<< Предыдущая

стр. 3
(из 5 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

недели. Лабораторные исследования включают:
• общий анализ крови и определение активности аминотрансфераз каждые 2–4
недели;
• определение уровня ТТГ и тиреоидных гормонов каждые 12 недель (особенно если
до лечения функция щитовидной железы была нарушена);
• определение иммунного статуса каждые 12 недель;
• определение уровня лактата каждые 4 недели у больных, принимающих ставудин.
Наиболее важным показателем, позволяющим судить об эффективности лечения гепатита
C, является концентрация РНК вируса гепатита C в крови. Ее нужно определить через 12
недель после начала лечения, чтобы решить вопрос о целесообразности продолжения
терапии. Однако на практике этот анализ часто проводят через 4–8 недель, поскольку
демонстрация результатов лечения усиливает мотивацию больного.
При каждом посещении врача оценивают психический статус больного, учитывая при
этом информацию, полученную от членов семьи больного и его близких.
Устранение побочных эффектов имеет решающее значение для успеха лечения. Большое
количество случаев прекращения лечения в прошлом, по-видимому, объясняется
отсутствием опыта комбинированной терапии. Устранение побочных эффектов, по-
видимому, существенно повышает частоту стойких ремиссий. Больному нужно
объяснить, что побочные эффекты пройдут после завершения лечения.
Рибавирин у 20% больных вызывает гемолитическую анемию. Это осложнение лечат
эпоэтином ?. Дозы препарата, рекомендуемые разными специалистами, различаются.
12

Обычно назначают примерно 100 МЕ/кг подкожно 3 раза в неделю. При необходимости
дозу рибавирина можно уменьшить вдвое (при уровне гемоглобина ниже 10 г%) или
совсем отменить этот препарат (при уровне гемоглобина ниже 8,5 г%). Однако к
уменьшению дозы рибавирина и его отмене, часто практиковавшимся в прошлом, сейчас
прибегают только в том случае, если не помогает эпоэтин. Недавние исследования
показали важную роль подбора оптимальной дозы рибавирина в успехе лечения. Для
снижения токсического действия на костный мозг рекомендуется назначать фолиевую
кислоту в дозе 5 мг/сут.
Препараты гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) ослабляют
лейкопению, вызываемую интерфероном. Клинический опыт по применению этих
препаратов пока небольшой. Однако, учитывая нежелательность снижения дозы
интерферона при развитии лейкопении, назначение препаратов Г-КСФ представляется
целесообразным.
Для лечения легкой депрессии, вызываемой интерфероном, рекомендуется пароксетин (20
мг/сут), который обычно хорошо переносится. При глубокой депрессии или появлении у
больного суицидальных мыслей интерферон следует отменить.
Часто наблюдаемое похудание требует диетотерапии. Очень важно, особенно при
стационарном лечении страдающих наркоманией, чтобы пища соответствовала вкусовым
пристрастиям пациентов. Возможно, похудание является следствием липоатрофии,
поэтому по возможности следует использовать те аналоги нуклеозидов, у которых
липодистрофическое действие минимально.
При лечении интерфероном возможно нарушение функции щитовидной железы (см.
выше), которое может потребовать отмены препарата.
Продолжительность лечения зависит от его эффективности. Если спустя 12 недель в
крови еще выявляется РНК вируса гепатита C, лечение прекращают независимо от
генотипа возбудителя. Вероятность ремиссии у таких больных низка. Раньше
рекомендовали продолжать лечение до истечения 24 недель, объясняя это более
медленной элиминацией вируса гепатита C на фоне ВИЧ-инфекции. Однако в настоящее
время даже у ВИЧ-инфицированных решение о прекращении лечения гепатита C можно
принять через 12 недель.
Если концентрация РНК вируса гепатита C к этому времени снизилась на два порядка и
более или РНК вируса гепатита C не определяется, лечение продолжают еще в течение 36
недель при всех генотипах вируса. Раньше в случае генотипов 2 и 3 рекомендовали
завершать лечение после 24 недель. Однако последние данные, полученные в
исследовании APRICOT, свидетельствуют об очень низкой частоте рецидивов (2%), когда
лечение длится 48 недель, в то время как в более ранних исследованиях, где
продолжительность лечения составляла 24 недели, рецидивы наблюдались у 50%
больных. Поэтому у всех больных независимо от генотипа вируса гепатита C лечение
должно длиться 48 недель. Продолжение лечения сверх этого срока у больных с
генотипами 1 и 4, по-видимому, способно привести к дальнейшему уменьшению частоты
рецидивов.
Рекомендации по лечению гепатита C постоянно обновляются. Поэтому при
необходимости получения каких-либо разъяснений следует связываться с ведущими
клиниками, занимающимися данной проблемой.
Смешанную инфекцию, вызванную ВИЧ и вирусом гепатита C, лечить нелегко. Поэтому
при любой возможности таких больных нужно включать в клинические исследования.

