стр. 1
(из 5 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Данный документ переведен и адаптирован Американским
международным союзом здравоохранения (АМСЗ) при
поддержке Агентства США по международному развитию
(АМР США). Настоящий документ входит в Библиотеку
Инфосети «Здоровье Евразии» www.eurasiahealth.org/.

Ресурсы «Здоровья Евразии» предоставляются бесплатно и могут
свободно распространяться. Электронную версию настоящего
документа можно размещать на других сайтах только для
некоммерческих целей, без изменения содержания, с обязательным
указанием Инфосети «Здоровье Евразии» в качестве источника,
уведомлением электронной почтой по адресу library@eurasiahealth.org
и включением ссылки на сайт «Здоровья Евразии»
(www.eurasiahealth.org). Взимать плату за доступ к материалам
«Здоровья Евразии» запрещается.

АМСЗ и «Здоровье Евразии» не отвечают за мнения, изложенные в
данном документе. Ответственность за интерпретацию и
использование этого материала всецело лежит на читателе. АМСЗ и
«Здоровье Евразии» не несут ответственности за какие бы то ни было
ошибки, пропуски и другие возможные проблемы, связанные с данным
документом.

Перевод осуществлён компанией EnRus (http://www.enrus.ru/),
Москва, 2005 г.




Другие материалы по ВИЧ/СПИДу можно найти на сайте
www.eurasiahealth.org/aids/eaknl
1


Раздел 5
Специальные вопросы ВИЧ-медицины
2


Глава 19. ВИЧ и вирусы гепатитов B и C: смешанная
инфекция
Ян-Кристиан Васмут, Юрген Рокстро


ВИЧ и вирус гепатита C: смешанная инфекция
Ян-Кристиан Васмут, Юрген Рокстро


Эпидемиология и передача инфекции

Сочетание ВИЧ-инфекции с гепатитом C встречается часто, что объясняется общими
путями передачи инфекции (парентеральный, половой, вертикальный). В США
насчитывается 240 000 таких больных, что составляет 30% от общего количества ВИЧ-
инфицированных.
В некоторых европейских странах частота смешанной инфекции, вызванной ВИЧ и
вирусом гепатита C, еще выше. Так, в Испании гепатит C выявлен по меньшей мере у 50%
из 130 000 ВИЧ-инфицированных, что объясняется широким распространением в/в пути
введения наркотиков. Более чем у 90% лиц со смешанной инфекцией в крови
обнаруживают РНК вируса гепатита C (признак хронического гепатита C).
В связи с тем что при заражении через кровь вирус гепатита C по своей контагиозности в
10 раз превосходит ВИЧ, риск смешанной инфекции особенно высок у пациентов,
которым переливают кровь и ее компоненты, а также у потребителей инъекционных
наркотиков. При исследовании сывороток, полученных в начале 1990-х гг. (когда еще не
был открыт вирус гепатита C) от ВИЧ-инфицированных, больных гемофилией, более чем
в 90% случаев были обнаружены антитела к вирусу гепатита C или его РНК. Вероятность
заражения при уколе иглой, загрязненной кровью больного гепатитом C, составляет 2–8%,
в то время как при уколе иглой, инфицированной ВИЧ, вероятность заражения равна
лишь 0,3%.
С другой стороны, заражение гепатитом C половым путем происходит значительно реже,
чем заражение гепатитом B и ВИЧ-инфекцией. Этим объясняется сравнительно
небольшая частота гепатита C самого по себе и гепатита C в сочетании с ВИЧ-инфекцией
среди гомосексуалистов. Однако в последнее время появились сообщения об учащении
случаев острого гепатита C среди ВИЧ-инфицированных гомосексуалистов, что явно
свидетельствует о возможности передачи вируса гепатита C половым путем. Риск
заражения, по-видимому, тем выше, чем больше половых партнеров и чем более вероятно
повреждение слизистых при практикуемой технике секса. В целом примерно 4–8% ВИЧ-
инфицированных гомосексуалистов заражены также гепатитом C.
Перинатальная передача вируса гепатита C при нормальном иммунитете происходит
редко (менее чем в 1% случаев). Риск инфицирования тем выше, чем более выражен
иммунодефицит у ВИЧ-инфицированной матери, и достигает 20%. С другой стороны, при
проведении ВААРТ (наряду с выполнением кесарева сечения) повышения риска передачи
вируса гепатита C от ВИЧ-инфицированной матери к ребенку не отмечается.
3


