<< Предыдущая

стр. 4
(из 9 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

водят новорожденным с неопределенным ВИЧ-статусом
терапию назначать не следует, даже если присутствуют
в течение первых шести недель жизни для профилактики
клинические симптомы.
перинатальной передачи инфекции. Если на фоне хими-
Абсолютным показанием к назначению антиретрови- опрофилактики зидовудином у ребенка первых шести
русной терапии детям старше полутора лет, у которых недель жизни подтверждается диагноз ВИЧ-инфекции,
обнаружены антитела к ВИЧ, служит III стадия ВИЧ- следует отменить зидовудин и решить вопрос о назначе-
инфекции по классификации ВОЗ (т. е. наличие клиниче- нии комбинированной схемы АРТ.
ских симптомов СПИДа) независимо от процентного
При назначении комбинированной схемы АРТ прием
содержания лимфоцитов CD4. У детей с I-II стадией
всех препаратов следует начинать одновременно или
ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ показанием к
последовательно, добавляя новый препарат каждый день
началу терапии служит уменьшение процентного содер-
или через день. Если прием препаратов начинается не
жания лимфоцитов CD4 до величины ниже 15%. При
одновременно, то повышается риск развития устойчиво-
невозможности определения количественных пока-
сти вируса к лекарственным препаратам по причине не-
зателей лимфоцитов CD4 лечение показано детям с III
полного подавления репликации вируса в начале тера-
стадией ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ
пии.
независимо от общего количества лимфоцитов и детям
со II стадией ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ, у
которых общее количество лимфоцитов ниже 1500 мкл-1. 22.3.1 Дети и не достигшие половой зрелости
подростки
22.3 Рекомендации по выбору начальной При выборе схемы АРТ для лечения ВИЧ-инфицирован-
схемы АРТ ного ребенка теоретически следует учитывать, какие
антиретровирусные препараты принимала его мать во
время беременности. Однако на сегодняшний день не
В первых клинических испытаниях АРТ с участием де-
получено данных, подтверждающих необходимость
тей и взрослых изучалась эффективность монотерапии
такого подхода при лечении всех детей [53, 54]. Тем не
препаратами класса нуклеозидных ингибиторов обрат-
менее, очень важно продолжать отслеживать частоту
ной транскриптазы (НИОТ), на фоне которой наблюда-




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
22-11
АРТ: начало лечения и замена схемы лечения



перинатальной передачи штаммов ВИЧ, устойчивых к временем распространенность резистентных штаммов
лекарственным препаратам, поскольку все больше ВИЧ среди ВИЧ-инфицированных может увеличиваться
женщин во время беременности получают [55].
комбинированную антиретровирусную терапию, и со
Таблица 22.6. Выбор начальной схемы АРТ для лечения ВИЧ-инфицированных детей и не достигших половой зрелости
подростков (рекомендации Службы общественного здравоохранения США)

