ОГЛАВЛЕНИЕ

Данный документ переведен и адаптирован Американским
международным союзом здравоохранения (АМСЗ) при
поддержке Агентства США по международному развитию
(АМР США). Настоящий документ входит в Библиотеку
Инфосети «Здоровье Евразии» www.eurasiahealth.org/.

Ресурсы «Здоровья Евразии» предоставляются бесплатно и могут
свободно распространяться. Электронную версию настоящего
документа можно размещать на других сайтах только для
некоммерческих целей, без изменения содержания, с обязательным
указанием Инфосети «Здоровье Евразии» в качестве источника,
уведомлением электронной почтой по адресу library@eurasiahealth.org
и включением ссылки на сайт «Здоровья Евразии»
(www.eurasiahealth.org). Взимать плату за доступ к материалам
«Здоровья Евразии» запрещается.

АМСЗ и «Здоровье Евразии» не отвечают за мнения, изложенные в
данном документе. Ответственность за интерпретацию и
использование этого материала всецело лежит на читателе. АМСЗ и
«Здоровье Евразии» не несут ответственности за какие бы то ни было
ошибки, пропуски и другие возможные проблемы, связанные с данным
документом.

Перевод осуществлён компанией EnRus (http://www.enrus.ru/),
Москва, 2005 г.




Другие материалы по ВИЧ/СПИДу можно найти на сайте
www.eurasiahealth.org/aids/eaknl
Глава 17. Первичное обследование ВИЧ-
инфицированного
Свен Филип Эрис, Бернард Шааф



Первичный расспрос и консультация
Проводятся за несколько посещений в течение короткого времени.


О чем пациент должен узнать в ходе беседы
Как вирус вызывает болезнь (в общих словах).
Разницу между ВИЧ-инфекцией и СПИДом.
Значение числа лимфоцитов CD4 и вирусной нагрузки.
Как могут заразиться другие люди и как можно предупредить передачу
инфекции с достаточной степенью надежности.
О том, что необходимо остерегаться других инфекций, передающихся
половым путем, так как они отягощают течение ВИЧ-инфекции, а также о
том, что существует риск заражения другим, более патогенным или
устойчивым штаммом ВИЧ.
Как проходит лечение ВИЧ-инфекции и насколько успешным оно может
быть.
Правильное сбалансированное питание и регулярные физические
упражнения помогают улучшить прогноз.
Курение повышает риск ряда осложнений.
Где можно получить дополнительную информацию.
Группы взаимопомощи и учреждения, оказывающие поддержку ВИЧ-
инфицированным в данном районе.
Какие исследования необходимы в дальнейшем и как они помогут в
лечении.

Что врач должен выяснить в ходе беседы
Инфекция и риск
Когда, где и почему было проведено тестирование на ВИЧ, давшее
положительный результат? Были ли до этого отрицательные
тестирования? Какие факторы риска имеются у пациента в настоящее
время? Знание факторов риска помогает предвидеть возможные
трудности в дальнейшем лечении. Если у пациента факторы риска не
выявлены, результат теста можно считать сомнительным до тех пор, пока
он не будет подтвержден дополнительными исследованиями (см.
«Лабораторные исследования»).
Какие поездки пациент совершал в последние годы? Это важно выяснить,
поскольку в определенных районах распространены возбудители ряда
опасных для лиц с иммунодефицитом инфекций. Например, если человек
2 Stichwortverzeichnis

длительное время жил в Голливуде, у него существует риск
гистоплазмоза (в Европе эта инфекция встречается очень редко).
Какие психоактивные вещества употребляет пациент? Злоупотребление
алкоголем не только оказывает токсическое действие на печень, но
затрудняет соблюдаемость назначений из-за утраты самоконтроля. У
курильщиков повышен риск сердечно-сосудистых осложнений
липодистрофии, которая может развиться на фоне антиретровирусной
терапии.
Семейный анамнез сахарного диабета.
Контакты с больными туберкулезом.

Сопутствующие заболевания
Перенесенные и сопутствующие заболевания.
Диагностированные ранее леченные и нелеченные инфекции (в том
числе, передающиеся половым путем, в частности сифилис и гепатиты B
и C).
Лекарственные средства, которые регулярно или время от времени
принимает пациент.

Социальный анамнез
В какой социальной среде находится пациент? Кто он по профессии?
Каковы его приоритеты? Кому известно о ВИЧ-инфекции у него? Кто
позаботится о нем, когда состояние здоровья ухудшится? С кем он
обсуждает свои проблемы? Есть ли среди его друзей ВИЧ-
инфицированные? Хотел бы пациент войти в контакт с социальными
работниками или группами взаимопомощи?


