<< Предыдущая

стр. 3
(из 9 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

побочных эффектов, например, липодистрофии, гностическая ценность величины вирусной нагрузки у
дислипидемии, нарушения переносимости глюкозы, детей старше года выше, чем у детей первого года
остеопении, митохондриальной дисфункции [37–42]. жизни, а прогностическая ценность комбинации вели-
чины вирусной нагрузки и содержания лимфоцитов CD4
ВИЧ-инфицированные дети старше года
выше, чем каждого показателя в отдельности [44–46]. В
Поскольку риск прогрессирования заболевания у де- ходе одного исследования, в котором участвовали пре-
тей старше года снижается, у детей этого возраста жела- имущественно дети, не получавшие антиретровирусную
тельно отложить терапию. Степень тяжести клинических терапию, было обнаружено, что у детей с высокой ви-
симптомов, служащая абсолютным показанием к началу русной нагрузкой (>100 000 копий/мл) выше показатели
терапии у детей старше года, не больных СПИДом, не смертности, особенно если процентное содержание лим-
определена. Очевидно, что при появлении клинических фоцитов CD4 не превышает 15%; у детей, у которых
симптомов стадии СПИДа (клиническая категория С) вирусная нагрузка не превышала 100 000 копий/мл, не
или развитии тяжелого иммунодефицита (иммунологи- было выявлено статистически значимых различий пока-
ческая категория 3) риск дальнейшего прогрессирования зателей смертности в зависимости от величины вирусной
заболевания и наступления смерти очень высок, поэтому нагрузки [44]. Похожие результаты в отношении прогно-
таким детям рекомендуется начинать антиретровирус- стической ценности этого порогового значения вирусной
ную терапию независимо от величины вирусной на- нагрузки (100 000 копий/мл) у детей старше года были
грузки (см. таблицу 22.3). получены при метаанализе данных примерно 4000 ВИЧ-
инфицированных детей из восьми когортных исследова-




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
22-8 Линн Мофенсон, Лесли Серчук



