<< Предыдущая

стр. 6
(из 9 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

подбирают так, чтобы устранить понос и стеаторею,
питательных веществ нарушается чаще, чем у здоровых
избежав симптомов передозировки (раздражения кожи
детей из контрольной группы. Его причиной могут быть
перианальной области, скрытых желудочно-кишечных
кишечные инфекции, плохое питание, избыточный рост
кровотечений, гиперурикемии и т. д.). Если через 2
бактерий в тонкой кишке или ВИЧ-энтеропатия —
недели постоянного приема препаратов с каждым
атрофия ворсинок кишечного эпителия при ВИЧ-
приемом пищи улучшения не наступило, препараты
инфекции в отсутствие других причин. Понос на фоне
отменяют. Нарушение всасывания жиров может
приема лекарственных средств также может привести к
привести к дефициту жирорастворимых витаминов (A,
нарушению всасывания при значительном ускорении
D, E, K), поэтому показано ежегодное определение
пассажа кишечного содержимого. Нарушение всасы-
уровней этих витаминов с сыворотке (это особенно
вания углеводов (особенно лактозы), жиров и белков




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
17
Питание, рост и метаболизм



важно для витаминов A и E, поскольку их дефицит ной недостаточности). Чтобы уменьшить неблагопри-
сопряжен с прогрессированием ВИЧ-инфекции). ятные последствия усиления энергозатрат, следует
активно лечить инфекции и лихорадочные заболевания.
Как правило, при нарушении всасывания белков в
зависимости от тяжести нарушений требуется 16.4.4. Метаболические и эндокринные
назначение питательных смесей, содержащих белковые нарушения
гидролизаты (Пептамен или Пептамен Джуниор) или
Причиной задержки роста может быть заболевание желез
аминокислоты (Вивонекс. Вивонекс Педиатрик, Неонейт
внутренней секреции на фоне ВИЧ-инфекции. В
Уан Плюс). Существуют также специальные смеси для
частности, у ВИЧ-инфицированных детей описаны
грудных детей с нарушениями всасывания белков, жиров
нарушения функции щитовидной железы,
и углеводов. Иногда улучшить всасывание помогает
надпочечниковая недостаточность и классический
постоянное введение питательной смеси через зонд под
дефицит СТГ [67–70]. Встречаются и другие изменения в
действием силы тяжести, к которому прибегают по мере
системе СТГ. У плохо питающихся взрослых со
необходимости. Парентеральное питание обеспечивает
СПИДом и ВИЧ-инфицированных детей, особенно с
питательными веществами детей, у которых лечебное
задержкой физического развития, описано снижение
энтеральное питание не позволило добиться нормального
уровня инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1).
роста. Однако парентеральное питание обходится очень
[71]. ИФР-1, как и СТГ, стимулирует синтез белка у
дорого и сопряжено с риском осложнений (например,
здоровых лиц; возможно, это самый лучший показатель
инфекций), поэтому его используют только у детей,
действия СТГ [72]. Действие ИФР-1 на периферические
которые не в состоянии принимать пищу энтерально.
ткани опосредовано высокоаффинными ИФР-связы-
16.4.3. Повышение потребности в питательных вающими белками (ИФРСБ), а у ВИЧ-инфицированных
веществах детей описаны отклонения этих белков. Так, у больных у
усиленным катаболизмом на фоне СПИДа повышен
Третья основная группа причин нарушений питания —
распад белков и поэтому снижен уровень ИФРСБ-3 в
повышение потребности в питательных веществах. Даже
сыворотке, что отражается на росте [71, 73]. У ВИЧ-
при достаточном поступлении и всасывании питатель-
инфицированных подростков замедление линейного
ных веществ ребенок не будет нормально расти, если
