<< Предыдущая

стр. 2
(из 9 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Результаты обработки данных Многоцентрового ческих исследований. Во время острой ВИЧ-инфекции
когортного исследования СПИДа (Multicenter AIDS наблюдаются очень высокие уровни вирусной
Cohort Study) показали, что, хотя риск наступления репликации, происходит распространение вируса по
стадии СПИДа у нелеченых взрослых с количеством всему организму (диссеминация) и начинается
лимфоцитов CD4 от 200 до 350 мкл-1 составил 39%, он разрушение Т-лимфоцитов. Аргументы в пользу начала
зависел от уровня РНК ВИЧ в плазме крови и был терапии на стадии первичной инфекции включают
относительно низким (4%) при вирусной нагрузке снижение количества инфицированных клеток; сохра-
<20 000 копий/мл [2]. Поэтому некоторые клиницисты нение или восстановление специфического иммунного
предпочитают отложить начало терапии у пациентов с ответа на ВИЧ; сохранение функции иммунной системы;
таким количеством лимфоцитов CD4 и ограничиться возможно, замедление прогрессирования заболевания за
наблюдением, включающим частое определение счет установления более низкой «равновесной точки»
количества лимфоцитов CD4 и уровня РНК ВИЧ в вирусной нагрузки.
плазме крови.
22.2.2 Дети и не достигшие половой зрелости
К лечению взрослых с бессимптомным течением
подростки
ВИЧ-инфекции, у которых количество лимфоцитов пре-
вышает 350 мкл-1, существует два подхода — консерва-
При назначении антиретровирусных препаратов
тивный и агрессивный (см. таблицу 22.2). При агрессив-
детям особенно важно устранить все проблемы, пре-
ном подходе к терапии лечение рекомендуется назначать
пятствующие соблюдению режима приема препаратов.
тем пациентам с количеством лимфоцитов CD4 выше
Антиретровирусная терапия наиболее эффективна у
350 мкл-1, у которых уровень РНК ВИЧ в плазме крови
пациентов, ранее не получавших антиретровирусные
превышает 55 000 копий/мл. При консервативном
препараты, в организме которых еще нет штаммов,
подходе к терапии уровень РНК ВИЧ в плазме крови
устойчивых к лекарственным препаратам.
выше 55 000 копий/мл служит показанием только к
Резистентность к препаратам формируется очень быстро,
увеличению частоты определения показателей коли-
если концентрация лекарственного препарата в плазме
чества лимфоцитов и вирусной нагрузки.
крови не достигает терапевтического уровня (что может
быть обусловлено либо назначением препарата в




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
22-4 Линн Мофенсон, Лесли Серчук



недостаточной дозе, либо недостаточным соблюдением исследований, включая исследование с участием детей,
режима терапии). От степени соблюдения режима для постоянного подавления репликации вируса
приема антиретровирусных препаратов непосредственно требуется прием не менее 90–95% назначенных доз пре-
зависят вирусологический, иммунологический и паратов [13–16].
клинический ответы на терапию; по данным некоторых




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
22-5
АРТ: начало лечения и замена схемы лечения



Таблица 22.3. Рекомендации Службы общественного здравоохранения США: показания к началу антиретровирусной терапии у
ВИЧ-инфицированных детей и не достигших половой зрелости подростков