ний и девяти клинических испытаний, проведенных в 22.2.3 Различия между американскими и евро-
США и Европе [28]. пейскими (PENTA) рекомендациями по лечению
ВИЧ-инфекции у детей
Поэтому в США абсолютными показаниями к началу
антиретровирусной терапии у детей старше года служат В американских и европейских (PENTA)
стадия СПИДа (клиническая категория С) и тяжелый рекомендациях по лечению ВИЧ-инфекции у детей в
иммунодефицит (иммунологическая категория 3), а к основном различаются показания к антиретровирусной
относительным показаниям отнесены симптоматическое терапии ВИЧ-инфицированных детей первого года
течение ВИЧ-инфекции легкой и умеренной степени жизни. Европейские (PENTA) рекомендации по лечению
тяжести (клинические категории A и B), умеренный им- детей первого года жизни основаны на более
мунодефицит (иммунологическая категория 2) и вирус- осторожном и менее агрессивном подходе к проведению
ная нагрузка в плазме крови ?100 000 копий/мл (см. таб- антиретровирусной терапии у детей этой возрастной
лицу 22.3). Многие врачи не назначают терапию детям группы. Целесообразность такого подхода объясняется
старше года с бессимптомным течением ВИЧ-инфекции трудностями соблюдения режима терапии в течение
и отсутствием иммунодефицита, если риск прогрессиро- длительного времени, сложностью подбора дозы ребенку
вания заболевания низкий (например, вирусная нагрузка в связи с отсутствием необходимых фармакокине-
<100 000 копий/мл) и другие факторы (например, ка- тических данных, а также накоплением и углублением
сающиеся соблюдения режима приема препаратов, безо- знаний о токсических побочных эффектах препаратов
пасности применения антиретровирусных препаратов и (см. таблицу 22.4) [3]. Абсолютными показаниями к
устойчивости антиретровирусного эффекта) также сви- назначению антиретровирусной терапии ребенку первого
детельствуют в пользу более позднего начала терапии. С года жизни, согласно европейским рекомендациям,
этим подходом согласны многие европейские педиатры, служат наступление СПИДа или уменьшение
специализирующиеся на лечении ВИЧ-инфекции (см. процентного содержания лимфоцитов CD4 до величины
таблицу 22.4) [3, 47]. ниже 15%, что свидетельствует о тяжелом
Если принято решение отложить терапию, врач дол- иммунодефиците. Относительными показаниями служат
жен наблюдать за течением заболевания, регулярно оп- наличие симптомов средней тяжести (клиническая
ределяя клинические, вирусологические и иммунологи- стадия В), процентное содержание лимфоцитов CD4 15–
ческие показатели. При принятии решения о начале те- 20% или вирусная нагрузка >1 000 000 копий/мл.
рапии следует учитывать следующие обстоятельства: Лечение рекомендуется отложить, если симптомы легкой
появление клинических симптомов, высокий уровень степени тяжести или отсутствуют, процентное
или повышение вирусной нагрузки, быстрое снижение содержание лимфоцитов CD4 превышает 20%, а
количества или процентного содержания лимфоцитов вирусная нагрузка <1 000 000 копий/мл. Показания к
CD4 до значений, указывающих на тяжелый иммуно- назначению антиретровирусной терапии детям старше
дефицит (иммунологическая категория 3 по классифика- года не отличаются от показаний, изложенных в
ции ВИЧ-инфекции у детей, разработанной CDC), воз- американских рекомендациях.
можности ухаживающего за ребенком лица давать ре-
бенку препараты в соответствии с предписанным режи- 22.2.4 Рабочая версия рекомендаций ВОЗ для
мом и способность ребенка принимать препараты. Мне- стран с ограниченными ресурсами
ния специализирующихся на лечении ВИЧ-инфекции
Стандарты по проведению антиретровирусной
педиатров расходятся в отношении пороговой величины
терапии в основном разрабатывались для применения в
вирусной нагрузки, превышение которой служит абсо-
странах с высоким и средним уровнем экономического
лютным показанием к назначению антиретровирусной
развития; потом они стали использоваться в странах с
терапии ВИЧ-инфицированному ребенку с бессимптом-
ограниченными ресурсами. Однако в апреле 2002 года
ным течением ВИЧ-инфекции и отсутствием иммуноде-
ВОЗ опубликовала рабочую версию рекомендаций для
фицита. Хотя по американским рекомендациям абсолют-
стран с ограниченными ресурсами (последнее
ным показанием к началу антиретровирусной терапии
обновление было сделано в декабре 2003 года). Эти
служит вирусная нагрузка, превышающая 100 000 ко-
рекомендации были разработаны для того, чтобы
пий/мл, некоторые врачи рекомендуют начинать тера-
увеличить количество получающих антиретровирусную
пию при бессимптомном течении ВИЧ-инфекции уже
терапию ВИЧ-инфицированных в странах с ограни-
при вирусной нагрузке свыше 50 000 копий/мл. Кроме
ченным финансированием и недостаточно развитой
того, некоторые врачи не ждут усугубления иммуноде-
инфраструктурой для предоставления помощи ВИЧ-
фицита (уменьшения процентного содержания лимфоци-
инфицированным. Применение этих рекомендаций даст
тов CD4 до величины ниже 15%), чтобы назначить
возможность миллионам ВИЧ-инфицированных,
терапию ребенку с бессимптомным течением ВИЧ-
живущих в странах с ограниченными ресурсами,
инфекции, а начинают лечение при содержании
получать необходимую помощь. Рекомендации
лимфоцитов CD4, равном 15–20%. Если же процентное
размещены на сайте ВОЗ (http://www.who.int/3by5/publi-
содержание лимфоцитов CD4 составляет 21–25%,
cations/documents/arv_guidelines/en). Поскольку во мно-
лечение не назначают, но повышают частоту
гих странах с низким уровнем экономического развития
определения клинических, вирусологических и
возможности проведения лабораторных исследований
иммунологических показателей.
крайне ограничены, в этих рекомендациях приведены
алгоритмы принятия решений о назначении антиретро-
вирусной терапии при отсутствии возможности опреде-




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
22-9
АРТ: начало лечения и замена схемы лечения



ления вирусологических показателей или количества лимфоцитов CD4.

