стр. 1
(из 2 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Данный документ переведен и адаптирован Американским
международным союзом здравоохранения (АМСЗ) при
поддержке Агентства США по международному развитию
(АМР США). Настоящий документ входит в Библиотеку
Инфосети «Здоровье Евразии» www.eurasiahealth.org/.

Ресурсы «Здоровья Евразии» предоставляются бесплатно и могут
свободно распространяться. Электронную версию настоящего
документа можно размещать на других сайтах только для
некоммерческих целей, без изменения содержания, с обязательным
указанием Инфосети «Здоровье Евразии» в качестве источника,
уведомлением электронной почтой по адресу library@eurasiahealth.org
и включением ссылки на сайт «Здоровья Евразии»
(www.eurasiahealth.org). Взимать плату за доступ к материалам
«Здоровья Евразии» запрещается.

АМСЗ и «Здоровье Евразии» не отвечают за мнения, изложенные в
данном документе. Ответственность за интерпретацию и
использование этого материала всецело лежит на читателе. АМСЗ и
«Здоровье Евразии» не несут ответственности за какие бы то ни было
ошибки, пропуски и другие возможные проблемы, связанные с данным
документом.

Перевод осуществлён компанией EnRus (http://www.enrus.ru/),
Москва, 2005 г.




Другие материалы по ВИЧ/СПИДу можно найти на сайте
www.eurasiahealth.org/aids/eaknl
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) 20-1




20. ВИЧ-инфекция и болезни сердца
Т. Неуман


Новые действенные антиретровирусные средства позволили сократить смерт-
ность от ВИЧ-инфекции. В то же время антиретровирусная терапия (АРТ) не
лишена побочных эффектов. Ожидается, что в ближайшие годы риск сердеч-
ных и сердечно-сосудистых заболеваний возрастет как в результате побочно-
го действия лечения, так и в связи с ростом продолжительности жизни ВИЧ-
инфицированных больных (Fisher, 2001; Neumann, 2002a). Следовательно, ди-
агностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при ВИЧ-инфекции
должны стать неотъемлемой частью современного подхода к ведению ВИЧ-
инфицированных пациентов.


Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
Ранний атеросклероз у ВИЧ-инфицированных пациентов был описан вскоре
после введения в практику антиретровирусной терапии. Клинические наблю-
дения были подтверждены исследованием, в котором изучались данные ау-
топсий. Оно показало, что за последние 20 лет среди ВИЧ-инфицированных
значительно возросла частота выявления атеросклеротических бляшек
(Morgello, 2002).
В отличие от сообщений об отдельных клинических случаях и исследований
на основе данных аутопсий, свидетельства клинических исследований неод-
нозначны. Из числа крупных исследований такого рода на сегодня опублико-
ваны результаты двух. Первое из них — ретроспективный анализ данных о
36 500 пациентах — не выявило повышения частоты ни сердечных, ни сер-
дечно-сосудистых заболеваний (Bozzette, 2003). В то же время, второе — на
настоящий момент самое обширное проспективное исследование, в котором
приняли участие более 23 000 пациентов — отметило, что с каждым годом
антиретровирусной терапии заболеваемости инфарктом миокарда возрастает
на 26% (Friis-Moller, 2003).
Тем не менее, оба исследования отметили, что общая заболеваемость инфарк-
том миокарда была низкой. Следовательно, современные схемы лечения
ВИЧ-инфекции, судя по всему, не оказывают существенного влияния на час-
тоту инфаркта миокарда, так что опасениям перед возможными сердечно-
сосудистыми осложнениями важно противопоставлять громадную пользу, ко-
торую приносит антиретровирусная терапия. Как бы то ни было, профилакти-
ка ИБС должна стать неотъемлемой частью современного подхода к ведению
ВИЧ-инфицированных пациентов.

Профилактика
Основой профилактики сердечно-сосудистых нарушений служит борьба с из-
вестными факторами риска. Недавно была выявлена связь между приемом ан-
тиретровирусных средств и уровнем липопротеидов крови — сообщалось о
20-2 ВИЧ-инфекция и болезни сердца