Клиническая категория Процентное Вирусная нагрузка Рекомендации
содержание (концентрация РНК
лимфоцитов CD4 ВИЧ в плазме крови)
Дети первого года жизни
Любое значениеa
Симптоматическое течение или <25% Лечить (абсолютные
(клиническая категория A, B, (иммунологическая показания)
C) категория 2, 3)
Любое значениеa
Бессимптомное течение и ?25% Рассмотреть возможность
(клиническая категория N) (иммунологическая лечения (относительные
показания)b
категория 1)
Дети старше года
СПИД (клиническая или <15% Любое значение Лечить (абсолютные
категория C) (иммунологическая показания)
категория 3)
15–25%c ?100 000 копий/млd
Симптоматическое течение или Рассмотреть возможность
легкой или умеренной (иммунологическая лечения (относительные
степени тяжести категория 2) показания)
(клиническая категория A, B)
<100 000 копий/млd
Бессимптомное течение и >25% Многие врачи откладывают
(клиническая категория N) (иммунологическая терапию, повышая частоту
категория 1) определения клинических,
иммунологических и
вирусологических показателей
Источник: [1], с изменениями.
a
Уровень РНК ВИЧ в плазме крови (вирусная нагрузка) у детей первого года жизни выше, чем у детей старшего
возраста и взрослых, и его сложнее интерпретировать, поскольку вирусная нагрузка в целом высока, и, кроме того,
диапазоны вирусной нагрузки у детей с быстрым и медленным прогрессированием ВИЧ-инфекции перекрываются.
b
Поскольку ВИЧ-инфекция у детей первого года жизни прогрессирует быстрее, чем у детей старшего возраста и
взрослых, некоторые врачи рекомендуют назначать АРТ всем ВИЧ-инфицированным детям в возрасте до полугода или
до года независимо от клинических, иммунологических и вирусологических показателей.
c
Многие врачи начинают терапию, если процентное содержание лимфоцитов CD4 находится в диапазоне 15–20%; если
же процентное содержание лимфоцитов CD4 находится в пределах 21–25%, лечение откладывают, повышая частоту
определения лабораторных показателей.
d
Мнения специализирующихся на лечении ВИЧ-инфекции педиатров в отношении порогового значения вирусной
нагрузки, при превышении которого следует рассматривать возможность назначения терапии ребенку без клинических
симптомов и признаков нарушения функции иммунной системы, расходятся. Некоторые врачи считают, что у детей с
бессимптомным течением заболевания относительным показанием к началу АРТ служит вирусная нагрузка,
превышающая 50 000 копий/мл.

туса). Таким образом, необходимо всесторонне оценить
Такой высокий уровень соблюдения режима приема
и обсудить с ребенком и членами его семьи возможные
препаратов трудно поддерживать даже взрослым, а при
проблемы, касающиеся соблюдения режима приема пре-
лечении детей приходится преодолевать еще большие
паратов, и устранить их до начала антиретровирусной
трудности. К основным факторам, затрудняющим соблю-
терапии [17]. Участие ребенка и членов его семьи в про-
дение режима терапии детьми, относятся: возложение
цессе принятия решений очень важно, особенно при об-
ответственности за соблюдение режима терапии малень-
суждении возможностей начала терапии в ситуациях, для
кими детьми на лиц, ухаживающих за ними; неприятный
которых нет точных данных об эффективности лечения.
вкус большинства жидких лекарственных форм антирет-
Для поддержания хорошего уровня соблюдения режима
ровирусных препаратов, что может стать причиной от-
приема препаратов необходимо при каждом посещении
каза ребенка принимать лекарство или проглатывать его;
врача оценивать соблюдение режима приема препаратов
необходимость согласования приемов препаратов с
и напоминать об исключительной важности строгого
приемами пищи (для препаратов, которые следует при-
соблюдения назначений врача (см. главу 13).
нимать натощак или после еды) — это требование осо-
бенно сложно выполнить при лечении грудных детей, Как и в рекомендациях по лечению ВИЧ-инфекции у
которым необходимы частые кормления; различные пси- взрослых, абсолютными показаниями к началу антирет-
хосоциальные проблемы, связанные с приемом препара- ровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных детей слу-
тов в школе или детском саду, а также проблемы, специ- жат тяжелое течение ВИЧ-инфекции или наступление
фичные для подросткового возраста (включая вопросы стадии СПИДа, либо признаки тяжелого иммунодефи-
сохранения тайны личной жизни и раскрытия ВИЧ-ста- цита (см. таблицу 22.3). Клинические испытания с уча-




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
22-6 Линн Мофенсон, Лесли Серчук



