стр. 1
(из 9 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Данный документ переведен и адаптирован Американским
международным союзом здравоохранения (АМСЗ) при
поддержке Агентства США по международному развитию
(АМР США). Настоящий документ входит в Библиотеку
Инфосети «Здоровье Евразии» www.eurasiahealth.org/.

Ресурсы «Здоровья Евразии» предоставляются бесплатно и могут
свободно распространяться. Электронную версию настоящего
документа можно размещать на других сайтах только для
некоммерческих целей, без изменения содержания, с обязательным
указанием Инфосети «Здоровье Евразии» в качестве источника,
уведомлением электронной почтой по адресу library@eurasiahealth.org
и включением ссылки на сайт «Здоровья Евразии»
(www.eurasiahealth.org). Взимать плату за доступ к материалам
«Здоровья Евразии» запрещается.

АМСЗ и «Здоровье Евразии» не отвечают за мнения, изложенные в
данном документе. Ответственность за интерпретацию и
использование этого материала всецело лежит на читателе. АМСЗ и
«Здоровье Евразии» не несут ответственности за какие бы то ни было
ошибки, пропуски и другие возможные проблемы, связанные с данным
документом.

Перевод осуществлён компанией EnRus (http://www.enrus.ru/),
Москва, 2005 г.




Другие материалы по ВИЧ/СПИДу можно найти на сайте
www.eurasiahealth.org/aids/eaknl
22
Антиретровирусная терапия:
начало лечения и замена схемы лечения
Линн Мофенсон, врач1
Лесли Серчук, врач2
1
Заведующая отделением профилактики и лечения
ВИЧ-инфекции и СПИДа у детей, подростков и матерей,
Научно-исследовательский центр охраны здоровья материнства и детства,
Национальный институт здоровья, Роквилл, Мэриленд
2
Врач отделения профилактики и лечения
ВИЧ-инфекции и СПИДа у детей, подростков и матерей,
Научно-исследовательский центр охраны здоровья материнства и детства,
Национальный институт здоровья, Роквилл, Мэриленд




заболевания), а не на клинических исходах заболевания.
22.1. Введение
Таким образом, при составлении рекомендаций по
лечению ВИЧ-инфицированных детей в основном
При составлении рекомендаций по проведению анти-
приходится опираться на показатели вирусологического
ретровирусной терапии (АРТ) у детей следует учитывать
и иммунологического ответа на ту или иную схему АРТ,
такие особые моменты, как возрастные изменения фар-
полученные в ходе клинических испытаний с участием
макокинетики лекарственных препаратов, наличие
взрослых, учитывая особенности ВИЧ-инфекции у детей,
возможности установления диагноза перинатальной
перечисленные выше, а также все известные данные о
инфекции (поскольку раннее установление диагноза
применении препаратов у детей.
позволяет начать терапию уже на стадии острой ВИЧ-
Лечение ВИЧ-инфекции — процесс очень сложный,
инфекции), возрастные нормы иммунологических
постоянно совершенствующийся. Рекомендации по ан-
показателей, особенности естественного течения ВИЧ-
тиретровирусной терапии у детей были разработаны в
инфекции у детей по сравнению со взрослыми (т. е.
США и Европе; Всемирная организация здравоохране-
различия в вирусологических показателях на стадии
ния (ВОЗ) выпустила специальные рекомендации для
острой ВИЧ-инфекции, различия в темпе
стран с ограниченными ресурсами. Американские реко-
прогрессирования заболевания, в частоте поражений
мендации по лечению ВИЧ-инфекции у детей разме-
ЦНС и нарушений физического развития), воздействие
щены на сайте информационной службы по лечению
антиретровирусных препаратов в прошлом
ВИЧ-инфекции и СПИДа (HIV/AIDS Treatment
(внутриутробное воздействие препаратов, которые
Information Service) по адресу http://AIDSInfo.nih.gov.
принимала мать для лечения ВИЧ-инфекции или
Эти рекомендации по лечению детей дополняют реко-
профилактики ПМР во время беременности, а также
мендации по антиретровирусной терапии у взрослых
препаратов, которые назначались новорожденному для
(также размещены на сайте http://AIDSInfo.nih.gov), ко-
профилактики ПМР), особенности соблюдения режима
торые применимы также для половозрелых подрост-
АРТ детьми (т. е. наличие детских лекарственных форм и
ков [1, 2]. Европейские рекомендации по лечению ВИЧ-
их вкусовые свойства; наличие особых требований к
инфекции у детей были разработаны Европейской сетью
режиму питания, особенно для маленьких детей;
по лечению СПИДа у детей (PENTA — Pediatric
возложение ответственности за соблюдение режима
European Network for the Treatment of AIDS), сайт
лечения на лиц, ухаживающих за ребенком).
http://www.ctu.mrc.ac.uk/PENTA [3]. Европейские реко-
Рекомендации в идеале должны составляться на
мендации практически не отличаются от американских,
основании результатов проспективных
за исключением несколько более консервативных пока-
рандомизированных контролируемых клинических
заний к началу терапии. Наконец, ВОЗ разработала
испытаний. Однако большинство антиретровирусных
рекомендации по антиретровирусной терапии у детей в
препаратов были одобрены к применению у детей на
странах с ограниченными ресурсами (http://www.who.int/
основании данных об эффективности, полученных в
3by5/publications/documents/arv_guidelines/en). В этой
клинических испытаниях с участием взрослых, с учетом
главе рассматриваются в основном американские
фармакокинетических данных и данных о безопасности,
рекомендации по проведению антиретровирусной
полученных в клинических испытаниях I-II фазы с
терапии у детей, остальные рекомендации подробно
участием детей. Кроме того, выводы об эффективности
разбираться не будут. Однако никакие из приведенных
того или иного препарата в клинических испытаниях с
рекомендаций не способны заменить компетентное кли-
участием взрослых основывались на суррогатных
ническое мнение опытного практического врача. Лучше
маркерах (т. е. косвенных признаках прогрессирования
всего, если ВИЧ-инфицированные дети будут находиться




