<< Предыдущая

стр. 5
(из 9 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

препарата
Идиопатический Симптоматическое лечение (см. выше)
3. Нарушения всасывания Изменение диеты*; при избыточном росте бактерий — антибиотики

Часть 3. Повышение потребности в питательных веществах
Все причины Консультация диетолога; поддерживающее лечение — усиленное питание, как при
анорексии, чтобы удовлетворить возросшие потребности

1. Лихорадка Жаропонижающие средства. Выявление и устранение причины
2. Вторичные инфекции Лечение инфекций
3. Поражение органов-мишеней Поддерживающее лечение
(сердца, нервной системы, кожи,
органов кроветворения, почек)
Часть 4. Метаболические и эндокринные нарушения
Выработка цитокинов Применение модуляторов цитокинов не исследовалось; при истощении показано
назначение оксандролона
Фактор некроза опухолей, Лечение основного заболевания (антиретровирусная терапия)
интерлейкины 1 и 6
Нарушение функции желез Заместительная терапия; лечение препаратами СТГ может ускорить рост ребенка
внутренней секреции (щитовидной даже в отсутствие дефицита этого гормона
железы, надпочечников,
нарушение секреции
СТГ и ИФР-1_

* Детали см. в тексте




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
14 Кэролайн Дж. Чентри, Джек Мойе-мл.



Таблица 16.7. Рекомендованные терапевтические дозы некоторых витаминов и микроэлементов

Вещество Доза Примечания
Цинк 0,5—1 мг/кг/сут элементного цинка внутрь
Селен 50 мкг/сут
Карнитин 25—350 мг/кг/сут внутрь в 2—3 приема При кардиомиопатии начинают с 50
(максимальная суточная доза 3 г) мг/кг/сут, в отсутствие кардиомиопатии —
с 25 мг/кг/сут; дозу постепенно
увеличивают, ориентируясь на эффект и
концентрацию карнитина в сыворотке.
Показан при подозрении на
митохондриальную токсичность; при
лактацидозе можно вводить в/в в качестве
дополнительного средства
Медь Грудные дети: 2—3 мг сульфата меди в сутки
( 400—600 мкг меди)
Фолиевая кислота Грудные дети: 15 мкг/кг/сут, максимальная Внутрь, в/м, в/в, п/к
доза — 50 мкг/сут.
Дети старше 1 года 1 мг/сут
Магний Оксид магния: 65—130 мг/кг/сут внутрь в 4
приема.
Сульфат магния: 100—200 мг/кг/сут внутрь в
4 приема
Витамин A Доза для детей 6—12 мес —100 000 МЕ, для Для профилактики синдрома нарушенного
детей старше 1 года — 200 000 МЕ. всасывания детям старше 8 лет дают
Дают 2 дозы внутрь в течение 2 дней и еще 10 000—50 000 МЕ/сут в водорастворимой
одну дозу через 1—4 недели форме
Витамин B1 (тиамин) Дети старше 1 года: 5 мг внутрь 1 раз в день Показан при подозрении на
при легком авитаминозе и 10 мг 2 раза в день митохондриальную токсичность;
при тяжелом авитаминозе максимальная доза у взрослых 100 мг/сут
Витамин B2 Грудные дети: 0,5 мг внутрь 2 раза в неделю. Показан при подозрении на
(рибофлавин) Дети старше 1 года: 1 мг внутрь 3 раза в день митохондриальную токсичность; при
в течение нескольких недель. лактацидозе можно вводить в/в в качестве
Взрослые: 2 мг внутрь 3 раза в день в течение дополнительного средства; максимальная
нескольких недель доза для взрослых 50 мг/сут