стием детей (а также испытания с участием взрослых) скими; согласно европейским рекомендациям, если сим-
показали, что антиретровирусная терапия, назначаемая птомы ВИЧ-инфекции легкой степени тяжести или от-
пациентам с симптоматическим течением ВИЧ-инфек- сутствуют, процентное содержание лимфоцитов CD4
ции, замедляет клиническое и иммунологическое про- превышает 20%, а вирусная нагрузка не превышает
грессирование заболевания и снижает смертность боль- 1 000 000 копий/мл, то терапию следует отложить (см.
ных [18, 19]. Кроме того, с помощью клинических испы- таблицу 22.4) [3].
таний с участием взрослых было доказано, что антирет- До начала терапии необходимо рассказать
ровирусная терапия замедляет прогрессирование заболе- ухаживающему за ребенком обо всех рисках и
вания у пациентов с иммунодефицитом, у которых при- преимуществах раннего начала терапии у маленьких
сутствуют любые симптомы ВИЧ-инфекции [20, 21]. детей, а также обсудить с ним различные вопросы,
Также в ходе клинических испытаний было установлено, касающиеся соблюдения режима терапии. Назначение
что у ранее не получавших антиретровирусные препа- антиретровирусной терапии на первом году жизни
раты детей с симптоматическим течением ВИЧ-инфек- ребенка позволяет начать терапию на стадии острой
ции на фоне монотерапии или комбинированной терапии инфекции и согласуется с рекомендациями по лечению
антиретровирусными препаратами наблюдалось улучше- острой ВИЧ-инфекции у взрослых. Теоретически, раннее
ние показателей физического и нервно-психического начало лечения препятствует распространению вируса в
развития, неврологического статуса, иммунологических организме, позволяет сдерживать репликацию вируса в
и вирусологических показателей, хотя следует отметить, течение длительного времени и сохраняет функцию
что плацебо-контролируемые клинические испытания с тимуса, в результате чего у ребенка сохраняется функция
участием детей не проводились [18, 19, 22–26]. иммунной системы, стабилизируется клиническое
Однако решение вопроса о начале антиретровирус- состояние, не возникает отклонений в физическом и
ной терапии детям с легким и умеренным иммунодефи- умственном развитии. В отношении эффективности
цитом при отсутствии тяжелых симптомов ВИЧ-инфек- агрессивной антиретровирусной терапии у маленьких
ции представляется весьма затруднительным из-за раз- детей уже получены некоторые данные. В ходе
ного темпа прогрессирования ВИЧ-инфекции у детей и эпидемиологического когортного исследования, в
взрослых, высокого уровня вирусной нагрузки при пери- котором изучались факторы прогрессирования ВИЧ-
натальном инфицировании и возрастных изменений ко- инфекции у детей младше двух лет, было выявлено, что у
личества лимфоцитов CD4 (см. главу 5). Поскольку у детей, которым была начата ВААРТ, значительно реже
ВИЧ-инфицированного ребенка первого года жизни осо- наступала стадия СПИДа или смерть по сравнению с
бенно высок риск прогрессирования ВИЧ-инфекции [27] детьми, которые не получали антиретровирусные
и, кроме того, прогностическое значение суррогатных препараты [29]. Несколько небольших вспомогательных
маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции (таких как исследований показали, что раннее начало ВААРТ у
количество лимфоцитов CD4 и вирусная нагрузка) в ВИЧ-инфицированных детей приводит к стойкой
данной возрастной группе ниже, чем у взрослых [28], супрессии репликации вируса и нормализации иммуно-
рекомендации в отношении начала антиретровирусной логического ответа на другие антигены (не антигены
терапии для детей первого года жизни более ВИЧ), несмотря на очень высокие уровни вирусной
«агрессивные», чем для детей более старшего возраста. нагрузки, наблюдаемые у детей с перинатальной ВИЧ-
инфекцией [30–34]. Доля детей, у которых вирусная на-
ВИЧ-инфицированные дети первого года жизни грузка спустя 12–24 месяца от начала терапии оставалась
Согласно американским рекомендациям, начинать ниже уровня, который может быть определен количест-
антиретровирусную терапию детям первого года жизни венными тестами, составила 18–62%. У некоторых детей
следует при наличии любых симптомов ВИЧ-инфекции из этой группы об эффективном подавлении репликации
(клинические категории A, B, C по классификации ВИЧ- вируса свидетельствовало длительное поддержание ви-
инфекции у детей, разработанной CDC) или умеренного русной нагрузки на неопределяемом уровне вкупе с от-
или тяжелого иммунодефицита (иммунологические кате- сутствием промежуточных продуктов репликации ви-
гории 2 и 3 по классификации ВИЧ-инфекции у детей, руса, встроенного во внехромосомные элементы ДНК. У
разработанной CDC), независимо от величины вирусной некоторых детей на фоне терапии перестают опреде-
нагрузки (см. таблицу 22.3). При отсутствии у ребенка ляться антитела к ВИЧ и исчезает ВИЧ-специфический
первого года жизни симптомов ВИЧ-инфекции и нор- иммунный ответ, однако это не означает, что происходит
мальных иммунологических показателях следует рас- полное излечение от ВИЧ-инфекции. Провирусная ДНК
смотреть возможность начала антиретровирусной тера- ВИЧ-1 продолжает обнаруживаться в лимфоцитах пери-
пии. Из-за высокого риска быстрого прогрессирования ферической крови, и при отмене терапии репликация
ВИЧ-инфекции многие специалисты назначают терапию вируса возобновляется. В отличие от маленьких детей, у
всем ВИЧ-инфицированным детям первого года жизни взрослых пациентов, начавших получать комбинирован-
независимо от клинических, иммунологических и виру- ную антиретровирусную терапию в первые 3–4 месяца от
сологических показателей. Другие врачи назначают те- момента заражения ВИЧ, полного исчезновения специ-
рапию всем детям первого полугодия жизни, а при реше- фического иммунного ответа не происходит [35, 36].
нии вопроса о назначении терапии детям второго полу- Раннее начало антиретровирусной терапии у малень-
годия жизни учитывают клинические и иммунологиче- ких детей сопряжено с определенными трудностями.
ские показатели, а также оценивают обстоятельства, Например, точные фармакокинетические данные для
влияющие на соблюдение режима приема препаратов. детей получены не для всех антиретровирусных препара-
Европейские рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции тов; членам семьи, ухаживающим за ребенком, бывает
у детей более консервативны по сравнению с американ-