Течение и патогенез


Течение гепатита C на фоне ВИЧ-инфекции
Течение смешанной инфекции, вызванной ВИЧ и вирусом гепатита C, зависит от тяжести
иммунодефицита, обусловленного ВИЧ. Усугубление иммунодефицита ускоряет
прогрессирование гепатита C. Впервые это было показано в Американском
многоцентровом когортном исследовании гемофилии (MHCS), в котором у 10% взрослых,
страдающих гемофилией, ВИЧ-инфекцией и гепатитом C, после 10–20-летнего
латентного периода развилась печеночная недостаточность, зачастую предшествовавшая
появлению СПИД-индикаторных заболеваний (оппортунистических инфекций и
опухолей). Особенно быстрое прогрессирование гепатита C отмечалось у больных с
числом лимфоцитов CD4 менее 100 мкл–1. У не инфицированных ВИЧ больных
гепатитом C за такой же период наблюдения не было отмечено ни одного случая
печеночной недостаточности. У этих пациентов латентный период, предшествующий
развитию печеночной недостаточности или печеночноклеточного рака, составляет 30–40
лет. Быстрое прогрессирование гепатита C на фоне ВИЧ-инфекции было подтверждено в
нескольких исследованиях, причем в некоторых из них использовалась гистологическая
верификация диагноза.
Улучшение результатов лечения ВИЧ-инфекции и увеличение продолжительности жизни
ВИЧ-инфицированных повысило вероятность появления у них печеночной
недостаточности, вызванной гепатитом C. А снижение летальности от осложнений ВИЧ-
инфекции привело к относительному росту летальности от гепатита C. В некоторых
лечебных учреждениях печеночная недостаточность стала наиболее частой причиной
смерти ВИЧ-инфицированных. Эти данные, наряду с более быстрым прогрессированием
гепатита C на фоне ВИЧ-инфекции, побудили многих специалистов рассматривать
гепатит C как оппортунистическую инфекцию.


Течение ВИЧ-инфекции на фоне гепатита C
Изучение влияния гепатита C на течение ВИЧ-инфекции вначале дало противоречивые
результаты. По данным когортного исследования, проведенного в Швейцарии, гепатит C
является независимым фактором риска быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции до
СПИДа и летального исхода. Как оказалось, это было обусловлено не плохой
переносимостью ВААРТ и не редким ее применением, а более слабым увеличением
количества лимфоцитов CD4 под действием антиретровирусных препаратов. Однако по
мере увеличения срока наблюдения за больными это различие стиралось. По данным
других исследований (например, когортного исследования Университета Джона Хопкинса
и EuroSIDA), гепатит C не оказывает влияния на темпы прогрессирования ВИЧ-инфекции,
особенно если при анализе результатов учитывать проведение ВААРТ и ее
эффективность. Подытоживая результаты различных исследований, можно сделать вывод,
что гепатит C на течение ВИЧ-инфекции существенно не влияет.


Течение гепатита C на фоне ВААРТ
ВААРТ позволяет добиться более благоприятного течения гепатита C у ВИЧ-
инфицированных. Более того, улучшая функцию иммунной системы, ВААРТ позволяет
отсрочить развитие печеночной недостаточности. Этот эффект особенно выражен при
лечении ингибиторами протеазы.
С другой стороны, при гепатите С повышается риск гепатотоксического действия
некоторых антиретровирусных препаратов. Выраженный гепатотоксический эффект
4

становится причиной прекращения ВААРТ у 10% больных. Этот эффект особенно
выражен у невирапина и трех нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы:
диданозина, зальцитабина и ставудина. Назначать эти препараты больным со смешанной
инфекцией, вызванной ВИЧ и вирусом гепатита C, нежелательно.
У некоторых ВИЧ-инфицированных, страдающих гепатитом C, после начала ВААРТ
отмечается временное повышение активности аминотрансфераз в крови. Этот эффект, по-
видимому, объясняется усилением воспалительного процесса вследствие улучшения
функции иммунной системы. Однако дальнейшее наблюдение за больными
свидетельствует о благоприятных сдвигах в течении гепатита C. Назначая ВААРТ
больным со смешанной инфекцией, вызванной ВИЧ и вирусом гепатита C, следует
проявлять особую осторожность.