Витамин B6 5—25 мг/сут в течение 3 недель При лекарственном неврите — до 50
(пиридоксин) мг/сут (лучше внутрь, но можно вводить
в/м или в/в)
Витамин B12 При гематологических нарушениях:
30—50 мкг/сут в/м или п/к не менее 14 дней
до достижения общей дозы 1000—5000 мкг;
после этого переходят на поддерживающую
дозу.
При неврологических нарушениях:
100 мкг/сут в/м или п/к в течение
10—15 дней, затем 1—2 раза в неделю в
течение нескольких месяцев. В течение года
дозу снижают до 250—1000 мкг/мес.
Поддерживающая доза после устранения
авитаминоза: 100—250 мкг в/м или п/к 1 раз в
2—4 недели
Витамин C 100—300 мг/сут в 1—2 приема не менее Лучше внутрь, но можно вводить в/м, п/к
2 недель или в/в
Витамин E Недоношенные дети и новорожденные: 1 мг рацемического токоферола ацетата
25—50 МЕ/сут в течение 6—10 недель. соответствует 1 МЕ: при нарушениях
Дети старше 1 мес: 1 МЕ/кг/сут внутрь всасывания используют водорастворимую
форму; контролируют уровень витамина в
сыворотке
Убидекаренон 1—10 мг/кг/сут внутрь в 1—4 приема Показан при подозрении на
(убихинон, кофермент Q) митохондриальную токсичность; при
лактацидозе можно вводить в/в в качестве
дополнительного средства




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
15
Питание, рост и метаболизм




Ребенок может плохо есть из страха перед усилением Энергетическая ценность смеси,
тошноты, рвоты, поноса, боли во рту или животе и содержание белка, их соотношение
других симптомов. Один или несколько из этих • Содержание натрия, калия и фосфора
симптомов могут быть вызваны приемом лекарственных (особенно у больных с нарушениями
средств. Например, боль в животе могут вызывать функции сердца, печени и почек)
диданозин, ламивудин, зальцитабин, ритонавир, сакви-
• Вкусовые качества
навир, нелфинавир, индинавир, пентамидин и анти-
бактериальные средства (сульфаниламиды, макролиды). • Предпочтения ребенка
Зидовудин может вызывать тошноту, рвоту и
• Стоимость
изъязвление пищевода. Причиной стоматита, эзофагита
Детям старшего возраста можно давать питательные
или гастрита могут оказаться оппортунистические
смеси для взрослых, однако для детей младшего возраста
инфекции, а также инфекции, встречающиеся у здоровых
(особенно младше 4 лет) эти смеси непригодны из-за
детей. Еще одна причина отвращения к пище или отказа
высокого содержания натрия и белка. Смеси для завтрака
от нее — поведенческие нарушения; особое внимание
быстрого приготовления, растворенные в цельном
следует уделять отношениям ребенка с родителями.
молоке, имеют примерно такую же питательную
Если у ребенка в полости рта имеются язвы,
ценность, как и такие смеси, как Эншур, Сустакал и
облегчить боль помогает отказ от раздражающей пищи
Нутрен. Эти смеси можно давать детям старшего
(например, апельсинового сока и острых специй), питье
возраста в отсутствие заболеваний желудочно-кишеч-
через соломинку; перед едой можно дать ребенку что-
ного тракта. Иногда требуется назначение смесей с более
нибудь холодное (например, фруктовое мороженое) или
высоким содержанием белка, таких, как Сустакал.
использовать местные средства. У детей постарше
Эншур Хай Протеин или Эншур Плюс (последняя имеет
можно наносить на язвы 2% раствор лидокаина (20
также более высокую калорийность). Если у ребенка
мг/мл) в максимальной дозе 3 мг/кг; нанесение
повышена потребность в белке, в пищу и напитки (в том
повторяют не чаще, чем 1 раз в 2 часа. Можно пропо-
числе в питательные смеси) можно добавлять сухое