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
22-7
АРТ: начало лечения и замена схемы лечения



Таблица 22.4. Европейские рекомендации: показания к началу антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных
детей и не достигших половой зрелости подростков
Возраст Симптомы Процентное Вирусная Рекомендации
содержание нагрузка
лимфоцитов
CD4
<12 Клиническая категория С или <15% или Любая Лечить
месяцев (СПИД) (абсолютные
показания)
Клиническая категория В или 15–20% или >1 000 000 Рассмотреть
(симптомы умеренной копий/мл возможность
тяжести) лечения
(относительные
показания)
Клиническая категория N и >20% и <1 000 000 Отложить терапию
или A (бессимптомное копий/мл
течение или симптомы
легкой степени тяжести)
?12 Клиническая категория С или <15% или Любая Лечить
месяцев (СПИД) (абсолютные
показания)
Клиническая категория В или 15–20% или >1 000 000 Рассмотреть
(симптомы умеренной копий/мл возможность
тяжести) лечения
(относительные
показания)
Клиническая категория N и >20% и <1 000 000 Отложить терапию
или A (бессимптомное копий/мл
течение или симптомы
легкой степени тяжести)
Источник: [2], с изменениями.


трудно давать ребенку препараты в строгом соответст- Однако у детей старше года, у которых наблюдаются
вии с предписаниями врача; если терапевтическая кон- симптомы ВИЧ-инфекции легкой и умеренной степени
центрация препарата в крови не достигается (либо вслед- тяжести (клинические категории A и B) или умеренный
ствие плохого соблюдения режима приема препаратов, иммунодефицит (иммунологическая категория 2), риск
либо по причине неправильно назначенной дозы), суще- прогрессирования значительно ниже, чем у детей с тяже-
ствует опасность быстрого развития устойчивости ви- лыми клиническими симптомами и выраженным имму-
руса к лекарственным препаратам, особенно на фоне нодефицитом [43]. В качестве вспомогательного прогно-
высокого уровня репликации вируса, который стического фактора у детей с легким и умеренным тече-
характерен для детей первого года жизни. Кроме того, нием ВИЧ-инфекции или нетяжелым иммунодефицитом
определенные опасения связаны с риском развития можно использовать величину вирусной нагрузки. Про-

<< Предыдущая

стр. 2
(из 9 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>