повышении уровней холестерина и триглицеридов (Stocker, 1998; Sullivan,
1997). Выраженность этих изменений зависит от группы и дозы антиретрови-
русных средств. Так, особенно выраженной способностью повышать содер-
жание липопротеидов в крови обладают ингибиторы протеазы (ИП). Помимо
гиперлипопротеидемии на фоне приема средств данной группы отмечено и
развитие инсулинорезистентности (Behrens, 1999; Noor, 2001).
Помимо метаболических изменений, у ВИЧ-инфицированных пациентов от-
мечена повышенная частота многих других факторов риска сердечно-
сосудистых заболеваний (Neumann, 2003, 2004a, 2004b). Из них особенно за-
метным является курение — в некоторых странах потребление сигарет среди
ВИЧ-инфицированных в 2—3 выше, чем среди остального населения.
Профилактика ИБС основана на рекомендациях для не инфицированных ВИЧ
лиц (De Backer, 2003; Таблица 1). На первом месте среди мер борьбы с гипер-
холестеринемией стоит диета. Второе место занимают гиполипидемические
средства (Dube, 2003). Хорошие результаты дает сочетание ингибиторов
ГМГ-КоА-редуктазы (аторвастатин, 10 мг/сутки) с производными фиброевой
кислоты (гемифиброзил, 600 мг 2 раза в сутки) (Henry, 1998). Однако по неко-
торым предположениям, данный метод лечения сопряжен с повышенным
риском рабдомиолиза, так что необходимо проявлять бдительность.
Помимо прочего, ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы могут влиять на метабо-
лизм широко применяемых антиретровирусных средств. В частности, некото-
рые ИП выступают в качестве субстрата для изофермента 3A4 системы цито-
хрома p450. Они подавляют активность изофермента 3A4, в результате чего
сывороточная концентрация ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы возрастает и,
следовательно, его побочное действие усиливается (Dube, 2000). В отличие от
большинства ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, парвастатин и флувастатин
метаболизируются без участия изофермента 3A4. В связи с этим некоторые
авторы отдают предпочтение именно этим двум ингибиторам ГМГ-КоА-
редуктазы в лечении ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих анти-
ретровирусные средства.

Таблица 1. Профилактика ишемической болезни сердца

1) Отказ от курения
2) Нормализация уровня липопротеидов крови
a. Холестерин ЛПНП
- низкий риск (0-1 фактор риска): < 160 мг% (4,14 ммоль/л)
- средний риск (2 и более факторов риска): < 130 мг% (3,36 ммоль/л)
- высокий риск (ИБС или сахарный диабет): < 100 мг% (2,59 ммоль/л)
b. Холестерин ЛПВП: > 35 мг% (0,90 ммоль/л) (повышенный риск > 40 мг%)
c. Триглицериды: < 200 мг% (5,17 ммоль/л) (повышенный риск < 150 мг%)
3) Оптимизация уровня глюкозы крови (гликозилированный гемоглобин A1c < 6,5%)
4) Сокращение потребления алкоголя (< 15 мл/сутки в пересчете на чистый спирт)
5) Регулярные физические нагрузки (1—2 ч в неделю)
6) Нормализация веса (индекс массы тела 21—25 кг/м?)
7) Нормализация артериального давления (АДс < 130 мм рт. ст.; АДд < 85 мм рт. ст.)
Сердечная недостаточность 20-3




Диагностика
ВИЧ-инфицированным пациентам, у которых имеются факторы риска сер-
дечно-сосудистых заболеваний, а также пациентам пожилого возраста иссле-
довать состояние сердечно-сосудистой системы, в том числе проводить ЭКГ в
покое, необходимо раз в год. При повышенном риске сердечно-сосудистых
заболеваний такое обследование следует проводить чаще. При выявлении тех
или иных отклонений требуются дополнительные исследования (нагрузочные
ЭКГ-пробы, ЭхоКГ на фоне физической нагрузки , по показаниям — сцинти-
графия миокарда, коронарная ангиография). Клинические признаки ИБС (сте-
нокардия) обычно наблюдаются, когда просвет коронарных артерий сужива-
ется на 75% и более. Следовательно, при появлении, увеличении тяжести,
продолжительности или частоты симптомов со стороны сердца необходимо
безотлагательно выяснять причины этих изменений (Erhardt, 2002).

Лечение
По данным рандомизированных клинических испытаний, снизить риск смер-
ти и повторного инфаркта миокарда позволяет аспирин в низких дозах (100
мг/сутки), а также иногда клопидогрель (75 мг/сутки), ?-адреноблокаторы,
ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и ингибиторы
ГМГ-КоА-редуктазы. Для снятия симптомов медикаментозную терапию мож-
но дополнить средством из группы антагонистов кальция или нитратов.
Манипуляции на сосудах (такие как коронарная ангиография, баллонная ко-
ронарная ангиопластика и установка стентов) проводятся согласно дейст-
вующим рекомендациям (см. Silver et al., Guidelines for Percutaneous Coronary
Interventions [Рекомендации по чрескожным вмешательствам на коронарных
артериях]; http://www.escardio.org/knowledge/guidelines). Показаниями к таким
вмешательствам служат зарегистрированная стенокардия напряжения, а также
типичные клинические признаки ишемии миокарда в сочетании с изменения-
ми на ЭКГ, повышением активности сердечных изоферментов или выражен-
ным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Важно отметить, что ВИЧ-
инфекция не является противопоказанием к инвазивным процедурам. Вмеша-
тельства на сердце, в том числе катетеризация коронарных сосудов и коро-
нарное шунтирование, с успехом проводились у ВИЧ-инфицированных паци-
ентов (Escaut, 2003; Bittner, 2003).