роста может быть отчасти обусловлено задержкой
потребность в питательных веществах у него превышает
полового созревания [74]. Следовательно, если при
норму.
устранении нарушений питания у ребенка сохраняется
Установлено, что у ВИЧ-инфицированных детей задержка физического развития, необходимо тщательное
повышены энергозатраты в результате усиления эндокринологическое обследование (см. гл. 35).
основного обмена, как это было показано у ВИЧ-инфи-
Высказывалась гипотеза, что в некоторых случаях
цированных взрослых [66]. Однако во множестве
нарушения питания у ВИЧ-инфицированных детей
исследований так и не было обнаружено усиления
обусловлены метаболическими нарушениями, вызван-
основного обмена у ВИЧ-инфицированных детей,
ными выработкой воспалительных цитокинов, подобно
которые хорошо себя чувствуют [29, 49]. Так, Джоханн-
ВИЧ-кахексии у взрослых, вызванной избыточной
Лянг и др. отметили, что у ВИЧ-инфицированных детей
продукцией фактора некроза опухолей [75]. Нарушения
основной обмен и общие энергозатраты не выше
питания, вызванные цитокинами, могут сочетаться с
ожидаемых для здоровых детей независимо от того,
нарушениями в системе СТГ. В одном исследовании
отстают ли они в росте [48]. Арпади сравнил общие
высвобождение интерлейкина-6 из мононуклеаров у
энергозатраты и основной обмен у ВИЧ-инфи-
ВИЧ-инфицированных детей влияло на скорость роста и
цированных детей с задержкой роста и в ее отсутствие и
уровень ИФР-1 [76]. Еще в одном похожем сообщении
не выявил усиления катаболизма у детей, отстающих в
говорится о повышении уровня интерлейкина-6 и
росте. Наоборот, у этих детей общие энергозатраты были
снижении уровня ИФР-1 у ВИЧ-инфицированных детей
несколько снижены, как это бывает при хроническом
с задержкой роста [49]. Эти находки свидетельствуют в
недостаточном питании [29].
пользу теории, согласно которой причина задержки
Несмотря на то, что у ВИЧ-инфицированных детей в роста кроется в избыточной продукции цитокинов. В
стабильном состоянии не удалось выявить усиления свою очередь, снижение концентрации ИФР-1 в тканях
катаболизма, во время острых лихорадочных забо- приводит к снижению пластического обмена (в том
леваний, которым подвержены эти дети, энергозатраты числе синтеза белка) и замедлению роста. Еще один
усиливаются. Если ребенок мало ест, будучи здоровым, вероятный механизм задержки роста при избытке
он не сможет обеспечить себя дополнительными пита- интерлейкина-6 — ИФРСБ-1. Продукция этого белка
тельными веществами, необходимыми для ускорения регулируется воспалительными цитокинами, в том числе
роста в период выздоровления после острого заболева- интерлейкином-6; известно, что он уменьшает рост тела
ния. Кроме того, поражение органов-мишеней, например в длину и прибавку веса. Эту гипотезу поддерживают
ВИЧ-энцефалопатия или кардиомиопатия, также может свидетельства о повышении уровня ИФРСБ-1 у взрослых
привести к увеличению потребности в энергии. со СПИДом и ВИЧ-кахексией [77], а также последние
При нарушении питания, обусловленном данные о том, что уровень этого белка заметно
повышением потребности в питательных веществах, снижается у ВИЧ-инфицированных детей после начала
необходимы не только усиленное энтеральное или или смены режима антиретровирусной терапии [78].
парентеральное питание, но и устранение причины Кроме того, ИФРСБ-1 влияет на чувствительность к
повышения энергозатрат (например, застойной сердеч- инсулину при состояниях, сопровождающихся инсулино-




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
18 Кэролайн Дж. Чентри, Джек Мойе-мл.



