 8 9 11 14 18 23 27
13—13,9 134 5 5 7 10 14 22 26 151 8 8 12 15 21 26 30
14—14.9 131 4 5 7 9 14 21 24 141 9 10 13 16 21 26 28
15—15,9 128 4 5 6 8 11 18 24 117 8 10 12 17 21 25 32
16—16,9 131 4 5 6 8 12 16 22 142 10 12 15 18 22 26 31
17—17,9 133 5 5 6 8 12 16 19 114 10 12 13 19 24 30 37
18—18,9 91 4 5 6 9 13 20 24 109 10 12 15 18 22 26 30
19—24,9 531 4 5 7 10 15 20 22 1060 10 11 14 18 24 30 34

По Frisancho A. R. New norms of upper limb fat and muscle areas for assessment of nutritional status. Am.J.Clin. Nutr. 34 (1981), 2540.
(с изменениями)




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
7
Питание, рост и метаболизм


Таблица 16.3. 16.3.3. Лабораторные исследования
Нормальные показатели индекса массы тела
Содержание белка в внутренних органах можно оценить
Процентили по уровню короткоживущих маркеров — преальбумина

<< Предыдущая

стр. 2
(из 9 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>