<< Предыдущая

стр. 7
(из 9 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Целевая группа по сердечно-сосудистым забо-
моче [97]. Сообщалось об ускоренном обновлении
леваниям Группы по клиническим испытаниям СПИда у
костной ткани у ВИЧ-инфицированных взрослых, как в
взрослых разработала предварительные рекомендации по
отсутствие лечения, так и при приеме ингибиторов ВИЧ-
диагностике и лечению дислипидемий у ВИЧ-
протеазы [100]. Возможно в усилении резорбции кости
инфицированных взрослых [93]. Она рекомендуют
играет роль дефицит кальция [99]. Потребление кальция
опираться в лечении и обследовании на рекомендации,
девочками, участвовавшими в исследовании О’Брайена,
разработанные для населения в целом, предостерегая
было на 20—50% ниже, чем рекомендовано, у 25%
против назначения препаратов, которые могут
девочек отмечалось патологическое повышение уровня
взаимодействовать с антиретровирусными средствами.
кальцитриола, а у 12% — повышение уровня ПТГ. Кроме
Некоторым больным помогает гиполипидемическая
того, повышение уровня кальцитриола коррелировало с
диета, а правастатин столь же эффективен, как при
уровнем N-концевых пептидов коллагена I типа в моче,
эндогенной гиперлипидемии [94]. Возможно, сочетание
что указывает на роль дефицита кальция в усилении
аторвастатина с ингибиторами ВИЧ-протеазы также
костной резорбции. И наконец, в сыворотке ВИЧ-
безопасно. Опыт применения этих препаратов у детей
инфицированных детей, принимающих ингибиторы
очень мал. При сочетании гиперхолестеринемии и
ВИЧ-протеазы, было отмечено повышение уровня
гипертриглицеридемии препаратами выбора служат
остеокальцина — белка, вырабатываемого остеобластами
производные фиброевой кислоты. Сочетание аэробной и
и коррелирующего с гистологическими признаками
силовой физической нагрузки у взрослых в течение
остеогенеза [101]; уровень остеокальцина был выше, чем
более чем 10 недель привело к снижению уровня
у неинфицированных детей и инфицированных детей,
холестерина на 18%, а триглицеридов — на 25% [95].
принимающих ингибиторы ВИЧ-протеазы. Сыворо-
16.5.2. Остеопения и остеонекроз точные концентрации C-концевого пептида коллагена
I типа, коррелирующего с резорбцией кости при
Сообщается, что у ВИЧ-инфицированных детей и
гистологическом исследовании, у ВИЧ-инфицированных
взрослых повышен риск остеопении. Имеется три
детей, принимающих ингибиторы ВИЧ-протеазы, были
сообщения о снижении минерализации и плотности
такими же, как у инфицированных детей, не при-
костной ткани у ВИЧ-инфицированных детей; в двух
нимающих эти препараты, но несколько ниже, чем у
исследованиях имелась контрольная группа из здоровых
здоровых детей.
детей, стандартизованная по возрасту, полу, росту и
Возможно, что описанные биохимические изменения
расовой принадлежности [96, 97]. Арпади обнаружил
в свете снижения плотности кости можно объяснить
заметные различия во всех изучаемых возрастных
преимущественным повышением резорбции кости по
группах (4—17 лет), которые увеличивались с возрастом.
сравнению с остеогенезом; колебания концентрации C-
Не было обнаружено связи изменений с длительностью
концевого пептида коллагена I типа сопровождаются
антиретровирусной терапии и приемом ингибиторов
нарушением роста у ВИЧ-инфицированных детей, а
ВИЧ-протеазы. Связь остеопении с приемом




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
20 Кэролайн Дж. Чентри, Джек Мойе-мл.