резистентностью [77] и поэтому может участвовать в сочетаться с метаболическими нарушениями, особенно с
развитии метаболических нарушений, обусловленных гиперлипидемией (с повышением уровней холестерина,
ВИЧ-инфекцией. триглицеридов и ЛПНП) и инсулинорезистентностью.
Эта триада признаков у взрослых обозначается термином
Эффективные методы лечения задержки роста
перераспределение жировых отложений или липо-
помимо традиционной диетотерапии пока не
дистрофия. Наблюдаются атрофия подкожной клетчатки
разработаны. Возможно, могли бы оказаться эффек-
на лице, ягодицах и конечностях, отложение жира в
тивными модуляторы цитокинов (например, талидомид)
брюшной полости, увеличение размеров молочных желез
и препараты ИФР-1, но у детей они не испытывались.
у женщин и иногда откладывается жир в межлопаточном
Имеется сообщение о хорошей переносимости
пространстве («холка бизона»). Популяционные
ежедневных инъекций соматропина у 5 детей препубер-
клинические исследования показывают, что эти изме-
татного возраста с задержкой роста на фоне ВИЧ-
нения не всегда сочетаются друг с другом. Например
инфекции, но нормальной импульсной секрецией СТГ
возможно перераспределение жира в отсутствие
[79]. В течение 28 дней у них отмечены прибавка в весе и
метаболических нарушений и наоборот. Так, известно,
повышение уровней ИФР-1 и ИФРСБ-3. Безжировая
что у ВИЧ-инфицированных лиц чаще встречается
масса тела в этом коротком исследовании не
гиперлипидемия, которая может развиваться до начала
увеличивалась. У двух детей, которым лечение было
антиретровирусной терапии и не сопровождается
продолжено, значительно увеличился Z-индекс роста.
изменениями телосложения.
Продолжаются другие исследования применения
соматропина у ВИЧ-инфицированных детей. При Сочетание всех трех компонентов синдрома
лечении соматропином костный возраст увеличивается (инсулинорезистентности, гиперлипидемии и
соразмерно росту, в то время как другие анаболические висцерального ожирения) служит фактором риска
средства могут приводить к преждевременному сердечно-сосудистых заболеваний, особенно у детей.
закрытию зон роста. Вероятно, этиология этого синдрома сложна;
продолжается изучение его возможных причин,
ВИЧ-кахексия, как и задержка роста, служит
последствий и методов лечения. Подробное обсуждение
существенным фактором риска осложнений и смерти у
современных представлений об этих метаболических
ВИЧ-инфицированных детей. В трехмесячном ис-
нарушениях выходит за рамки данной главы.
пытании оксандролона у ВИЧ-инфицированных детей
Дополнительную информацию об этих нарушениях, в
было достигнуто увеличение безжировой массы тела и
том числе об их патогенезе, можно найти в главе 20.
уменьшение массы жировой ткани [80]. Следует
отметить, что анаболические стероиды эффективны Исследования у детей
только при достаточном поступлении питательных
В настоящее время исследования у детей сосредо-
веществ. Следовательно, у детей с явным снижением
точены в основном на определении распространенности
безжировой массы тела можно применять оксандролон.
подобных изменений и изучении сопутствующих им
Максимальная рекомендуемая доза для детей составляет
изменений. Разные авторы используют разные
0,1 мг/кг/сут. При необходимости курс лечения можно
определения синдрома, поэтому интерпретировать и
повторить после перерыва.
сравнивать результаты исследований следует с
Супрафизиологические дозы соматропина повышают осторожностью. Данные о частоте перераспределения
массу тела (в том числе безжировую) у ВИЧ-инфи- жира у ВИЧ-инфицированных детей значительно
цированных взрослых [81]; кроме того, было показано, колеблются (от 18 до 100%) в зависимости от изучаемой
что они обладают анаболическим эффектом у подростков группы детей и методологии исследования. В одних и
с ВИЧ-кахексией [82]. В одном исследовании приме- тех же группах клинически явные изменения отмечались
нение соматропина приводило к повышению концентра- у 8—33% детей [84–88]. Распространенность
ции ИФР-1 у больных СПИДом, что указывает на гиперлипидемии у ВИЧ-инфицированных детей также
сохранение чувствительности к СТГ [77], однако еще в сильно различается зависимости от того, как ее
одном небольшом исследовании у больных с гипо- определяют. Изменения липидного профиля обнару-
гонадизмом наблюдалась резистентность к СТГ, которая живают у 26—73% обследованных; гиперхолесте-
уменьшалась при лечении тестостероном [83]. ринемия обнаруживается намного чаще, чем гипер-
Анаболическое действие соматропина у ВИЧ-ин- триглицеридемия; по-видимому. ее риск повышается на
фицированных взрослых ослабевает по мере прогрес- фоне приема ингибиторов ВИЧ-протеазы [85–88].
сирования заболевания. Показано, что ослабление Инсулинорезистентность, выявляемая по уровню
действия СТГ на синтез белка в мышцах можно глюкозы, инсулина и С-пептида плазмы натощак и
предсказать по концентрации рецептора фактора некроза отношению инсулин/глюкоза, обнаруживается у 8—35%
опухолей типа 2 в сыворотке. ВИЧ-инфицированных детей, в зависимости от
изучаемой группы [85, 87, 88].
16.5. Метаболические нарушения и их
лечение
Возможные методы лечения
Испытания методов лечение перераспределения жира и
16.5.1. Липодистрофия
сопутствующих ему метаболических нарушений у детей
У ВИЧ-инфицированных детей и взрослых происходит не проводилось; не существует и единого мнения о том,
перераспределение жировых отложений. Оно может нужно ли лечить перераспределение жира, инсулино-