Диагностика
Диагностика гепатита C на фоне ВИЧ-инфекции проводится так же, как у не
инфицированных ВИЧ больных. Выявление антител к вирусу гепатита C свидетельствует
о заражении этой инфекцией, но не позволяет судить о том, является ли она хронической
или у больного наступило излечение. Хронический гепатит C диагностируют на
основании виремии, то есть наличия в крови РНК вируса гепатита C. Следует помнить,
что у ВИЧ-инфицированных вследствие угнетения иммунитета антитела к вирусу
гепатита C могут исчезнуть. Поэтому даже в отсутствие этих антител при выраженном
иммунодефиците или при подозрении на хронический гепатит C целесообразно
определить уровень РНК вируса гепатита C. Этот анализ следует выполнить также при
подозрении на острый гепатит C, так как антитела у таких больных появляются лишь
спустя 1–5 месяцев после заражения.
У больных со смешанной инфекцией, вызванной ВИЧ и вирусом гепатита C, уровень РНК
вируса гепатита C в крови значительно выше, чем у не инфицированных ВИЧ пациентов.
С нарастанием виремии повышается риск перинатального заражения и передачи
гепатита C при половых контактах. Однако степень виремии не влияет на течение
гепатита C. При концентрации РНК вируса гепатита C в крови менее 2 млн копий в 1 мл
вероятность излечения значительно выше, чем при концентрации более 2 млн копий в
1 мл.
Для подбора схемы лечения гепатита C необходимо знать генотип возбудителя. К
настоящему времени известны шесть генотипов вируса гепатита C (каждый со
множеством подтипов), которые отличаются по географии распространения. Так,
генотипы 1 и 3 распространены в основном в Европе, в то время как генотипы 4 и 5
обнаруживаются в Африке, а генотип 6 — в Азии. Генотипирование имеет
прогностическое значение. Например, при гепатите C, вызванном генотипами 2 или 3,
лечение интерфероном особенно эффективно. У одного и того же больного могут
обнаруживаться несколько генотипов вируса гепатита C.
Обязательно определяют активность аминотрансфераз, маркеры холестаза и показатели
синтетической функции печени (активность холинэстеразы, уровни альбумина и общего
белка, факторы свертывания крови). Значения этих показателей трактуются так же, как в
отсутствие ВИЧ-инфекции.
Вопрос о целесообразности биопсии печени перед началом лечения гепатита C
окончательно не решен и четких рекомендаций на этот счет, основанных на клиническом
опыте, нет. С одной стороны, существует мнение, что терапию гепатита C можно
назначать только при гистологически подтвержденном диагнозе, учитывая
многочисленные побочные эффекты и относительно невысокую эффективность
препаратов, а также их взаимодействия с антиретровирусными средствами. С другой
стороны, нельзя забывать, что проведение такой терапии у больных со смешанной
инфекцией почти всегда оправдано ввиду быстрых темпов прогрессирования гепатита C
5