Таблица 22.5. Рекомендации ВОЗ по лечению ВИЧ-инфекции у детей и не достигших половой зрелости подростков для
стран с ограниченными ресурсами: показания к началу антиретровирусной терапии

Процентное Возраст Результат вирусологических Показания к АРТ
содержание тестов на ВИЧ
лимфоцитов CD4
Выявлен ВИЧa
Известно <18 месяцев III стадия ВИЧ-инфекции (СПИД) по
классификации ВОЗ, независимо от процентного
содержания лимфоцитов CD4b
I (бессимптомная) или II стадия ВИЧ-инфекции по
классификации ВОЗ и процентное содержание
лимфоцитов CD4 <20%c
Возможность проведения III стадия ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ
вирусологического теста на ВИЧ (СПИД) и процентное содержание лимфоцитов CD4
отсутствует; обнаружены <20%
антитела к ВИЧ или ребенок
рожден ВИЧ-инфицированной
женщиной (Примечание: для
подтверждения диагноза
ВИЧ-инфекции необходимо
повторно определить антитела к
ВИЧ в возрасте 18 месяцев)
?18 месяцев Выявлены антитела к ВИЧ III стадия ВИЧ-инфекции (СПИД) по
классификации ВОЗ, независимо от процентного
содержания лимфоцитов CD4b
I (бессимптомная) или II стадия ВИЧ-инфекции по
классификации ВОЗ и процентное содержание
лимфоцитов CD4 <15% c
III стадия ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗb
Нет возможности <18 месяцев Выявлен ВИЧ
определения II стадия ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ и
общее количество лимфоцитов CD4 <2500 мкл-1 e
данного
АРТ не рекомендуетсяd
показателя Возможность проведения
вирусологического теста на ВИЧ
отсутствует; обнаружены
антитела к ВИЧ или ребенок
рожден ВИЧ-инфицированной
женщиной
III стадия ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗb
?18 месяцев Выявлены антитела к ВИЧ
II стадия ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ и
общее количество лимфоцитов CD4 <1500 мкл-1 e
a
Положительная ПЦР на ДНК или РНК ВИЧ, либо положительный результат обнаружения антигена p24 в составе иммунных
комплексов (методом ловушечного ИФА).
b
АРТ показана также при развернутой II стадии ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ, в частности, при тяжелом
рецидивирующем или персистирующем кандидозе полости рта (не у новорожденного), похудании, лихорадке или тяжелых
рецидивирующих бактериальных инфекциях, независимо от содержания лимфоцитов CD4.
c
Принимая решение о начале АРТ, следует учитывать скорость снижения процентного содержания лимфоцитов CD4.
d
Многие клинические симптомы II и III стадий ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ не специфичны для ВИЧ-инфекции. В
районах с ограниченными ресурсами они могут наблюдаться у детей, не инфицированных ВИЧ. В связи с этим детям младше
18 месяцев, рожденным ВИЧ-инфицированными женщинами, при отсутствии возможности уточнения диагноза ВИЧ-
инфекции вирусологическими методами и определения количественных показателей лимфоцитов CD4 назначать АРТ только
на основании клинической картины не рекомендуется, за редким исключением (например, при выявлении
оппортунистической инфекции, указывающей на наличие СПИДа, в частности, пневмонии, вызванной Pneumocystis jiroveci,
или криптококкового менингита).
e
При отсутствии возможности определения количественных показателей лимфоцитов CD4 для определения показаний к АРТ
у ребенка с симптомами ВИЧ-инфекции можно измерить общее количество лимфоцитов (показаниями к АРТ служат ОКЛ
<2500 мкл-1 у детей младше 18 месяцев и <1500 мкл-1 у детей старше 18 месяцев). Критерии интерпретации данного
показателя у детей, у которых отсутствуют симптомы ВИЧ-инфекции, не определены. Поэтому при отсутствии возможности
определения количественных показателей лимфоцитов CD4 детям с бессимптомным течением ВИЧ-инфекции (I стадия ВИЧ-
инфекции по классификации ВОЗ) АРТ назначать не рекомендуется.