Схемы АРТ, включающие ИП
2 НИОТa + лопинавир/ритонавир или нелфинавир или ритонавир
Схемы выбора
Рекомендуются в качестве альтернативы 2 НИОТa + ампренавир (детям 4 лет и старше)b или индинавир
Схемы АРТ, включающие ННИОТ
Детям, начиная с 3-х лет: 2 НИОТa + ифавиренцc (с добавлением нелфинавира или без него)
Схемы выбора
Детям младше 3-х лет и тем, кто не способен глотать капсулы: 2 НИОТa + невирапинc
2 НИОТa + невирапинc (детям старше 3-х лет)
Рекомендуются в
качестве альтернативы
Схемы АРТ, включающие только НИОТ
Схемы выбора Нет
Рекомендуются в качестве альтернативы Зидовудин + ламивудин + абакавир
2 НИОТa
Применяются в особых случаях
Настоятельно не рекомендуются
Монотерапияd
Определенные комбинации НИОТa
2 НИОТ + саквинавир в мягких или твердых желатиновых капсулах в качестве единственного
ИП в схемеe
Не рекомендуются (недостаточно данных)
2 НИОТa + делавирдин
Включение в схему двух ИП, в том числе саквинавира в мягких или твердых желатиновых
капсулах, усиленного ритонавиром в низкой дозе, за исключением лопинавира/ритонавираe
НИОТ+ ННИОТ+ ИПf
Схемы, включающие тенофовир
Схемы, включающие энфувиртид (Т-20)
Схемы, включающие эмтрицитабин
Схемы, включающие атазанавир
Схемы, включающие фосампренавир
Источник: [1], с изменениями.
a
Рекомендации по выбору комбинаций двух НИОТ:
Схемы выбора: зидовудин + диданозин или ламивудин; ставудин + ламивудин.
Рекомендуются в качестве альтернативы: абакавир + зидовудин или ламивудин; диданозин + ламивудин.
Применяются в особых случаях: ставудин + диданозин; зальцитабин + зидовудин.
Настоятельно не рекомендуются: зальцитабин + диданозин, ставудин или ламивудин; зидовудин + ставудин.
Недостаточно данных: схемы, содержащие тенофовир или эмтрицитабин.
b
Ампренавир не следует назначать детям младше 4-х лет, поскольку его жидкая лекарственная форма для приема
внутрь содержит пропиленгликоль и витамин Е, и отсутствуют фармакокинетические данные для этой возрастной
группы.
c
Ифавиренц пока выпускается только в капсулах, однако сейчас ведутся клинические испытания жидкой лекарственной
формы для определения оптимальных доз для детей младше 3-х лет; детям младше трех лет и тем, кто не способен
глотать капсулы, из препаратов класса ННИОТ рекомендуется назначать невирапин.
d
За исключением химиопрофилактики зидовудином, которую назначают новорожденным на протяжении первых шести
недель жизни для профилактики перинатальной передачи инфекции; если на фоне химиопрофилактики у ребенка
подтверждается диагноз ВИЧ-инфекции, зидовудин отменяют и решают вопрос о назначении комбинированной схемы
АРТ.
e
За исключением лопинавира/ритонавира, данных о фармакокинетике и безопасности комбинаций двух ИП (например,
саквинавира, индинавира и нелфинавира, усиленных ритонавиром в низкой дозе) получено недостаточно, поэтому
использовать комбинации ИП в составе начальных схем АРТ при лечении детей не рекомендуется. Тем не менее, такие
схемы можно назначать при необходимости замены начальной схемы АРТ по причине ее неэффективности (схемы
второго ряда). Для достижения терапевтической концентрации саквинавира (в мягких или твердых желатиновых
капсулах) требуется добавление ритонавира в низкой дозе, однако фармакокинетические данные, позволяющие
определить оптимальные дозы для данной возрастной группы, пока не получены.
f
За исключением комбинаций ифавиренца, нелфинавира и одного-двух НИОТ, эффективность которых была
подтверждена результатами клинических испытаний с участием ВИЧ-инфицированных детей; на фоне лечения
происходило улучшение вирусологических и иммунологических показателей.

НИОТ — нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (нуклеозидные аналоги).




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
22-12 Линн Мофенсон, Лесли Серчук



ННИОТ — ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ненуклеозидные аналоги).
ИП — ингибиторы протеазы.




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
22-13
АРТ: начало лечения и замена схемы лечения



Таблица 22.7. Выбор начальной схемы АРТ для лечения ВИЧ-инфицированных взрослых и половозрелых подростков
(рекомендации Службы общественного здравоохранения США)

Схемы АРТ, включающие ННИОТ
Ифавиренц + (ламивудин или эмтрицитабинa) + (зидовудин или тенофовир или ставудинb) —
Схемы выбора
нельзя назначать при беременности или при сохраненной способности забеременеть
Ифавиренц + (ламивудин или эмтрицитабинa) + (диданозин или абакавир) — нельзя назначать
Рекомендуются в
качестве при беременности или при сохраненной способности забеременеть
Невирапин + (ламивудин или эмтрицитабинa) + (зидовудин или ставудинb или диданозин или
альтернативы
абакавир)
Схемы АРТ, включающие ИП
Лопинавир/ритонавир + ламивудин + (зидовудин или ставудинb)
Схемы выбора
Фосампренавир + (ламивудин или эмтрицитабинa) + (зидовудин или ставудинb или абакавир)
Рекомендуются в
Фосампренавир/ритонавирc + (ламивудин или эмтрицитабин) + (зидовудин или ставудинb или
качестве
альтернативы абакавир)
Атазанавир + (ламивудин или эмтрицитабинa) + (зидовудин или ставудинb)
Лопинавир/ритонавир + эмтрицитабинa + (зидовудин или ставудинb или абакавир)
Индинавир/ритонавирc + (ламивудин или эмтрицитабинa) + (зидовудин или ставудинb или
абакавир)
Нелфинавирd + (ламивудин или эмтрицитабинa) + (зидовудин или ставудинb или абакавир)
Саквинавир (в мягких или твердых желатиновых капсулах)/ритонавирc + (ламивудин или
эмтрицитабинa) + (зидовудин или ставудинb или абакавир)
Схемы АРТ, включающие только НИОТ — применяются только в случаях, когда есть противопоказания к
назначению основанных на ННИОТ или ИП схем в качестве начальных схем терапии
Только в качестве альтернативы схемам АРТ, основанным на ННИОТ и ИП
Абакавир + ламивудин + зидовудин (или ставудинb)
Источник: [1], с изменениями.
a
Данные о долгосрочной эффективности эмтрицитабина в составе данных схем АРТ ограничены или отсутствуют.
b
При приеме ставудина выше риск развития липоатрофии, гиперлипидемии и митохондриальной дисфункции, чем при
приеме других НИОТ.
c
Ритонавир в низкой дозе (100–400 мг).
d
Нелфинавир выпускается в таблетках по 250 и 625 мг.

