<< Предыдущая

стр. 4
(из 9 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

клетчатку от жировой клетчатки органов брюшной
выздоровления можно по следующим формулам:
полости. Однако показано, что у детей младшего
возраста масса жировой клетчатки туловища, опреде- Суточная потребность в энергии (ккал/кг) =
ленная с помощью двухфотонной рентгеновской аб- (суточная потребность в энергии на средневозрастной
веса) ? (идеальный весб)/(фактический вес)
сорбциометрии, тесно коррелирует с массой жировой
клетчатки органов брюшной полости; кроме того, связь Суточная потребность в белке (г/кг) =
между распределением жировых отложений и липидным (суточная потребность в белке на средневозрастной веса)
профилем выявляется как при центральном ожирении, ? (идеальный весб)/(фактический вес)
выявленном с помощью двухфотонной рентгеновской а
Средневозрастной вес соответствует 50-му процентилю
абсорбциометрии, так и при выявлении висцеральных
веса для данного возраста
жировых отложений на МРТ. б
Если вес ребенка, выздоравливающего после острого
заболевания, превышает 50-й процентиль для данного роста, на
место идеального веса в формулу можно подставить целевой
16.3.5. Определение потребности в белке и
вес, который рассчитывают, прибавив к фактическому весу
необходимой калорийности рациона
величину прироста веса для данного возраста,
Суточные энергетические потребности для ВИЧ- соответствующую 90-му процентилю.
инфицированных детей не разработаны, поскольку не Для детей младшего и старшего возраста разрабо-
известно, насколько ВИЧ-инфекция увеличивает таны таблицы потребности в белках и энергии [50, 51].
энергозатраты. У взрослых с бессимптомной ВИЧ-
инфекцией увеличены основной обмен и общие энерго-
16.4. Лечение нарушений питания,
затраты, однако педиатрический клинический опыт
вызванных разными причинами
показывает, что если ребенок чувствует себя хорошо, то
энергозатраты у него почти не изменяются. Отсутствие
Нарушения питания у ВИЧ-инфицированных детей
усиления основного обмена у ВИЧ-инфицированных
могут быть обусловлены многими причинами, например
детей при хорошем самочувствии подтверждено в двух
недостаточным поступлением питательных веществ, их
исследованиях [29, 49]. Однако энергозатраты увели-
усиленными потерями, повышением потребности в пита-
чиваются как минимум при сопутствующих забо-
тельных веществах и нарушениями метаболизма. Какой
леваниях, например при инфекциях, и организм ребенка
вклад вносит каждая из этих причин в нарушения
не всегда в состоянии компенсировать это увеличение.
питания у ВИЧ-инфицированных детей, пока не ясно.
Поэтому некоторые специалисты считают, что кало-
Считается, что причиной большинства случаев задержки
рийность рациона и суточное потребление белка у ВИЧ-
инфицированных детей должны составлять 150% Таблица 16.5. Суточная потребность в белке и энергии
суточной потребности здорового ребенка. Есть и другой для детей разного возраста
подход — можно рассчитать минимальную суточную
потребность в энергии по идеальному весу для данного Энергетическая Потребность в
Возраст, годы
роста, а максимальную — по медиане (50-му про- потребность, белке, г/кг
центилю) веса для данного роста. ккал/кг
Приблизительно оценить суточную энергетическую 0—0,5 108 2,2
потребность здорового ребенка можно по формуле: 100
0,5—1 98 1,6
ккал/кг на первые 10 кг веса, 50 ккал/кг на вторые 10 кг и
20 ккал/кг на каждый килограмм свыше 20 кг. 1—3 102 1,2
Калорийность, рассчитанная этим простым способом,
4—6 90 1,2
соответствует нижней границе нормальной суточной
7—10 70 1,2
потребности. В таблице 16.5 представлены потребности
здоровых детей разного возраста в белках и энергии. 11—14 (мальчики) 55 1,0
У больного ребенка, особенно при инфекциях и
11—14 (девочки) 47 1,0
болезнях, сопровождающихся лихорадкой, часто повы-
15—16 (мальчики) 45 0,8
шаются потребности в белках и энергии. При лихорадке
энергозатраты увеличиваются примерно на 12% на 15—16 (девочки) 40 0,8
каждый градус повышения температуры, при поносе —
Food and Nutrition Board, National Academy of Sciences
на 25%, а при сепсисе — на 60%. По оценкам, чтобы
National Research Council. Recommended Dietary
удовлетворить повышенную потребность в белке при
Allowances. Washington, DC: National Academy Press,
1989




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
11
Питание, рост и метаболизм