лоскать рот сиропом дифенгидрамина, затем проглотив
обезжиренное молоко или белковые добавки (например.
его (обычная доза — 5 мг/кг/сут в несколько приемов
ПроМод или Кейси). Детям младшего возраста дают
перед едой).
смеси, разработанные для детей 1—2 лет, например
Необходимо исключить немедицинские причины Киндеркал (с высоким содержанием клетчатки),
нарушений питания, например недоступность пищи. Для Педиашур (с клетчаткой и без нее) и Нутрен Джуниор;
этого родителям дают заполнить анкету, позволяющую эти смеси подходят детям в отсутствие особых
оценить, как питается семья [60]; это лучше всего делать потребностей в питательных веществах. При нарушениях
дома под руководством патронажной сестры; при всасывания следует выбирать легкоусвояемые смеси.
необходимости обращаются за помощью в социальные Разработаны специальные смеси, содержащие белковый
службы. Иногда родители не могут готовить пищу из-за гидролизат и среднецепочечные жирные кислоты, с
болезни; это часто случается в подобных семьях. добавлением лактозы или сахарозы или без него. Они
Смотрят, есть ли кому ухаживать за ребенком и умеет ли подробно обсуждаются ниже (см. «Усиленные потери
ухаживающее лицо с ним обращаться. Трудности в семье питательных веществ»).
и поведенческое расстройство у ребенка могут отрица-
Помимо использования готовых питательных смесей,
тельно сказываться на его питании.
можно повысить калорийность пищи и другими спо-
У ВИЧ-инфицированных детей часто развиваются собами: например, можно готовить супы и каши не на
неврологические нарушения; даже незначительные воде, а на цельном молоке или сливках, если нет
нарушения такого рода могут затруднить кормление непереносимости лактозы; употреблять больше жиров,
ребенка. Например, может нарушаться жевание и например есть овощи, фрукты и хлеб с сыром либо
глотание или затягивается процесс приема пищи. При арахисовым или сливочным маслом. Еще один источник
тяжелой задержке психомоторного развития может дополнительных калорий — добавление в пищу и
потребоваться изменение консистенции пищи или напитки полимеров глюкозы в виде порошка (Поликоза,
кормление с ложки либо из бутылочки. Модукал).
Независимо от причины недостаточного потребления Если ребенок не в состоянии получать достаточное
пищи, важной составляющей диетотерапии служит количество калорий через рот, может потребоваться
применение смесей для энтерального питания; зондовое питание. Кормление через зонд способствует
применение этих смесей показано, если питание ребенка повышению массы жировой клетчатки, но достичь
не удовлетворяет его потребности в питательных вещес- заметного увеличения безжировой массы тела удается не
твах. В продаже имеется множество таких смесей. всегда [61]. Однако даже такая прибавка в весе
Можно рассчитать суточное количество той или иной уменьшает потребность в госпитализации и смертность
смеси, обеспечивающее потребности ребенка в белке и [62]. Кормление через назогастральный зонд болезненно,
энергии. При выборе смеси необходимо учитывать повышает риск синуситов и мешает ребенку есть
следующее: самостоятельно. Однако оно позволяет быстро вос-
полнить потребность в питательных веществах и
• Состояние желудочно-кишечного тракта
помогает оценить возможную эффективность наложения
• Потребности в белках, жирах и углеводах
хронической гастростомы. Кормление через гастростому,
как правило, лучше переносится, чем кормление через