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
19
Питание, рост и метаболизм



резистентность в отсутствие нарушения толерантности к нуклеотидных ингибиторов обратной транскриптазы
глюкозе и гиперлипидемию и когда это следует делать. оценить было невозможно, поскольку препараты этой
Было предложено множество методов лечения группы получали все дети [96]. Это расходится с
липодистрофии у ВИЧ-инфицированных взрослых, результатами других исследований, проведенных у
которые применяются с переменным успехом. взрослых и детей, которые показали, что высокоактивная
Применение соматропина уменьшает изменения антиретровирусная терапия способствует развитию
внешности, обусловленные перераспределением жира. остеопении. У взрослых ВИЧ-инфицированных мужчин
Соматропин (3 мг/сут) увеличивает безжировую массу относительный риск остеопороза при приеме
тела и может уменьшать отложение жира в брюшной ингибиторов ВИЧ-протеазы был вдвое выше, чем у тех,
полости и межлопаточном пространстве [81]. Ванке и кто не принимал эти препараты. В этой группе развитие
соавторы сообщают, что у 10 больных, получавших остеопороза не коррелировало с перераспределением
соматропин в дозе 6 мг/сут в течение 12 недель, умень- жировых отложений [98]. Мора показал, что дети,
шилось отношение окружности талии к окружности получающие высокоактивную антиретровирусную
бедер и увеличилась окружность середины бедра [89]. терапию, имеют меньшую плотность поясничных
Метформин, повышающий чувствительность к позвонков и общую плотность костной ткани, чем
инсулину, уменьшал абдоминальное ожирение и инсу- нелеченные и неинфицированные дети. Дальнейший
линорезистентность [90]. анализ показал, что плотность кости снижалась у детей с
липодистрофией [97]. О’Брайен и соавторы изучали
Предпринимались попытки отмены ингибиторов
минерализацию кости у ВИЧ-инфицированных девочек
ВИЧ-протеазы и их замены другими средствами. В
6—15 лет и сравнили результаты с ожидаемыми для их
одном контролируемом испытании замена ингибиторов
роста, пола и этнической принадлежности. Отношение
ВИЧ-протеазы другими препаратами привела к
средней общей минерализации кости к ожидаемой было
улучшению липидного профиля и уменьшению
на 1,1 стандартного отклонения ниже нормы [99].
отложения жира в брюшной полости, но усугубила
периферическую липоатрофию и не повлияла на Возможно, снижение плотности кости отчасти
инсулинорезистентность [91]. Отмена препаратов этой связано с усилением ее резорбции, о чем свидетельствует
группы на 5—10 недель улучшает липидный профиль, но повышение уровней маркеров костного обновления в
не влияет на инсулинорезистентность и антропометри- моче и в сыворотке, в том числе костного изофермента
ческие показатели [92]. ЩФ, N-концевых пропептидов проколлагена I типа в
сыворотке и N-концевых пептидов коллагена I типа в

<< Предыдущая

стр. 6
(из 9 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>