роста у ВИЧ-инфицированных детей служат недо- должно происходить ускорение роста [49]. Группа
статочное питание, повышение энергозатрат и исследователей, изучавшая влияние уровня вирусной
эндокринные нарушения, однако это не доказано [29, 49, РНК на рост, отметила связь между уменьшением
52, 53]. Отдельные причины нарушений питания и потребления энергии и вирусной нагрузкой и
способы борьбы с ними приведены в таблице 16.6 и предположила, что влияние уровня вирусной РНК на
детально обсуждаются ниже. Действия врача при рост отчасти опосредовано уменьшением поступления
нарушениях питания могут быть направлены на энергии [29]. Уменьшение поступления энергии может
выявление и устранение вызывающей их причины быть обусловлено и другими причинами, в том числе
(например, выявление и отмена препарата, вызывающего отсутствием аппетита, отвращением к пище или отказом
потерю аппетита), симптоматическое лечение (например, от нее (часто из страха перед рвотой, поносом, болью во
применение средств, стимулирующих аппетит, при рту и т. д.), недоступностью пищи или условий для ее
анорексии) и поддерживающее лечение (например, приготовления, нарушениями вкуса, чувством раннего
использование питательных смесей, чтобы обеспечить насыщения или неврологическими нарушениями.
достаточное поступление питательных веществ при Многие препараты, назначаемые при ВИЧ-инфекции,
анорексии). Чтобы правильно подобрать лечение, могут вызвать отсутствие аппетита. К ним относятся
следует понимать разницу между истощением и ингибиторы обратной транскриптазы (например,
кахексией. Истощение — это потеря веса, обу- зидовудин, ставудин и ламивудин), ингибиторы ВИЧ-
словленная недостаточным поступлением питательных протеазы (например, ритонавир, индинавир и
веществ или нарушением их всасывания. Как правило, нелфинавир), дапсон, противогрибковые препараты
при нем в первую очередь уменьшается масса жировой (например, флуконазол и кетоконазол) и противо-
ткани. Для кахексии характерны снижение веса и вирусные средства (например, ганцикловир и
замедление роста с преимущественной потерей ацикловир). Кларитромицин вызывает нарушение вкуса.
безжировой массы тела. Причины кахексии не ясны; Если лечение приводит к полному отсутствию аппетита
возможно, в ее развитии участвуют цитокины, выра- или другим тяжелым побочным эффектам, по
батываемые макрофагами. Например, показано, что возможности следует перейти на другие препараты.
избыток фактора некроза опухолей и интерлейкина-1 Другие причины отсутствия аппетита при ВИЧ-
приводит к неэффективности энергетического обмена. инфекции включают дефицит витаминов и микро-
Фактор некроза опухолей стимулирует липолиз в элементов, боль и депрессию.
периферической жировой ткани, в результате чего в
Если у ребенка отсутствует аппетит, его можно
кровоток поступают свободные жирные кислоты,
стимулировать с помощью ряда лекарственных средств.
которые проходят через печень и возвращаются в
Мегестрол (Мегейс) повышает массу тела преи-
жировую ткань, то есть происходит их холостая
мущественно за счет жировой ткани. Данных о
циркуляция. Интерлейкин-1 усиливает катаболизм во
применении этого прогестагена у детей почти нет.
многих тканях, в том числе в печени и в соединительной
Препарат применяется в дозах 4—15 мг/кг/сут (медиана
ткани, что приводит к уменьшению запасов белка в
— 7,9 мг/кг/сут) или 200—400 мг/м2/сут. Известно, что
скелетных мышцах и внутренних органах.
мегестрол обладает глюкокортикоидной активностью
Поскольку в основе нарушений питания при ВИЧ- [56]; у ВИЧ-инфицированных детей, принимавших его,
инфекции часто лежит сразу несколько причин, важное описаны угнетение коры надпочечников [57, 58] и
значение приобретает мультидисциплинарный подход к нарушение толерантности к глюкозе [59]. Описаны
их диагностике и лечению. В идеале лечение должно единичные случаи применения ципрогептадина
быть ориентировано на семью. Крайне важно сотруд- (Периактин) в дозе 0,25—0,5 мг/кг/сут или 8 мг/м2/сут,
ничество с социальными службами. Например, могут разделенной на 2—3 приема, однако эффективность
оказаться полезными помощь патронажной сестры или этого препарата была невелика. Применялся также
сиделки либо доставка готовой пищи на дом. дронабинол (Маринол), 2,5 мг 2 раза в день перед едой,
однако его использование у детей ограничено из-за
16.4.1. Недостаточное поступление питательных
побочного психотропного действия.
веществ
Следует устранять дефицит витаминов и микро-
Как уже было сказано, причины нарушений питания у элементов, так как он может усугублять нарушения
ВИЧ-инфицированных детей многообразны, и у одного питания; в частности, он вызывает отсутствие аппетита и
ребенка часто выявляют сразу несколько причин. нарушения вкуса. Использовать большие дозы
Многие из них сопряжены с недостаточным посту- микроэлементов не рекомендуется, так как избыток этих
плением питательных веществ. И на самом деле, веществ (особенно цинка, железа и селена), так же, как и
несколько исследований показали, что у ВИЧ- дефицит, может оказывать повреждающее действие на
инфицированных детей поступление энергии снижено иммунную систему. Рекомендованные дозы некоторых
[29, 54]; имеются сообщения о связи недостаточного наиболее распространенных микроэлементов приведены
поступления энергии с задержкой роста [49]. Другие в таблице 16.7. При низкой железосвязывающей
специалисты также обнаружили недостаточное посту- способности сыворотки не следует назначать препараты
пление энергии, но не выявили его связи с задержкой железа. При низком уровне ретинолсвязывающего белка
роста; они объясняли отсутствие такой связи при следует соблюдать осторожность при назначении
популяционном исследовании тем, что потребление препаратов витамина A.
энергии недостаточно не только во время частых
болезней, но и во время периода выздоровления, когда




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
12 Кэролайн Дж. Чентри, Джек Мойе-мл.