Лабораторные исследования
Результат теста на ВИЧ следует подтвердить в лаборатории.
Иммуноблоттинг считается положительным, только если одновременно
выявляются антитела к gp41+120/160 или p24+120/160. Перекрестно
реагирующие антитела, например при коллагенозах, лимфоме или
недавней вакцинации, могут дать ложноположительный результат.
Общий анализ крови: 30-40% ВИЧ-инфицированных страдают анемией,
нейтропенией или тромбоцитопенией. Анализ крови следует повторять не
реже, чем раз в 3-6 месяцев, в том числе у лиц с бессимптомной ВИЧ-
инфекцией.
Число лимфоцитов CD4 сразу и каждые 3-4 месяца в дальнейшем.
Учитывать колебания (показатель зависит от времени суток — особенно
низкий в середине дня, особенно высокий вечером; доля с наименьшим
разбросом; при сопутствующей инфекции, вызванной T-лимфотропным
вирусом человека типа 1, число лимфоцитов выше несмотря на
существующий иммунодефицит).
Электролиты, креатинин, АсАТ, АлАТ, гамма-глутамилтрансфераза, ЩФ,
ЛДГ, липаза.
Stichwortverzeichnis 3

Определение сахара крови для оценки риска метаболических побочных
эффектов антиретровирусной терапии.
Исходный липидный профиль для оценки метаболических побочных
эффектов антиретровирусной терапии.
Анализ мочи (протеинурия часто свидетельствует о ВИЧ-нефропатии).
Серологические исследования на гепатиты A и B для определения
показаний к вакцинации; на гепатит C для решения вопроса о лечении
гепатита до начала АРТ; возможно, на гепатит G, так как есть данные о
его положительном влиянии на течение ВИЧ-инфекции.
Реакция непрямой гемагглютинации на T. pallidum.
Серологическое исследование на IgG к токсоплазме. Если результат
отрицательный, это имеет важное значение для дифференциальной
диагностики, если при этом число лимфоцитов CD4 <150 мкл-1 — для
профилактики инфекции (не есть сырого мяса). Если результат
положительный, при необходимости назначают медикаментозную
профилактику.
Серологическое исследование на IgG к цитомегаловирусу для выявления
серонегативных лиц. Если результат отрицательный, это имеет важное
значение для дифференциальной диагностики и профилактики заражения
(консультирование по безопасным половым контактам). В случае тяжелой
анемии, переливать кровь можно только взятую от донора,
серонегативного к ЦМВ. Если результат положительный, при
необходимости назначают медикаментозную профилактику.
Серологическое исследование на IgG к вирусу varicella-zoster. Если
результат отрицательный, возможна вакцинация: хотя живые
аттенуированные вакцины противопоказаны, у больных с числом
лимфоцитов CD4 > 400 мкл-1 вакцинация может быть безопасной и
полезной.


Физикальное и инструментальные
исследования
Физикальное исследование, включая неврологическое (в том числе
оценку вибрационной чувствительности и краткую оценку психического
статуса).
Проба Манту с внутрикожным введением 10 МЕ очищенного
туберкулина (чувствительность накожных скарификационных проб
слишком низкая). Положительной проба считается, если диаметр папулы
более 5 мм: назначить профилактику (по-видимому, лучшая схема —
рифампицин плюс пиразинамид курсом на 3 месяца); если проба
отрицательная — повторять пробу ежегодно.
Рентгенография грудной клетки. Не все специалисты считают это
исследование необходимым: безусловно она оправдана у пациентов с
положительной пробой Манту или симптомами заболеваний органов
грудной клетки.
4 Stichwortverzeichnis

УЗИ живота. Безвредное информативное исследование на начальном
этапе обследования, но в стандартных рекомендациях оно не
упоминается.
ЭКГ и исследование функции легких. Простые исследования для
исключения заболеваний сердца и легких.
У женщин — цитологическое исследование мазка с шейки матки при
первом обследовании и затем каждые 6 мес; если патологии нет —
повторять раз в год. Исследование имеет большое значение, так как у
ВИЧ-инфицированных женщин риск рака шейки матки повышен
примерно в 1,7 раза.
У мужчин, вступающих в половые контакты с мужчинами, —
цитологическое исследование мазка из прямой кишки каждые 3 года
(риск рака прямой кишки повышен примерно в 80 раз).
При низком числе лимфоцитов CD4 (особенно <200 мкл–1) осмотр
глазного дна (консультация офтальмолога) для исключения активного
цитомегаловирусного ретинита или рубцевания. Осмотр глазного дна
рекомендуется провести и при хорошем иммунном статусе (фотография
для оценки дальнейшей динамики).
Оценка питания, консультация, при необходимости лечение истощения.
Контроль за вакцинацией (см. главу «Вакцинация»).
Определение показаний к профилактике оппортунистических инфекций.
Определение показаний к антиретровирусной терапии.



ОГЛАВЛЕНИЕ