<< Предыдущая

стр. 3
(из 9 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Возраст,
(период полувыведения 2 суток) и ретинолсвязывающего
годы 5 10 25 50 75 90 95
белка (период полувыведения 11 часов), а также
долгоживущих маркеров — альбумина и трансферрина
Мальчики
(период полувыведения 21 и 20 суток соответственно).
1 14,6 15,4 16,1 17,2 18,5 19,4 19,9
При анемии исследуют уровень железа в сыворотке и ее
2 14,4 15,0 15.7 16,5 17,6 18,4 19,0 железосвязывающую способность или уровень трансфер-
рина, а также уровни фолиевой кислоты и витамина B12.
3 14,0 14,6 15,3 16,0 17,0 17,8 18,4
При подозрении на нарушение питания проводят более
4 13,8 14,4 15,0 15.8 16,6 17,5 18,1 подробное обследование, план которого составляют на
основании анамнеза (симптомы, прогрессирование
5 13,7 14,2 14,9 15,5 16,3 17,3 18,0
заболевания, употребление витаминов, микроэлементов
6 13,6 14,0 14,7 15,4 16,3 17,4 18,1
и других пищевых добавок) и физикального исследо-
7 13,6 14,0 14.7 15,5 16,5 17.7 18,9 вания. Например, при поносе следует ожидать
электролитных нарушений и дефицита магния и цинка.
8 13,7 14,1 14,9 15,7 17,0 18,4 19,7
При тяжелом нарушении всасывания жиров определяют
9 14,0 14.3 15,1 16,0 17,6 19,3 20,9 уровни витаминов A и E. Симптомы, выявляемые при
физикальном исследовании и заставляющие заподозрить
10 14,2 14,6 15,5 16,6 18,4 20,3 22,2
дефицит питательных веществ, включают дерматит
11 14,6 15,0 16,0 17,2 19,2 21,3 23,5
(авитаминоз A, дефицит цинка, биотина и полинена-
12 15,1 15,5 16,5 17,8 20,0 22,3 24,8 сыщенных жирных кислот), хейлит (дефицит рибофла-
вина, биотина и цинка) и периферическую нейропатию
13 15,6 16,0 17,1 18,4 20,8 23,3 25,8
(авитаминоз B6 или B12).
14 16,1 16,6 17,7 19,1 21,5 24,4 26,8
У больных с признаками нарушений питания или
15 16,6 17,1 18,4 19,7 22,2 25,4 27,7 прогрессирования заболевания может оказаться
полезным мониторинг уровней витаминов и микро-
16 17,2 17,8 19,1 20,5 22,9 26,1 28,4
элементов, включая уровни бетакаротина, витаминов A,
17 17,7 18,4 19,7 21,2 23,4 27,0 29,0 E и B12, селена, цинка и отношения цинк/медь, поскольку
дефицит этих веществ сопряжен с прогрессированием
18 18,3 19,1 20,3 21,9 24,0 27,7 29,7
заболевания у детей и взрослых. И наконец, у ВИЧ-
19 19,0 19,7 21,1 22,5 24,4 28,3 30,1
инфицированных описан дефицит других витаминов и
микроэлементов, поэтому в ряде случаев помимо выше-
Девочки
перечисленных показателей показано определение
1 14,7 15,0 15,8 16,6 17,6 18,6 19,3
уровней карнитина, витаминов C и D [40–42]. Пока
недостаточно данных, чтобы можно было прийти к
2 14,3 14,7 15,3 16,0 17,1 18,0 18,7
единому мнению о том, каково клиническое значение
3 13,9 14,4 14,9 15,6 16,7 17,6 18,3
дефицита этих веществ у детей. Согласно одному
4 13,6 14,1 14,7 15,4 16,5 17,5 18,2 сообщению, дефицит селена, цинка и витамина A редко
встречается у ВИЧ-инфицированных детей в США [43],
5 13,5 14.0 14,6 15,3 16,3 17,5 18,3
однако у ВИЧ-инфицированных взрослых дефицит
6 13,3 13,9 14,6 15,3 16,4 17,7 18,8 витаминов A, E, B6, B12 и цинка выявляется часто [44].
7 13,4 14,0 14,7 15,5 16,7 18,5 19,7 Исследование исходных уровней витаминов и
микроэлементов следует проводить тогда, когда состо-
8 13.6 14,2 15,0 16,0 17,2 19,4 21,0
яние больного стабильно, поскольку при острых заболе-
9 14,0 14,5 15,5 16,6 18,0 20,8 22,7
ваниях эти показатели изменяются. Кроме того, по
уровню вещества в плазме не всегда удается выявить его
10 14,3 15,0 15,9 17,1 1,0 21,8 24,2
легкий дефицит; особенно это касается цинка. Уровень
11 14,6 15,3 16,2 17,8 19,8 23,0 25,7
витамина A следует определять одновременно с уровнем
12 15,0 15,6 16,7 18,3 20,4 23,7 26,8 ретинолсвязывающего белка, чтобы легче было оценить
выявленные отклонения.
13 15,4 16,0 17,1 18,9 21.2 24,7 27,9
14 15,7 16,4 17,5 19,4 21,8 25,3 28,6
15 16,1 16,8 18,0 19,9 22,4 26,0 29,4
16 16,4 17,1 18,4 20.2 22,8 26,5 30,0
17 16,9 17,6 18,9 20,7 23,3 27,1 30,5
18 17,2 18,0 19,4 21,1 23,7 27,4 31,0
19 17,5 18,4 19,8 21,4 24,0 27,7 31,3