Литература

1. Brau N. Update on chronic hepatitis C in HIV/HCV-coinfected patients: viral interactions and therapy. AIDS. 2003 Nov
7;17:2279-90. http://amedeo.com/lit.php?id=14571179
2. Eyster ME, Diamondstone LS, Lien JM, et al. Natural history of Hepatitis C virus infection in multitransfused hemophiliacs.
Effect of coinfection with HIV. J AIDS 1993; 6:602–10. http://amedeo.com/lit.php?id=8098752
13
3. Greub G, Ledergerber B, Battegay M, et al. Clinical progression, survival and immune recovery during antiretroviral therapy
in patients with HIV-1 and Hepatitis C virus coinfection. Lancet 2000, 356:1800-1805.
http://amedeo.com/lit.php?id=11117912
4. Jaeckel E, Cornberg M, Wedemeyer H, Santantonio T, Mayer J, Zankel M, Pastore G, Dietrich M, Trautwein C, Manns MP;
German Acute Hepatitis C Therapy Group. Treatment of acute hepatitis C with interferon alfa-2b. N Engl J Med 2001;
15;345:1452-7. http://amedeo.com/lit.php?id=11794193
5. Landau A, Batisse DP, van Huyen JPD, et al. Efficacy and safety of combination therapy with interferon–? 2b and ribavirin
for chronic Hepatitis C in HIV–infected patients. AIDS 2000, 14: 838–844. http://amedeo.com/lit.php?id=10839592
6. Lauer GM, Walker BD. Medical progress: Hepatitis C virus infection. New Engl J Med 2000, 345: 41-52.
http://amedeo.com/lit.php?id=11439948
7. Manns MP, McHutchison JG, Gordon SC, et al. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b plus
ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C: a randomised trial. Lancet 2001, 358:958-65.
http://amedeo.com/lit.php?id=11583749
8. Rockstroh JK, Spengler U, Sudhop T, et al: Immunosuppression may lead to progression of Hepatitis C virus associated
liver disease in hemophiliacs coinfected with HIV. Am J Gastroenterol 1996; 91:2563–68.
http://amedeo.com/lit.php?id=8946987
9. Rockstroh JK. Management of hepatitis B and C in HIV co-infected patients. J AIDS 2003; 34 Suppl 1:S59-65.
http://amedeo.com/lit.php?id=14562859
10. Rockstroh JK and Spengler U. HIV and hepatitis C virus co-infection. Lancet Infect Dis 2004; 4:437-44.
http://amedeo.com/lit.php?id=15219554
11. Sulkowski MS, Mast EE, Seeff LB, Thomas DL. Hepatitis C virus infection as an opportunistic disease in persons infected
with HIV. Clin Infect Dis 2000, 30 (Suppl 1):S77-S84. http://amedeo.com/lit.php?id=10770916
12. Soriano V, Sulkowski M, Bergin C, et al. Care of patients with chronic Hepatitis C and HIV co-infection: recommendations
from the HIV-HCV International Panel. AIDS 2002,16:813-28. http://amedeo.com/lit.php?id=11919483
13. Soriano V, Puoti M, Sulkowski M, et al. Care of patients with Hepatitis C and HIV co-infection. AIDS 2004,18:1-12.
http://amedeo.com/lit.php?id=15090824
14. Torriani FJ, Rodriguez-Torres M, Rockstroh JK, et al. Peginterferon Alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus
infection in HIV-infected patients. N Engl J Med 2004, 351:438-50. http://amedeo.com/lit.php?id=15282351
15. Zylberberg H, Benhamou Y, Lagneau XJL, et al. Safety and efficacy of interferon and ribavirin combination therapy in
HCV/HIV–coinfected subjects: an early report. GUT 2000, 47: 694–697. http://amedeo.com/lit.php?id=11034587
14