остеокальцин поможет повышаться потому, что Лечение и профилактика митохондриальной
ингибиторы ВИЧ-протеазы нарушают его деградацию. токсичности нуклеозидных ингибиторов обратной
Поскольку остеокальцин угнетает остеогенез, нарушение транскриптазы остаются нелегким делом. Был
его деградации приводит к снижению скорости предложен целый ряд методов лечения, защищающих
образования кости. Остеогенез всегда происходит митохондрии от повреждения. Основа лечения
одновременно с резорбцией, и отмеченное снижение митохондриальной токсичности — замена вызвавшего ее
концентрации C-концевого пептида коллагена I типа у препарата менее токсичным нуклеозидным ингибитором
детей, принимающих ингибиторы ВИЧ-протеазы, по обратной транскриптазы или препаратом другой группы
сравнению с неинфицированными детьми может быть [109]. Однако многофакторный анализ всех случаев,
обусловлено снижением резорбции вслед за снижением описанных в литературе, показал, что смертность от
остеогенеза. лактацидоза, вызванного приемом нуклеозидных
ингибиторов обратной транскриптазы, намного ниже при
У ВИЧ-инфицированных детей и взрослых описано
лечении кофакторами окислительного фосфорили-
повышение частоты остеонекроза по сравнению с
рования [110]. К ним относятся тиамин, рибофлавин,
населением в целом. Имеется несколько сообщений о
левокарнитин, простагландин E и кофермент Q; все эти
частоте остеонекроза у взрослых, одно из которых
препараты применяют при врожденном нарушении
свидетельствует, что частота остеонекроза у ВИЧ-
функции митохондрий. Особенно полезны для
инфицированных взрослых в 45 раз выше ожидаемой
вторичной профилактики гиперлактатемии высокие дозы
[102]. Как и при остеопении, этиология остеонекроза
тиамина и рибофлавина [111]. Карнитин вступает в
сложна. Возможно, что у ВИЧ-инфицированных взро-
специфическое взаимодействие с кардиолипином и
слых чаще имеются факторы риска остеонекроза,
изменяет проницаемость мембран, способствуя
например гиперлипидемия, или ВИЧ-инфекция сама
сохранению функции митохондрий. Высказывалось
каким-то образом способствует остеонекрозу.
предположение, что именно этот механизм лежит в
Самая частая форма остеонекроза у детей — болезнь основе предупреждения карнитином миопатии,
Легга—Кальве—Пертеса — некроз головки бедренной вызванной нуклеозидными ингибиторами обратной
кости. Показано, что у детей, инфицированных в транскриптазы [112]. С этой же целью могут
перинатальном периоде, заболеваемость этой болезнью, использоваться другие антиоксиданты, например N-
стандартизованная по возрасту, повышена в 4,8 раза ацетилцистеин.
[103]. Как и у взрослых, исследования не обнаружили у
этих детей четкой связи между остеонекрозом и
16.6. Развивающиеся страны
антиретровирусной терапией. Среди населения в целом
риск заболевания повышается при задержке роста; это
Выше в данной главе обсуждалась двусторонняя связь
может объяснить повышение заболеваемости у ВИЧ-
между осложнениями ВИЧ-инфекции и нарушениями
инфицированных детей. Тромбофилия также служит
питания (см. «Эффекты нарушений питания»), причем
фактором риска остеонекроза [104], а у ВИЧ-
данные исследований и рекомендации касались в
инфицированных детей часто снижается уровень
основном развитых стран. Ниже мы обсудим то, что нам
свободного протеина S [105].
известно о связи и взаимном влиянии нарушений
16.5.3. Митохондриальная токсичность питания и ВИЧ-инфекции в развивающихся странах.
Еще одно метаболическое осложнение антиретро- В наши дни нарушения питания в развивающихся
вирусной терапии у ВИЧ-инфицированных — странах встречаются намного чаще, чем в развитых, и
митохондриальная токсичность и связанное с ней чаще приводят к осложнениям и смерти. Смерть многих
нарушение окислительного фосфорилирования. Установ- детей младше 5 лет в развивающихся странах незави-
лено, что токсическое действие нуклеозидных симо от наличия или отсутствия ВИЧ-инфекции
ингибиторов обратной транскриптазы отчасти обус- обусловлены иммунодефицитом на фоне недоедания, а
ловлено угнетением ДНК-полимеразы человека — также сочетанием нарушений питания и инфекций [22].
фермента, ответственного за репликацию митохонд- Вне всякого сомнения, подобное сочетание ускоряет
риальной ДНК, что ведет к снижению ее количества. прогрессирование инфекции и повышает смертность
Когда уровень митохондриальной ДНК снижается до среди ВИЧ-инфицированных детей в развивающихся
20% от нормы, появляются симптомы гиперлактатемии странах. Вероятность смерти ВИЧ-инфицированных
— утомляемость, похудание, боль в животе, тошнота и детей в странах Южной и Центральной Африки в
одышка [106]. Нарушение функции митохондрий возрасте 12 месяцев и 5 лет составляет соответственно
приводит к таким разнообразным побочным эффектам 0,23—0,25 и 0,57—0,68; причем нарушение питания
нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, как служит одной из трех ведущих причин смерти. До
лактацидоз, панкреатит, нарушение функции появления высокоактивной антиретровирусной терапии в
проксимальных почечных канальцев, жировая дистрофия Европе эти показатели составляли соответственно 0,1 и
печени, миопатия, кардиомиопатия, периферическая 0,2.
нейропатия, энцефалопатия, задержка психомоторного В развивающихся странах где дефицит витаминов и
развития, мышечная гипер- или гипотония, припадки, микроэлементов встречается чаще и выражен сильнее,
атаксия, ретинопатия, офтальмоплегия, глухота и связь между ним, заболеваемостью и смертностью ВИЧ-
задержка роста [107, 108]. инфицированных и неинфицированных детей может
выглядеть по-другому. Например, в Малави дети с