22-1
22-2 Линн Мофенсон, Лесли Серчук




Таблица 22.1. Обстоятельства, которые необходимо учитывать при принятии решения о начале антиретровирусной терапии
у ВИЧ-инфицированных детей и подростков

Стадия и риск прогрессирования ВИЧ-инфекции, определенные на основании имеющихся в настоящее время
или перенесенных в прошлом тяжелых оппортунистических заболеваний и заболеваний, входящих в определение
стадии СПИДа, количества лимфоцитов CD4 и уровня РНК ВИЧ в плазме крови (вирусной нагрузки)
Доступность лекарственных форм антиретровирусных препаратов, пригодных для применения у детей, их
вкусовые свойства, наличие фармакокинетических данных для конкретной возрастной группы, позволяющих
назначить правильную дозу препарата
Для выбранной схемы терапии следует оценить ее потенциальную эффективность, сложность приема
препаратов (например, количество приемов препаратов в течение суток, наличие зависимости от приема пищи или
жидкости, особые требования к составу пищи), а также возможные побочные эффекты, как появляющиеся сразу на
фоне терапии, так и отдаленные
Влияние начальной схемы терапии на возможности лечения в будущем
Наличие сопутствующего заболевания, которое может повлиять на выбор антиретровирусных препаратов,
например, туберкулеза, гепатита В или С, хронического заболевания почек или печени (например, рифампин в
значительной степени снижает концентрацию невирапина и большинства ингибиторов протеазы; на фоне
вирусного гепатита повышается риск гепатотоксичных побочных эффектов нуклеозидных и ненуклеозидных
ингибиторов обратной транскриптазы; у пациентов с тяжелым поражением печени или почек может потребоваться
снижение доз антиретровирусных препаратов, в зависимости от путей метаболизма и выведения)
Возможные лекарственные взаимодействия антиретровирусных препаратов с другими медикаментозными
средствами, которые необходимы ребенку
Возможности лица, ухаживающего за ребенком, и самого ребенка соблюдать режим приема препаратов