ВИЧ и вирус гепатита B: смешанная инфекция
Ян-Кристиан Васмут, Юрген Рокстро

Введение
Среди патогенных для человека микроорганизмов вирус гепатита B — один из самых
распространенных во всем мире. До 95% всех ВИЧ-инфицированных одновременно
заражены гепатитом B, причем 10–15% страдают хроническим гепатитом B. Эти цифры
колеблются в зависимости от места жительства ВИЧ-инфицированных и принадлежности
их к группам риска. По оценкам специалистов, в США насчитывается примерно 100 000
ВИЧ-инфицированных с хроническим гепатитом B. Наиболее часто заражение
гепатитом B происходит половым путем. Вероятность передачи инфекции через кровь
высока: после укола инфицированной иглой заражение гепатитом B происходит в 30%
случаев, тогда как для гепатита C этот показатель составляет 2–8%, для ВИЧ-инфекции —
примерно 0,3%. Хронический гепатит B развивается у 2–5% заболевших взрослых с
нормальным иммунитетом; у ВИЧ-инфицированных переход гепатита B в хроническую
форму происходит примерно в 5 раз чаще. Причина, по-видимому, кроется в
недостаточности T-лимфоцитов. Участие в иммунном ответе на инфекцию
преимущественно T-хелперов типа 2 приводит к угнетению специфических клеточных
защитных механизмов (цитотоксичности, продукции интерферона ? и интерлейкина-2) и
подавлению пролиферации T-лимфоцитов. В развитии хронического гепатита B нельзя
исключить роль и наследственной предрасположенности. Имеющиеся в настоящее время
данные свидетельствуют о том, что степень виремии, генотип вируса гепатита B (A–H),
частота появления мутантных штаммов и другие характеризующие инфекцию факторы
одинаковы у инфицированных и не инфицированных ВИЧ больных. Следует отметить,
что генотип A вируса гепатита B распространен главным образом среди
гомосексуалистов, имеющих в крови вирусные антигены, в то время как генотип D
распространен преимущественно среди потребителей инъекционных наркотиков в
Южной Европе, при этом вирусные антигены у них в крови обычно отсутствуют.
Эффективность лечения интерфероном, по-видимому, зависит от генотипа вируса
гепатита B и более высока в случае генотипа A.
ВИЧ и вирус гепатита B имеют между собой много общего, несмотря на то, что геном
последнего представлен кольцевой двухцепочечной ДНК. После проникновения в
гепатоцит вирусная ДНК встраивается в геном хозяина и транскрибируется с
образованием полных РНК-копий. После этого вирусная ДНК-полимераза, действуя как
обратная транскриптаза, синтезирует на матрице РНК новую ДНК, кодирующую
вирусные белки. Обратная транскрипция подавляется нуклеозидными и нуклеотидными
ингибиторами обратной транскриптазы. Встраивание вируса в геном гепатоцитов и
лимфоцитов CD4 макроорганизма препятствует его полному уничтожению. ВИЧ и вирус
гепатита B сходны также по механизмам приобретения лекарственной устойчивости.
Диагностика гепатита B на фоне ВИЧ-инфекции проводится так же, как у не
инфицированных ВИЧ больных. В табл. 1 представлена интерпретация результатов
серологических исследований. У ВИЧ-инфицированных диагностику гепатита B
начинают с определения HBsAg и антител к HBsAg и HBcAg. При выявлении HBsAg
проводят исследования на HBeAg, антитела к HBeAg и ДНК вируса гепатита B. Вопрос о
так называемом скрытом гепатите B, обусловленном ускользанием вируса от иммунного
ответа, является спорным. Речь идет о случаях, когда у обследуемого в крови
обнаруживают ДНК вируса гепатита B, а HBsAg при этом отсутствует. Исследования
последних лет отрицают существование скрытого гепатита B; его распространенность и
влияние на течение ВИЧ-инфекции неизвестны.
15