National Health and Nutritional Examination Survey, 1971–1974
(NHANES 1); Hammer, L. D., Kraemer, H. C., Wilson, D. M. et
al. Standardized percentile curves of body-mass index for
children and adolescents. Am.J.Dis. Child. 145 (1991), 972.



Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
8 Кэролайн Дж. Чентри, Джек Мойе-мл.


Таблица 16.4. Рекомендации по антропометрии

Общие правила проведения измерений
1. Всегда записывайте, в каких условиях проводились измерения. Например, следует указывать, какие весы
использовались, измерялся ли рост или длина тела; если ребенок двигался во время измерения или вел себя беспокойно,
это также отмечают
2. Оборудование калибруется так, как принято в данном учреждении
3. Следует помнить, что для точности измерений необходимо добиться, чтобы ребенок четко выполнял указания
медицинского работника
4. Результаты последовательных измерений веса, роста (или длины тела) и окружности головы наносят на диаграммы
роста, разработанные Национальным центром статистики здравоохранения. Полученные графики тщательно изучают,
выявляя тенденции
Взвешивание
1. Используют электронные весы или рычажные весы с несъемными гирями
2. Перед каждым измерением весы устанавливают на нуль. При необходимости весы калибруют.
3. Детей грудного и младшего возраста взвешивают лежа; на грудном ребенке должна быть только сухая пеленка, а на
ребенке младшего возраста — легкая одежда (например, платьице)
4. Детей, которые могут стоять, взвешивают на рычажных весах; хорошо, если у весов есть поручни, за которые ребенок
мог бы держаться. Чтобы получить точный вес, ребенка успокаивают и уговаривают постоять как можно тише. На
ребенке должна быть только легкая одежда (например, платьице)
5. Если ребенок слишком большой, чтобы взвешивать его на весах для грудных детей, но не может встать на платформу
рычажных весов из-за инвалидности, лучше всего использовать кровать-весы. Если таких весов в учреждении нет,
медицинский работник или лицо, ухаживающее за ребенком, может встать на рычажные весы, взяв ребенка на руки;
чтобы определить, сколько весит ребенок, из полученного веса вычитают вес взрослого, определенный на тех же самых
весах. При использовании этого метода вес определяют дважды, а затем из полученных результатов вычисляют среднее
арифметическое
Измерение длины тела
1. Длину тела в положении лежа определяют у детей до 2 лет, а у детей, которые не могут стоять — до 3 лет. Используют
калиброванный ростомер с неподвижной планкой для головы и подвижной планкой для ног.
2. Чтобы точно измерить длину тела ребенка, необходимы два человека. Один человек удерживает голову ребенка обеими
руками, а другой передвигает планку и считывает результат. Ножки ребенка во время измерения должны быть
выпрямлены, стопы — плотно прижаты к планке, а пальцы — направлены прямо вверх.
3. Если повышение мышечного тонуса у ребенка мешает уложить его, как описано выше, применяют другие методы
(например, измеряют длину большеберцовой кости — см. ниже).
Измерение длины большеберцовой кости (обосновано только для детей старше 3 лет [117])
1. Используя не растягивающуюся гибкую сантиметровую ленту, измеряют расстояние от верхнемедиального края
большеберцовой кости до нижнего края медиальной лодыжки сидящего или лежащего ребенка. Проще говоря, следует
измерить голень ребенка от середины колена, где начинается большеберцовая кость, до нижнего края щиколотки