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
16 Кэролайн Дж. Чентри, Джек Мойе-мл.



назогастральный зонд, не ограничивает активность выявлено у 32—40, 30—39 и 17% ВИЧ-инфицированных
ребенка и повышает качество жизни детей с наруше- детей соответственно [52, 64, 65]. Многие специалисты
ниями питания. считают причиной нарушенного всасывания жиров у
этой группы больных нарушение экзокринной функции
Существует целый ряд схем, которые
поджелудочной железы, однако Сентонго и соавторы
предусматривают последовательный переход от одного
обнаружили, что у 39% обследованных ими больных, у
режима кормления к другому. Как правило, сначала
которых количественными методами была выявлена
через зонд вводят гипоосмолярные смеси, в течение
стеаторея, функция поджелудочной железы была
нескольких дней осмолярность повышают, постепенно
нормальной [52]. Исходя из этого, авторы рекомендовали
переходя к обычной смеси. Затем постепенно уве-
искать другие причины нарушенного всасывания жиров
личивают объем смеси; переносимость данного
у ВИЧ-инфицированных детей, например избыточный
количества смеси оценивают, измеряя объем остаточного
рост бактерий. Популяционные исследования не выявили
желудочного содержимого перед очередным кормле-
связи между нарушениями всасывания и задержкой
нием. Если остаточный объем составляет менее 50%
роста.
объема введенной смеси, в очередное кормление ребенку
дают на 25—30% больше смеси, постепенно достигая Детям с нарушениями всасывания необходимы
желаемого объема. Если ребенок плохо переносит диетотерапия, назначение питательных смесей или и то,
дробное введение смеси или необходимо ночное корм- и другое. Смеси для энтерального питания содержат
ление прибегают к постоянному введению смеси. При меньше простых углеводов и потому создают меньшую
этом также оценивают остаточный объем желудочного осмотическую нагрузку и не вызывают желудочно-
содержимого по крайней мере каждые 2—4 ч. Если кишечных расстройств. При непереносимости углеводов
остаточный объем превышает введенный за предыдущее исключают из рациона соответствующий сахар. Для
2 ч, введение смеси приостанавливают на 1—2 ч. Если детей разного возраста с дефицитом лактазы разработано
остаточный объем невелик, скорость введения смеси множество питательных смесей, не содержащих лактозы,
постепенно увеличивают на 1—5 мл/ч. Еще один способ например Киндеркал, Нутрен Джуниор и Педиашур для
начать зондовое питание — введение концентри- детей младшего возраста и Эншур, Сустакал и Нутрен
рованной смеси в очень маленьких количествах с для детей старшего возраста. Вместо использования этих
последующим увеличением порций в зависимости от смесей можно добавлять в молоко и молочные продукты
переносимости [63]. либо принимать во время еды лактазу микробного
происхождения. В продаже имеется молоко, содержащее
лактазу. Для детей с недостаточностью других
16.4.2. Усиленные потери питательных веществ
дисахаридаз выпускают смеси, не содержащие сахарозы,
например Лактофри и Вивонекс Педиатрик для детей
Истощение может развиться даже у хорошо питающихся
младшего возраста и Изокал, Пептамен и Вивонекс для
детей, если у низ усилены потери питательных веществ
детей старшего возраста.
из-за хронической рвоты, поноса или нарушений
всасывания. Препараты, назначаемые ВИЧ-инфи- Детям с нарушением всасывания жиров ограни-
цированным детям, часто вызывают тошноту, рвоту и чивают количество жиров в рационе и назначают масло с
понос. К таким препаратам относятся антиретро- повышенным содержанием триглицеридов со средне-
вирусные средства (диданозин, ламивудин, большинство цепочечными жирными кислотами — самостоятельно
ингибиторов ВИЧ-протеазы), антибиотики, противо- или как основной липидный компонент разработанных
грибковые и противовирусные средства. Причиной для таких детей пищевых добавок (таких, как Липисорб).
рвоты может оказаться лекарственный панкреатит, Увеличить калорийность пищи при нарушении
вызванный антиретровирусными средствами или всасывания жиров можно путем добавления в пищу
пентамидином. Еще одна причина рвоты и поноса — полимеров глюкозы (Поликоза, Модукал). В то время как
инфекции желудочно-кишечного тракта, например в одном из исследований, описанном выше, было
гастрит, гастроэнтерит и панкреатит. Помимо показано, что стеаторея не связана с нарушением
возбудителей, вызывающих понос и рвоту у лиц с экзокринной функции поджелудочной железы, это
нормальным иммунитетом, у ВИЧ-инфицированных нарушение выявляют у 9% больных в отсутствие
детей встречаются оппортунистические инфекции, вызы- стеатореи [52]. Во время еды можно назначать препараты
вающие хроническое поражение ЖКТ. Кроме того, ферментов поджелудочной железы (например, Котазим,
хронический понос может быть причиной или Панкреазу и др.) из расчета 100 ед/кг липазы на прием
результатом нарушений всасывания. пищи, но обычно не более 20 000 ед; больных следует
часто обследовать в ожидании улучшения. Дозу
У ВИЧ-инфицированных детей всасывание

<< Предыдущая

стр. 5
(из 9 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>