Таблица 1. Интерпретация результатов серологических исследований на гепатит B.

Интерпретация HBsAg Антитела Антитела HBeAg Антитела ДНК вируса
к HBsAg к HBcAg к HBeAg гепатита B
Отсутствие – – – – – –
контакта с
источником
инфекции
Острый + – + (IgM) + – +
гепатит B
Перенесенный – + + (IgG) – + –
гепатит B с
развитием
иммунитета
Хронический + – + (IgG) + – +
гепатит B
Скрытый – – + (IgG) – – +
гепатит B*
Возбудитель с + – + (IgG) – + +
мутацией в
участке пре-C
ДНК
Носительство + – + (IgG) – + –
Иммунитет – + – – – –
после
вакцинации
*Существование скрытого гепатита B оспаривается (см. текст).

Больным хроническим гепатитом B для исключения печеночноклеточного рака каждые 6–
12 месяцев определяют уровень ?-фетопротеина в крови и выполняют ультразвуковое
исследование печени. Такой тактики следует придерживаться независимо от того, имеется
ли у больного цирроз печени или нет, так как в 10–30% случаев печеночноклеточный рак
развивается без предшествующего цирроза.


Течение гепатита B на фоне ВИЧ-инфекции
У ВИЧ-инфицированных гепатит B протекает тяжелее, и летальность от печеночных
осложнений среди таких больных значительно выше.
По данным Многоцентрового когортного исследования СПИДа (MACS), основанным на
14-летнем наблюдении 5000 больных, ВИЧ-инфекция неблагоприятно сказывается на
течении гепатита B (Thio, 2002). Летальность от печеночных осложнений среди больных
со смешанной инфекцией в 8 раз превышала таковую среди ВИЧ-инфицированных с
неопределяемым HbsAg (14,2 на 1000 и 1,7 на 1000 человеко-лет соответственно) и в 15
раз — летальность среди не инфицированных ВИЧ лиц с неопределяемым HBsAg (14,2 на
1000 и 0,8 на 1000 человеко-лет соответственно). С внедрением в клиническую практику
ВААРТ летальность, обусловленная поражением печени, среди больных со смешанной
инфекцией значительно возросла.
Кроме того, ВИЧ-инфекция ускоряет прогрессирование гепатита B и увеличивает риск
исхода его в цирроз печени. Гистологическое исследование печени у 132 больных
хроническим гепатитом B гомосексуалистов, из которых 65 были инфицированы ВИЧ,
выявило бoльшую частоту цирроза печени при смешанной инфекции. По активности
воспалительного процесса эти две группы больных не различались. Примечательно, что у
16