2. По возможности измеряют левую ногу
3. Результат измерения округляют до 0,1 см
4. Дважды измеряют одну и ту же ногу и вычисляют среднее арифметическое
5. Используя полученный результат, можно рассчитать рост ребенка по формуле:
S = (3,26 ?TL) +30,8, где
S — рост в сантиметрах
TL — длина большеберцовой кости в сантиметрах
6. Результаты последовательных измерений наносят на диаграмму роста, разработанную Национальным центром
статистики здравоохранения
7. У детей младше 3 лет можно измерить расстояние от темени до копчика. Ребенка укладывают на ростомер, удерживая
голову у неподвижной планки. Второй человек придвигает подвижную планку к ягодицам ребенка; при этом тело
ребенка должно быть максимально выпрямлено. Нормальные показатели этого размера и его прироста можно найти в
литературе [51], а можно просто следить, как увеличивается этот размер у данного ребенка
Измерение роста
1. Если ребенку уже исполнилось 2 года и он может стоять, можно измерить его рост калиброванным ростомером.
2. Для более точного результата ребенок должен быть одет так, чтобы одежда не скрывала положение его тела. Ребенок
встает на ростомер босиком, носки и пятки вместе, туловище и ноги выпрямлены, руки опушены вдоль туловища, плечи
расслаблены. Затылок, спина, ягодицы и пятки должны быть прижаты к стене или вертикальной планке ростомера
3. Попросите ребенка смотреть прямо перед собой и вытянуться макушкой вверх, не отрывая пяток от пола
4. Подвижную планку опускают на голову ребенка; глаза медицинского работника, считывающего показания ростомера,
должны быть на одном уровне с глазами ребенка. Результат округляют до 0,1 см
5. Рост измеряют трижды и вычисляют среднее арифметическое

Продолжение на следующей странице >




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
9
Питание, рост и метаболизм

Таблица 16.4. Рекомендации по антропометрии (продолжение)

Измерение окружности головы
1. Пока ребенку не исполнится 3 года, ему следует измерять окружность головы при каждом осмотре
2. Если ребенок не может стоять, его сажают на колени к кому-то из родителей
3. Следует убрать пряди волос, мешающие измерению
4. Не растягивающуюся сантиметровую ленту помещают сразу над бровями и ушными раковинами; сзади она
должна проходить через затылочный бугор
5. Сантиметровую ленту плотно прижимают к голове; результат округляют до 0,1 см
Измерение окружности плеча
1. Используют не растягивающуюся сантиметровую ленту с миллиметровыми делениями. У правшей измеряют
левое плечо, у левшей — правое. Ребенка просят согнуть руку на 90° ладонью вверх и отмечают середину
расстояния между акромионом и локтевым отростком. Следует попросить ребенка раздеться или засучить рукав,
чтобы одежда не мешала измерению.
2. Измеряют окружность руки на отмеченном уровне, округлив результат до 0,1 см
Измерение толщины кожной складки над трехглавой мышцей плеча
1. Большим и указательным пальцами захватывают вертикальную складку кожи длиной 1—2 см над серединой
брюшка трехглавой мышцы плеча
2. Продолжая держать складку, измеряют ее толщину в средней части специальным циркулем после стабилизации
его иглы
3. Проводят три измерения
4. Если у ребенка отеки или он ведет себя очень беспокойно, результат может оказаться неточным
5. Результат округляют до 0,5 мм.
Вычисление окружности плечевых мышц
1. Окружность плечевых мышц вычисляют по следующей формуле:

MAMC =MAC -(TSF ?3.14)/10, где MAC — окружность плеча в сантиметрах
MAMC — окружность плечевых мышц в сантиметрах
TSF — толщина кожной складки трицепса в миллиметрах




16.3.4. Оценка состава тела и распределения о содержании жира в организме можно получить, вы-
жировых отложений числив индекс массы тела (вес в килограммах, деленный
на квадрат роста в метрах). Тенденции в изменении
Как уже обсуждалось (см выше, «Эффекты истощения. состава тела намного более важны, чем любое
ВИЧ-инфекция»), существуют многочисленные данные, однократное измерение.
заставляющие предположить, что у ВИЧ-инфициро-
Следует также оценить распределение жировых
ванных детей уже на ранних стадиях заболевания
отложений. У ВИЧ-инфицированных детей возможно
начинает снижаться безжировая масса тела. Известно,
ожирение туловища с утратой жировой ткани на
что безжировая масса тела служит прогностическим фак-
конечностях (см. раздел «Метаболические нарушения и
тором при многих заболеваниях, в том числе при ВИЧ-
их лечение» в этой главе, а также главу 20). Так же, как и
инфекции. Следовательно, у ВИЧ-инфицированных
у взрослых, у детей абдоминальное ожирение сочетается
детей (по крайней мере, при наличии признаков исто-
с нарушениями липидного обмена и гиперинсулинемией
щения или симптомов ВИЧ-инфекции) следует
независимо от роста, веса и возраста [46]. Оценить
определять состав тела, чтобы вовремя выявить измене-
выраженность ожирения туловища можно с помощью
ния безжировой массы тела. Составить приблизительное
различных антропометрических показателей и методов
представление о составе тела позволяет измерение
лучевой диагностики. Накапливается все больше данных,
окружности середины плеча и толщины кожной складки
заставляющих предположить, что для того, чтобы
над трехглавой мышцей плеча. Еще один простой
выявить центральное ожирение, достаточно измерить
неинвазивный способ определения состава тела —
окружность талии. Тейлор и соавторы отметили, что
определение общего импеданса тела; для обследования
чувствительность окружности талии выше 80-го
ВИЧ-инфицированных детей разработаны специальные
процентиля в выявлении центрального отложения жира
формулы [45]. Один из самых надежных методов опреде-
(Z-индекс 0,1) у девочек и мальчиков составляет 89 и
ления состава тела — двухфотонная рентгеновская
87%, а специфичность — 94 и 92% соответственно [47].
абсорбциометрия. Два последних метода в настоящее
Фридман и соавторы отметили тесную достоверную
время используются в основном в исследовательских
связь окружности талии, стандартизованной по возрасту,
целях, однако в ряде случаев показано их применение в
росту и весу, с факторами риска метаболических нару-
клинической практике, особенно при подозрении на
шений, однако такая же связь была отмечена при
отклонения от нормы. Там, где определение состава тела
вычислении отношения окружности талии к окружности
не представляется возможным, косвенное представление
бедер и сравнении окружности талии с суммой окруж-




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
10 Кэролайн Дж. Чентри, Джек Мойе-мл.



ности бедер и толщины кожной складки над трехглавой инфекциях и лихорадке, надо увеличить его содержание
мышцей плеча [46]. Отличить абдоминальное ожирение в рационе на 50—100% от суточной потребности. На
от висцерального помогает измерение толщины кожных основе этих расчетных потребностей в белках и энергии
складок на животе и под лопаткой, а также окружности разработаны общие рекомендации по питанию детей с
талии и роста; следует также учитывать этническую различными заболеваниями; не ясно, насколько эти
принадлежность. рекомендации применимы к ВИЧ-инфицированным
детям. Своевременное лечение инфекций и лихора-
Двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия
дочных состояний уменьшает энергозатраты. Когда
позволяет точно определить состав тела, однако с ее
ребенок выздоравливает, у него может ускоряться рост.
помощью нельзя отличить подкожную жировую
Рассчитать потребность в белках и энергии в фазе

<< Предыдущая

стр. 3
(из 9 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>