под непосредственным наблюдением педиатра, специа- раннего начала монотерапии зидовудином [10–12]. Од-
лизирующегося на лечении ВИЧ-инфекции, в ином слу- нако пока не были проведены исследования, в которых
чае лечащим врачам следует изыскивать любые возмож- бы сравнивались группы раннего и отсроченного начала
ности привлечения таких специалистов в качестве кон- лечения с применением существующих на сегодняшний
сультантов и руководствоваться их рекомендациями. день значительно более эффективных схем терапии.
Аргументами в пользу раннего начала ВААРТ слу-
22.2 Когда следует начинать антиретро- жат следующие утверждения: ВИЧ-инфекция характе-
вирусную терапию? ризуется прогрессирующим течением; чем меньше ви-
русная нагрузка на момент начала лечения, тем легче
добиться ее снижения до желаемого уровня и удержи-
Было показано, что высокоактивная
вать ее на этом уровне; подавление репликации вируса
антиретровирусная терапия (ВААРТ) замедляет
прежде, чем он начнет интенсивно размножаться и мути-
прогрессирование заболевания и улучшает показатели
ровать, может снизить вероятность развития резистент-
выживаемости у ВИЧ-инфицированных взрослых и
ности вируса к антиретровирусным препаратам; раннее
детей [4–6]. Однако до сих пор продолжаются споры о
начало терапии может предотвратить разрушение им-
том, когда лучше начинать ВААРТ. При принятии
мунной системы. Аргументы в пользу отсроченного на-
решения о начале антиретровирусной терапии у ВИЧ-
чала терапии у взрослых включают относительно низкий
инфицированного ребенка следует учитывать ряд
риск клинического прогрессирования ВИЧ-инфекции на
обстоятельств, перечисленных в таблице 22.1.
ранней стадии (отсроченное начало лечения позволяет
зарезервировать максимальное число вариантов схем
22.2.1 Взрослые и половозрелые подростки
АРТ на будущее); невозможность полного излечения и
неизвестная продолжительность сохранения
С помощью рандомизированных клинических испы-
вирусологического ответа на проводимую терапию;
таний с участием взрослых пациентов было доказано, что
сложности соблюдения режима ВААРТ и появление
антиретровирусная терапия, начатая на симптоматиче-
устойчивых к лекарственным препаратам вирусных
ских стадиях ВИЧ-инфекции, когда количество лимфо-
штаммов при недостаточном соблюдении режима
цитов не превышает 200 мкл-1, в значительной степени
терапии; побочные эффекты антиретровирусных
снижает показатели заболеваемости и смертности [7–9],
препаратов, информация о которых постоянно
однако оптимальные сроки начала ВААРТ у ВИЧ-инфи-
пополняется.
цированных с бессимптомным течением ВИЧ-инфекции
и количеством лимфоцитов более 200 мкл-1 до сих пор не В действующих рекомендациях о начале антиретро-
определены. Исследования, в которых проводилось вирусной терапии у взрослых, которые также приме-
сравнение ранней и отсроченной монотерапии зидовуди- нимы к половозрелым подросткам (стадия V по Тан-
ном у взрослых и детей с бессимптомным течением неру), говорится, что ВААРТ следует начинать всем
ВИЧ-инфекции, не выявили отдаленных преимуществ взрослым с симптоматическим течением ВИЧ-инфекции




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
22-3
АРТ: начало лечения и замена схемы лечения



(на стадии СПИДа или при наличии тяжелых симптомов) птомов заболевания показанием к ВААРТ служит коли-
чество лимфоцитов менее 200 мкл-1.
(см. таблицу 22.2). При бессимптомном течении ВИЧ-
инфекции или при наличии легких или умеренных сим-
Таблица 22.2. Рекомендации Службы общественного здравоохранения США: показания к началу антиретровирусной терапии у ВИЧ-
инфицированных взрослых и половозрелых подростков

Клиническая категория Количество Уровень РНК ВИЧ в Рекомендации
лимфоцитов CD4 плазме
Хроническая инфекция
Симптоматическое Любое значение Любое значение Лечить (абсолютные показания)
течение
<200 мкл-1
Бессимптомное течение Любое значение Лечить (абсолютные показания)
200–350 мкл-1
Бессимптомное течение Любое значение Следует предложить лечение, хотя его
целесообразность на сегодняшний день
не доказана (относительные показания)
>350 мкл-1
Бессимптомное течение >55 000 копий/мл Агрессивный подход: лечить
Консервативный подход: отложить
терапию, но увеличить частоту
определения количества лимфоцитов
CD4 и уровня РНК ВИЧ в плазме крови
>350 мкл-1
Бессимптомное течение <55 000 копий/мл Отложить терапию и регулярно
определять количество лимфоцитов CD4
Острая инфекцияa Любое значение Любое значение Рассмотреть возможность начала
терапии (обсудить возможные
преимущества и риски с пациентом)

Источник: [2], с изменениями.
a
Острая первичная инфекция или сероконверсия, произошедшая в течение предшествующих шести месяцев (что должно
быть подтверждено результатами тестов).

Многие врачи считают, что пациентам, у которых от- Следует рассматривать возможность начала терапии
сутствуют клинические симптомы, а количество лимфо- у взрослых на стадии острой ВИЧ-инфекции, хотя
цитов находится в диапазоне от 200 до 350 мкл-1, необ- рекомендация начинать лечение в данных обстоя-
ходимо предлагать начать лечение (см. таблицу 22.2), тельствах основывается лишь на теоретических
хотя эта точка зрения продолжает оспариваться. соображениях и не подкреплена результатами клини-

стр. 1
(из 9 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>