некоторых больных тяжелый фиброз и цирроз печени развились на фоне минимальной
активности воспалительного процесса. Этот феномен был описан и у больных с другими
иммунодефицитами, в частности у реципиентов внутренних органов. У ВИЧ-
инфицированных обострения хронического гепатита B, по-видимому, наблюдаются чаще,
чем у не инфицированных ВИЧ больных.
Гепатит B на фоне ВИЧ-инфекции в целом протекает тяжелее, однако вначале течение его
обычно бывает более благоприятным, несмотря на усиленную репликацию вируса
гепатита B. Этот на первый взгляд противоречивый факт можно объяснить нарушением
клеточного иммунитета, что, с одной стороны, способствует усилению репликации
возбудителя, с другой — уменьшает повреждение гепатоцитов. Поэтому у многих
больных со смешанной инфекцией, вызванной ВИЧ и вирусом гепатита B, активность
аминотрансфераз повышена лишь незначительно. Напротив, концентрация ДНК вируса
гепатита B в крови, которая отражает интенсивность репликации возбудителя, у них
бывает более высокой, чем у больных с нормальным иммунитетом.
Существует прямая связь между степенью угнетения иммунитета и интенсивностью
репликации вируса гепатита B. У больных СПИДом чаще, чем у остальных пациентов,
выявляются маркеры репликации вируса гепатита B (HBeAg, HBsAg и вирусная ДНК).
Прогрессирование иммунодефицита может привести к реактивации гепатита B даже у тех
лиц, кто переболел им раньше и приобрел иммунитет (о чем свидетельствуют наличие в
крови антител к HBeAg и HBsAg и отсутствие вирусной ДНК).
В большинстве исследований, в которых изучалось влияние гепатита B на течение ВИЧ-
инфекции, уменьшение продолжительности жизни больных выявлено не было. Гепатит B
не ускоряет снижение числа лимфоцитов CD4 и не повышает частоту СПИД-
индикаторных заболеваний. Однако на фоне уменьшения летальности от ВИЧ-инфекции
отмечается рост летальности от печеночных осложнений. Кроме того, у ВИЧ-
инфицированных с хроническим гепатитом B в 3 раза чаще проявляется
гепатотоксическое действие ВААРТ. Влияет ли ВААРТ и лечение гепатита B на прогноз у
больных со смешанной инфекцией, предстоит еще выяснить.

Профилактика
Все ВИЧ-инфицированные, у которых серологические маркеры гепатита B отсутствуют,
подлежат вакцинации. Однако из-за иммунодефицита вакцина может оказаться
недостаточно эффективной. Если при нормальном иммунитете первичный иммунный
ответ на вакцину отсутствует у 2,5% вакцинируемых, то при ВИЧ-инфекции эта цифра
составляет примерно 30%. Отсутствие иммунного ответа на вакцину особенно характерно
для больных с числом лимфоцитов CD4 менее 500 мкл–1: частота иммунного ответа среди
них составляет всего лишь 33%. Поэтому вакцинация по обычной схеме (20 мкг; 0, 1 и
12-й месяцы) проводится лишь тем больных, у которых количество лимфоцитов CD4
превышает 500 мкл–1. Больным с количеством лимфоцитов CD4 менее 500 мкл–1
вакцинацию проводят по интенсивной схеме (20 мкг; 0, 1, 2-й месяцы и последняя доза
между 6 и 12-м месяцами). Если иммунного ответа нет (о чем судят по результатам
серологического исследования, проводимого через 12 недель после завершения
вакцинации), повторяют вакцинацию путем четырехкратного введения двойной дозы (40
мкг; 0, 1, 2-й месяцы и последняя доза между 6 и 12-м месяцами). Больным с числом
лимфоцитов CD4 меньше 200 мкл–1, которые не принимают антиретровирусные
препараты, сначала назначают ВААРТ и лишь затем проводят вакцинацию против
гепатита B.
Защитное действие вакцины ежегодно утрачивается примерно у 30% вакцинированных.
Поэтому каждый год больным определяют титр антител к HBsAg и, если он оказывается
ниже 100 МЕ/л, проводят ревакцинацию. ВИЧ-инфицированных, не иммунизированных
или не полностью иммунизированных против гепатита B, ежегодно обследуют на
гепатит B.
17

Больные со смешанной инфекцией, вызванной ВИЧ и вирусом гепатита B, которые не

<< Предыдущая

стр. 3
(из 5 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>