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
21
Питание, рост и метаболизм



риском перинатального заражения ВИЧ чаще отстают в достаточного количества белка и энергии может
росте или умирают, если у их матерей снижена замедлить прогрессирование заболевания как в развитых,
концентрация витамина A в плазме, в то время как в так и в развивающихся странах. Этот подход требует
США не выявлено связи между авитаминозом A и изучения, чтобы можно было обеспечить наилучшее
заболеваемостью и смертностью детей среди населения в качество жизни на максимальный срок. Мало изучен
целом. Показано, что в США ВИЧ-инфекция быстрее патогенез задержки роста. Наши представления об
прогрессирует у детей, у чьих матерей имеется основных факторах, определяющих задержку роста, во
авитаминоз A. Как и следовало ожидать, результаты многом умозрительны. Вероятно, новые методы лечения
лечения препаратами витамина A и цинка сильно задержки роста, например антагонисты цитокинов, будут
различаются в зависимости от изучаемой группы оказывать влияние на анаболизм и в результате на
населения и риска авитаминоза. В некоторых, но не во прогрессирование заболевания и выживаемость.
всех исследованиях назначение витамина A значительно Необходимо лучше изучить механизмы и последствия
снижало смертность. Частота и тяжесть инфекций в задержки роста у ВИЧ-инфицированных детей и
различных странах также различаются. Так, в Гане дети, разработать безопасное и эффективное лечение.
получающие витамин A, реже госпитализируются, а в Заболеваемость, природа и этиология метаболических
Бразилии такого эффекта не обнаружено. Было нарушений, обусловленных ВИЧ-инфекцией и анти-
проведено несколько испытаний витамина A у ВИЧ- ретровирусной терапией у детей изучены хуже, чем у
инфицированных детей. Периодический прием витамина взрослых. Гиперлипидемия, нарушение толерантности к
A у ВИЧ-инфицированных детей в Танзании значитель- глюкозе, перераспределение жира и остеопения могут
но снизил смертность [113], а в Южной Африке на 50% оказывать существенное влияние на заболеваемость и
снизил частоту поноса. В Южной Африке назначение смертность ВИЧ-инфицированных детей.
витамина A беременным перед родами позволил
предотвратить поражение кишечника у их ВИЧ-
инфицированных новорожденных [114]. Анализ объеди- Литература
ненных данных испытаний препаратов цинка в
развивающихся странах показал снижение заболе- 1. Baumgartner, R. N., Roche, A. F. & Himes, J. H. Incremental
ваемости кишечными инфекциями и пневмонией, но об growth tables: supplementary to previously published charts.
их эффективности у ВИЧ-инфицированных детей ничего Am.J.Clin. Nutr. 43 (1986), 711–22.
не сообщалось. В Танзании прием поливитаминных 2. Miller, T. L. Nutrition in paediatric human immunodeficiency
препаратов беременными заметно повышал число virus infection. Proc. Nutr. Soc. 59 (2000), 155–62.
лимфоцитов CD4, однако подобного исследования у 3. Beisel, W. R. Nutrition and immunefunction: overview. J.
детей не проводилось 115]. Nutr.–126 (1996), 2611–15S.
Возможно. ВИЧ-инфекция влияет на проявления 4. Brown, K. H., Peerson, J. M., Rivera, J. & Allen, L. H. Effect
нарушений питания в развивающимся странах. В Замбии of–supplemental zinc on the growth and serum zinc concentra-
tions–of prepubertal children: a meta-analysis of randomized–
вес ВИЧ-инфицированные детей был ниже, чем у их
controlled trials. Am.J.Clin. Nutr. 75 (2002), 1062–71.
серонегативных сверстников, и у них был выше риск
5. Committee on Nutrition, American Academy of Pediatrics.–
энергетической недостаточности, в то время как у
Trace elements. In R. E. Kleinman (ed.), Pediatric Nutrition–
серонегативных детей чаще встречался квашиоркор.
Handbook,4 th edn. Elk Grove, Ill: American Academy of Pedi-
Смертность при энергетической недостаточности была
atrics.–(1998), pp. 247–66.
выше [116]. Обсуждение питания и ВИЧ-инфекции у
6. McKinney, R. E. & Robertson, W. R. Effect of human
детей в развивающихся странах было бы неполным без
immuno-deficiency virus infection on the growth of young
упоминания о разногласиях относительно вскармливания
children. J. Pediatr. 123 (1993), 579–82.
детей, рожденных инфицированными матерями. Эта
7. Miller, T. L., Evans, S., Morris, V., Orav, E. J., McIntosh, K. &
тема выходит за рамки данной главы и обсуждается в
Winter, H. S. Growth and body composition in children with
главе 8.
human immunodeficiency virus-1 infection. Am.J.Clin. Nutr.
57 (1993), 588–92.
16.7. Направления будущих исследований 8. Moye, J. Jr., Rich, K. C., Kalish, L. A. et al.Natural history of
somatic growth in infants born to women infected by human
immunodeficiency virus. J. Pediatr. 128 (1996), 58–67.
В последнее десятилетие мы очень многое узнали о
9. Saavedra, J. M., Henderson, R. A., Perman, J. A., Hutton, N.,
различных аспектах ВИЧ-инфекции у детей, в частности
Livingston, R. A. & Yolken, R. H. Longitudinal assessment of
о профилактике передачи ВИЧ от матери к ребенку и
growth in children born to mothers with human immunodefi-
лечении ВИЧ-инфицированных детей антиретро-
ciency virus infection. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 149
вирусными средствами, однако мы по-прежнему плохо
(1995), 497–502.
разбираемся в причинах, последствиях и лечении
10. Lindegren, M. L., Steinberg, S. & Byers, R. H. Epidemiology
нарушений питания и задержки роста в этой группе
of HIV/AIDS in children. Pediatr. Clin. N. Am. 47 (2000), 1–
населения. Мало что известно о дефиците витаминов и 20.
микроэлементов у ВИЧ-инфицированных детей и о
11. Kotler, D. P., Tierney, A. R., Wang, J. & Pierson, R. N. Magni-
влиянии этого дефицита на прогрессирование забо-
tude of body cell mass depletion and the timing of death from
левания. Было ясно показано, что препараты витаминов и wasting in AIDS. Am.J.Clin. Nutr. 50 (1989), 444–7.
микроэлементов снижают смертность ВИЧ-инфици-
12. Chlebowski, R. T., Grosvenor, M. B., Berhard, N. H., Morales,
рованных детей в развивающихся странах, и вероятно,
L. S. & Bulcavage, L. M. Nutritional status, gastrointestinal
что прием витаминов, микроэлементов и обеспечение