Таблица 16.6. Лечение нарушений питания, вызванных разными причинами

Часть 1. Недостаточное поступление питательных веществ
Причина Лечение
Все причины Консультация диетолога
1. Отсутствие аппетита Поддерживающее лечение: употребление высококалорийных продуктов, в
том числе смесей для искусственного вскармливания, частое питание
небольшими порциями, инструктирование родителей по увеличению
калорийности пищи, питательные смеси (при необходимости кормления
через зонд).
Симптоматическое лечение: средства, стимулирующие аппетит

Дефицит витаминов и Восполнение дефицита (препараты цинка, карнитин, витамины A и B6)
микроэлементов
Депрессия, отчаяние Лечение депрессии
Боль Устранение острой и хронической боли
Прием лекарственных средств По возможности отмена препарата, подавляющего аппетит
Выработка цитокинов Лечение первичных и вторичных инфекций; применение модуляторов
цитокинов не исследовалось

Неврологические нарушения См. ниже
2. Отвращение к пище и отказ
от нее
Страх перед тошнотой, рвотой, Консультации диетолога и психотерапевта
поносом, болью в животе и
другими симптомами
Прием лекарственных средств По возможности отмена препарата, вызвавшего нарушения: прием
лекарственных средств после еды или между приемами пищи

Инфекции Лечение инфекций
Поведенческие расстройства Обучение родителей*, самостоятельное питание ребенка
Заболевания верхних отделов
желудочно-кишечного тракта
Болезни полости рта: гингивит, Лечение инфекций (герпеса, цитомегаловирусной инфекции, кандидоза),
афты, стоматит, абсцессы симптоматические средства (см. текст), тщательное соблюдение гигиены
зубов полости рта
Инфекции пищевода, рефлюкс- Антациды, H2-блокаторы, протертая пища; лечение инфекций (герпеса,
эзофагит цитомегаловирусной инфекции, кандидоза)

Гастрит, дуоденит, язвенная Лечение инфекций; при язвенной болезни — антациды и H2-блокаторы
болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки
3. Недоступность пищи или Сотрудничество с социальными службами; обращение в программы
отсутствие условий для ее поддержки женщин и детей (WIC), благотворительные столовые, на продо-
приготовления вольственные склады, выдача талонов на питание, доставка пищи на дом
Невозможность обеспечить уход См. выше; помощь патронажных сестер и сиделок
за ребенком

Невозможность купить продукты Проверить, может ли семья покупать продукты*
(например, из-за отсутствия
денег, транспорта и т. д.)
4. Нарушения вкуса
Дефицит цинка Препараты цинка
Неврологические нарушения См. ниже
Прием лекарственных средств По возможности отмена препарата, вызвавшего нарушения




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
13
Питание, рост и метаболизм




Таблица 16.6. Лечение нарушений питания, вызванных разными причинами (продолжение)


5. Чувство раннего насыщения Частое питание небольшими порциями
Выработка цитокинов или Попробовать назначить препарат, улучшающий моторику ЖКТ
нарушение моторики ЖКТ

6. Неврологические нарушения
Задержка психомоторного Изменение консистенции пищи; при необходимости кормление с ложки
развития или из бутылочки; обеспечение хорошего ежедневного ухода за ребенком;
за ребенком должны ухаживать 1 или 2 человека
Дисфагия Лечение такое же, как при задержке психомоторного развития
Нарушения вкуса Лечение такое же, как при задержке психомоторного развития; исключить
дефицит цинка
Желудочно-пищеводный Стандартное лечение рефлюкса
рефлюкс

Часть 2. Усиленные потери питательных веществ
Все причины Консультация диетолога; если больной не может принимать пищу, показано
парентеральное питание
1. Рвота
Гастрит См. выше
Панкреатит Стандартное поддерживающее лечение
Лекарственный (диданозин, Отмена препарата
зальцитабин, ставудин,
пентамидин)
Инфекционный Лечение инфекции
(цитомегаловирусная инфекция,
инфекция, вызванная
Mycobacterium avium-
intracellulare)
Лекарственная рвота При необходимости отмена препарата
2. Понос
Кишечные инфекции Лечение инфекции
Лекарственный Симптоматическое лечение: лоперамид, каопектат; при необходимости отмена

<< Предыдущая

стр. 4
(из 9 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>