Сердечная недостаточность
Сердечная недостаточность наблюдается при самой разной патологии мио-
карда. У ВИЧ-инфицированных пациентов ее ведущей причиной служит
ВИЧ-ассоциированная дилатационная кардиомиопатия. Для нее характерно
растяжение и снижение сократительной функции миокарда левого желудочка.
20-4 ВИЧ-инфекция и болезни сердца




Этиология
Наиболее изученной причиной дилатационной кардиомиопатии при ВИЧ-
инфекции является миокардит. К настоящему времени установлено, что по-
ражение миокарда у ВИЧ-инфицированных пациентов бывает обусловлено
многими патогенными микроорганизмами (Patel, 1996; Wu, 1992). Более того,
очаговое поражение миокарда способен вызывать и сам ВИЧ. Как ВИЧ-1
проникает в кардиомиоциты, на которых рецепторы CD4 отсутствуют, пока
не ясно. Вероятно, взаимодействие между вирусом и кардиомиоцитами опо-
средовано клетками, выступающими в качестве резервуара ВИЧ-1.
Среди причин дилатационной кардиомиопатии, помимо непосредственного
повреждения миокарда ВИЧ или другими возбудителями, некоторые авторы
упоминают аутоиммунную реакцию. Сообщалось, что до 30% ВИЧ-
инфицированных пациентов с кардиомиопатией имеют кардиоспецифические
аутоантитела (антитела к ?-миозину). В то же время, несколько исследований
показали, что дилатационная кардиомиопатия при ВИЧ-инфекции бывает
обусловлена как кардиотоксическим действием ряда лекарственных средств
(в частности, пентамидина, интерлейкина-2, доксорубицина), так и истощени-
ем (Nosanchuk, 2002). Кроме того, отрицательно влиять на сердце способны и
некоторые антиретровирусные средства, оказывающие побочное действие на
митохондрии (Lewis, 2000; Frerichs, 2002).
По оценкам, частота клинически выраженной дилатационной кардиомиопа-
тии составляет 1—5%. Однако диагностика сердечной недостаточности стал-
кивается с рядом трудностей. В одном исследовании типичные клинические
проявления наблюдались лишь у 30% ВИЧ-инфицированных с нарушением
функции левого желудочка (Roy, 1999).

Диагностика
Диагноз сердечной недостаточности основывается на клинической картине.
Помимо сниженной переносимости физической нагрузки часто наблюдаются
одышка и отеки. Возможны также никтурия, кашель по ночам (сердечная аст-
ма), периферический цианоз и прибавка в весе. Подтвердить диагноз сердеч-
ной недостаточности помогают ЭКГ, рентгенография и ЭхоКГ.
Недавно в диагностике сердечной недостаточности стали использовать новый
показатель — уровень мозгового натрийуретического гормона или его пред-
шественника. Он позволяет отличать сердечную патологию от легочной.
Переносимость физической нагрузки определяют с помощью одноступенча-
той нагрузочной пробы (ходьба в течение 6 минут), нагрузочных ЭКГ-проб
или нагрузочных проб с исследованием функции внешнего дыхания. Иногда
для уточнения диагноза используют магнитно-резонансную томографию
(МРТ) или компьютерную томографию (КТ). В случаях, когда причина хро-
нической сердечной недостаточности остается неясной, зачастую прибегают к
инвазивным диагностическим методам, в том числе к биопсии миокарда. При
стабильном состоянии на фоне легкой хронической сердечной недостаточно-
сти обследование необходимо проводить раз в год. При умеренной и тяжелой
сердечной недостаточности контрольное обследование проводят раз в 6 меся-
Сердечная недостаточность 20-5




цев, оно должно включать ЭКГ, Эхо-КГ и — по возможности — определение
уровня мозгового натрийуретического гормона.

Лечение
Лечение сердечной недостаточности проводят согласно действующим реко-
мендациям (Remme, 2001 или Рекомендации в отношении хронической сер-
дечной недостаточности; www.escardio.org/knowledge/guidelines). Начинают
лечение с регулярной умеренной физической нагрузки в сочетании с диетой с
пониженным потреблением жидкости и соли. Применение нестероидных про-
тивовоспалительных средств, антагонистов кальция и антиаритмических
средств следует ограничить.
Медикаментозная терапия сердечной недостаточности:
Сердечная недостаточность I функционального класса (физическая ак-
тивность не ограничена):
ингибитор АПФ (нормализация артериального давления и функции по-
чек) и ?-адреноблокатор (лечение начинают с низких доз, регулярно оп-
ределяют артериальное давление и частоту сердечных сокращений; при
хорошей переносимости дозу постепенно наращивают).
Сердечная недостаточность II функционального класса (небольшое огра-
ничение физической активности):
сердечные гликозиды и диуретики.
Сердечная недостаточность III функционального класса (выраженное ог-
раничение физической активности):
спиронолактон (в низкой дозе под контролем уровня калия).

В лечении больных с сердечной недостаточностью III и IV функционального
класса должен участвовать кардиолог. При желудочковой аритмии необходи-
мо обсудить вопрос об имплантации кардиостимулятора.
Если причины сердечной недостаточности устранимы, то первоочередную
роль должны играть методы лечения, направленные именно на них (напри-
мер, протезирование сердечных клапанов при первичных пороках сердца или
антибактериальная терапия при инфекционном миокардите). В таких случаях
рекомендуется обратиться в специализированный центр.

Прогноз

стр. 1
(из 2 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>