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
22-10 Линн Мофенсон, Лесли Серчук




лось выраженное клиническое улучшение, несмотря на
Согласно рекомендациям ВОЗ, показаниями для на-
невысокую противовирусную активность такой терапии
значения комбинированной антиретровирусной терапии
[19, 22–26]. В дальнейшем с помощью сравнительных
детям младше полутора лет служат либо III стадия ВИЧ-
клинических испытаний с участием взрослых и детей с
инфекции по классификации ВОЗ (т. е. наличие клиниче-
симптоматическим течением ВИЧ-инфекции было уста-
ских симптомов СПИДа), либо выраженное симптомати-
новлено, что комбинация двух НИОТ более эффективна
ческое течение ВИЧ-инфекции независимо от процент-
в качестве начальной схемы терапии, чем монотерапия
ного содержания лимфоцитов CD4, либо I-II стадия
препаратом этого класса [18, 19, 48, 49]. Но только
ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ и процентное
появление новых классов антиретровирусных препаратов
содержание лимфоцитов CD4 <20% (см. таблицу 22.5).
(ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы
Если определить количество лимфоцитов CD4+ не пред-
и ингибиторов протеазы) и возможность комбинирова-
ставляется возможным, то антиретровирусную терапию
ния их с препаратами класса НИОТ позволили в
назначают всем детям младше полутора лет с III стадией
значительной мере влиять на прогрессирование ВИЧ-
ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ независимо от
инфекции у взрослых и детей, что привело к снижению
общего количества лимфоцитов, а также детям со II ста-
показателей смертности и заболеваемости среди ВИЧ-
дией ВИЧ-инфекции, если общее количество лимфоци-
инфицированных в странах с высоким уровнем экономи-
тов <2500 мкл-1.
ческого развития, начиная с 1996 года [5, 6]. В ходе ис-
В некоторых регионах с ограниченными ресурсами следований с участием взрослых и детей были выявлены
вирусологические исследования не проводятся, поэтому преимущества комбинированных схем терапии, вклю-
точный диагноз ВИЧ-инфекции ребенку можно чавших ИП (а также, как правило, два НИОТ), по срав-
установить только после достижения им 18-месячного нению с комбинацией двух НИОТ [50–52].
возраста, а к этому возрасту у ребенка могут развиться
На основании результатов клинических испытаний с
выраженные симптомы ВИЧ-инфекции. Поэтому при
участием детей и взрослых, в настоящее время всем
наличии у ребенка антител к ВИЧ, оппортунистического
ВИЧ-инфицированным, у которых есть показания к АРТ,
заболевания, входящего в определение СПИДа (III
рекомендуется назначать несколько антиретровирусных
стадия ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ) и
препаратов (см. таблицы 22.6 и 22.7). По сравнению с
процентного содержания лимфоцитов CD4 <20%
монотерапией препаратом любого класса, комбиниро-
рекомендуется рассмотреть вопрос о назначении анти-
ванная терапия более эффективно замедляет прогресси-
ретровирусной терапии даже при отсутствии результатов
рование ВИЧ-инфекции, позволяет достичь более ста-
вирусологических тестов. Тест на антитела к ВИЧ сле-
бильного и выраженного улучшения вирусологических и
дует повторить в возрасте 18 месяцев для подтверждения
иммунологических показателей, а также снизить вероят-
диагноза ВИЧ-инфекции; терапию следует продолжать
ность формирования устойчивости вируса к лекарствен-
только при обнаружении антител к ВИЧ. Если опреде-
ным препаратам. Поэтому монотерапию в настоящее
лить количество лимфоцитов CD4+ не представляется
время назначать не рекомендуется, за исключением
возможным, то детям младше полутора лет с неподтвер-
курса химиопрофилактики зидовудином, который про-
жденным диагнозом ВИЧ-инфекции антиретровирусную

<< Предыдущая

стр. 3
(из 9 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>