на фоне ВИЧ-инфекции и развития фиброза или цирроза печени почти у половины таких
пациентов. Следует учитывать и то, что в связи с быстрым прогрессированием
заболевания биопсию печени необходимо выполнять повторно, каждые 2–3 года, а к
этому готовы далеко не все больные. Поэтому в настоящее время биопсия печени
считается желательной, но не обязательной процедурой. Она требуется в тех случаях,
когда картина остается неясной и необходимо установить активность гепатита и стадию
заболевания, то есть степень поражения паренхимы печени. В основу гистологической
классификации гепатита положены градация фиброза (степени F0–F4) и индекс
гистологической активности по Кноделю. В отсутствие фиброза и при невысокой
активности воспалительного процесса лечение обычно не требуется.
Прежде чем выполнить биопсию печени, следует выяснить, нет ли к ней
противопоказаний. Это особенно важно для больных гемофилией. При этом заболевании
биопсия печени часто бывает противопоказана из-за риска кровотечения.
Если на основании клинической картины возникает подозрение на внепеченочное
поражение (васкулит, гломерулонефрит, криоглобулинемию), могут потребоваться
дополнительные исследования, например биопсия кожи, анализ мочи, биопсия почки,
анализ крови на криоглобулины.
Жестких рекомендаций для исследования крови на аутоантитела при подозрении на
аутоиммунное заболевание нет. Кроме того, интерпретировать результаты этих
исследований нелегко. Примерно у 60% больных гепатитом C в крови обнаруживают
аутоантитела, в частности антинуклеарные, ревматоидный фактор, антитела к
кардиолипину, к гладким мышцам, к микросомальным антигенам печени и почек (анти-
LKM1), которые, однако, не имеют какого-либо клинического значения. Если на фоне
терапии интерфероном титр этих антител возрастает (или они появляются впервые),
необходимости в отмене препарата обычно не возникает. Таким образом,
целесообразность анализа крови на аутоантитела сомнительна. Тем не менее, перед
назначением интерферона для исключения аутоиммунного гепатита необходимо
определить титр антител к микросомальным антигенам печени и почек (анти-LKM1). В
случае положительного результата необходим тщательный контроль за функцией печени
во время лечения интерфероном; ухудшение функции печени свидетельствует об
активности аутоиммунного гепатита. В этом случае интерферон отменяют. Вопрос о
назначении иммуносупрессивной терапии в каждом случае решается индивидуально.
Перед тем как назначить интерферон, следует определить уровень ТТГ для исключения
поражения щитовидной железы. При нормальной функции щитовидной железы этот
анализ проводят каждые 12 недель. Больным, у которых выявлен гипотиреоз, перед
назначением интерферона рекомендуется провести заместительную терапию
левотироксином. В случае гипертиреоза назначают антитиреоидные средства. После
коррекции функции щитовидной железы начинают лечение интерфероном, тщательно
контролируя уровень ТТГ в крови (каждые 4 недели). Функция щитовидной железы при
терапии интерфероном нарушается примерно у 5% больных, обычно в первые три месяца
лечения. При развитии гипотиреоза терапию интерфероном можно продолжить,
одновременно назначив левотироксин. При появлении первых признаков гипертиреоза
большинство специалистов интерферон отменяют, хотя в некоторых случаях лечение
можно было бы продолжить. После отмены интерферона у большинства больных
функция щитовидной железы нормализуется. Но иногда дисфункция сохраняется, и
тактика лечения определяется клиническими особенностями каждого случая.
У 12% больных гепатитом C, которым назначают интерферон, перед началом лечения в
крови выявляют антитиреоидные антитела, в частности аутоантитела к йодидпероксидазе,
тиреоглобулину и рецептору ТТГ. У этих больных риск нарушения функции щитовидной
железы при лечении интерфероном значительно выше. Если есть возможность,
антитиреоидные антитела перед назначением интерферона следует определять всем
больным. Для тех из них, у кого выявлена дисфункция щитовидной железы (по уровню
6

ТТГ), это исследование является обязательным: с полученным титром будут сравниваться
титры антитиреоидных антител, определяемые в процессе лечения.


Лечение
Цель лечения — добиться полного исчезновения из крови РНК вируса гепатита C. Если
РНК вируса гепатита C отсутствует в крови через шесть месяцев после завершения
лечения, говорят о достижении стойкой ремиссии.
Исчезновение РНК вируса гепатита C из крови к моменту завершения лечения называют
ремиссией, достигнутой к концу лечения. Если лечение сопровождается нормализацией
активности аминотрансфераз в крови, говорят о биохимической ремиссии. Однако
корреляции между биохимической ремиссией и дальнейшим течением гепатита C нет,
поэтому биохимические показатели в качестве критерия эффективности лечения в
настоящее время не используются. При сохранении признаков гепатита говорят о
неэффективности лечения.
В дальнейшем, говоря об эффективности лечения, мы будем иметь в виду стойкую
ремиссию, так как только в этом случае возможно обратное развитие фиброза и
внепеченочных поражений и только в этом случае исключается дальнейшая передача
инфекции.
Повторное появление в крови РНК вируса гепатита C, которую в течение какого-то
времени после лечения не удавалось выявить, свидетельствует о рецидиве гепатита C.
Вероятность рецидива особенно высока в течение первого месяца после завершения

стр. 1
(из 5 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>