НИОТ — нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (нуклеозидные аналоги).
ННИОТ — ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ненуклеозидные аналоги).
ИП — ингибиторы протеазы.


паратов, входящих в схему терапии; наличие лекарст-
Согласно действующим в США стандартам перед
венных форм, пригодных для лечения детей, и их вкусо-
назначением схемы антиретровирусной терапии ребенку
вые свойства; частота приема препаратов, требования к
первого года жизни желательно определить
режиму и рациону питания; возможные лекарственные
устойчивость вируса к лекарственным препаратам,
взаимодействия.
особенно если у матери предполагается или
подтверждена инфекция вирусом, устойчивым к лекар- Схемы антиретровирусной терапии подразделяются
ственным препаратам [1]. Однако пока не получено дан- на схемы выбора; схемы, рекомендуемые в качестве аль-
ных, подтверждающих, что исследование устойчивости тернативы; схемы, назначаемые в особых случаях; не
вируса к лекарственным препаратам позволяет выбрать рекомендуемые схемы; схемы, не рекомендуемые по
более эффективную начальную схему антиретровирус- причине отсутствия достаточного количества данных [1].
ной терапии. Рекомендации по выбору оптимальной начальной схемы
антиретровирусной терапии для лечения детей посто-
Было выполнено несколько рандомизированных кли-
янно обновляются по мере получения новых результатов
нических испытаний III фазы с участием детей, в ходе
исследований, создания новых препаратов или новых
которых проводилось непосредственное сравнение раз-
лекарственных форм, появления новых данных об отда-
личных схем АРТ. При составлении рекомендаций по
ленных токсических эффектах препаратов. Последняя
проведению антиретровирусной терапии у детей учиты-
версия руководства по лечению ВИЧ-инфекции у детей
вались результаты клинических исследований (прежде
размещена на сайте http://www.AIDSInfo.nih.gov.
всего с участием детей, а также взрослых), в которых с
помощью той или иной схемы терапии были достигнуты На июль 2004 года к применению у взрослых и
устойчивое подавление репликации вируса, улучшение подростков были одобрены 20 антиретровирусных
иммунологических показателей и клинического состоя- препаратов; к применению у детей были одобрены 12 из
ния (при наличии таких данных); риск развития и виды них. Эти препараты принадлежат к нескольким классам
токсичных побочных эффектов антиретровирусных пре- — нуклеозидным или нуклеотидным ингибиторам




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
22-14 Линн Мофенсон, Лесли Серчук



обратной транскриптазы (НИОТ), ненуклеозидным ладает меньшей противовирусной активностью и боль-
ингибиторам обратной транскриптазы (ННИОТ), шей токсичностью, чем остальные НИОТ, поэтому дан-
ингибиторам протеазы (ИП) и ингибиторам слияния. ный препарат не может быть включен в схемы выбора
Основу каждой рекомендованной схемы составляет для начальной АРТ. Некоторые комбинации двух НИОТ
комбинация двух НИОТ, к которой добавляют либо ИП, назначать не следует. К таким комбинациям относятся
либо ННИОТ, либо еще один НИОТ. зидовудин/ставудин и ламивудин/зальцитабин вследст-
вие фармакологического антагонизма, а также комбина-
У каждой схемы терапии, включающей препарат оп-
ции зальцитабина с диданозином, ставудином или
ределенного класса, свои преимущества и недостатки.
ламивудином вследствие недостаточного опыта
Схемы, включающие ИП, обладают высокой противо-
применения этих комбинаций в педиатрической
вирусной активностью, однако к их недостаткам отно-
практике и высокого риска развития неврологических
сятся необходимость приема большого количества таб-
побочных эффектов, поскольку в этих комбинациях оба
леток и неприятный вкус жидких лекарственных форм.
препарата оказывают токсическое действие на нервную
Схемы, включающие ННИОТ, достаточно эффективны,
систему. Эмтрицитабин одобрен к применению у лиц
лекарственные формы обладают хорошими вкусовыми
старше 18 лет; в настоящее время этот препарат
свойствами, однако эти препараты характеризуются низ-
проходит педиатрические клинические испытания, и
ким генетическим барьером формирования резистентно-
пока нет данных о его фармакокинетике, безопасности и
сти, и при недостаточном снижении вирусной нагрузки у
эффективности при применении у детей; кроме того,
вируса быстро формируется перекрестная устойчивость
пока в продаже нет лекарственной формы, пригодной
ко всем препаратам класса ННИОТ. Применение схемы
для назначения детям [1]. Таким образом, пока недоста-
терапии из трех НИОТ позволяет сохранить возможность

<< Предыдущая

стр. 4
(из 9 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>