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
22 Кэролайн Дж. Чентри, Джек Мойе-мл.



dys-function, and survival in patients with AIDS. Amer. J. odeficiency virus. 8 th Conf Retroviruses Opportunistic Infect.
Gastroen-terol. 84 (1989), 1288–93. (Feb 4–8 2001) [Abstract 514].
13. Lai, H., Lai, S., Shor-Posner, G., Ma, F., Trapido, E. & Baum, 31. Pollack, H., Glasberg, H., Lee, E. et al.Impaired early growth
M. K. Plasma zinc, copper, copper:zinc ratio, and survival in a of infants perinatally infected with human immunodeficiency
cohort of HIV-1-infected homosexual men. J. Acquir. Immune. virus: Correlation with viral load. J. Pediatr. 130 (1997), 915–
Defic. Syndr. 27 (2001), 56–62. 22.
14. Tang, A. M., Graham,N. M.H., Semba, R. D. &Saah, A. J. 32. Miller, T. L., Easley, K. A., Zhang, W. et al. for the Pediatric
Associ-ation between serumvitamin A and E levels and HIV-1 Pulmonary andCardiovascular Complications of Vertically
disease progression. AIDS 11 (1997), 613–20. Transmitted HIV Infection (P2C2 HIV) Study Group, National
Heart, Lung, and Blood Institute, Bethesda, MD. Maternal and
15. Baum, M. K., Shor-Posner G, Lu, Y. et al.Micronutrients and
infant factors associated with failure to thrive in children with

<< Предыдущая

стр. 7
(из 9 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>