<< Предыдущая

стр. 5
(из 9 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

точно данных для того, чтобы рекомендовать схемы АРТ
назначения препаратов других классов в будущем, од-
с эмтрицитабином для начальной терапии ВИЧ-инфици-
нако обладает меньшей противовирусной активностью
рованных детей.
по сравнению с другими схемами. Среди препаратов
одного класса есть более предпочтительные для приме- Схемы выбора (настоятельно рекомендуемые) для
нения у детей по причине более обширного опыта при- начальной терапии
менения в педиатрической практике, особенностей
На основании данных, полученных в клинических
имеющихся лекарственных форм (в том числе вкусовых
испытаниях с участием ВИЧ-инфицированных детей и
свойств и количества жидкой лекарственной формы на
взрослых, схемы выбора для начальной АРТ у детей
один прием, количества и размера таблеток или капсул
включают два препарата класса НИОТ + один препарат
на один прием), менее жестких требований к режиму и
класса ИП, рекомендуемый для применения у детей, или
рациону питания и условиям хранения, менее тяжелых
один препарат класса ННИОТ (ифавиренц для детей
токсических побочных эффектов, как развивающихся
старше трех лет и невирапин для детей младше трех лет
немедленно, так и отдаленных.
и детей, которые не могут глотать капсулы) (см. таблицу
22.6). Рекомендации по выбору комбинации двух НИОТ
Выбор комбинации двух НИОТ для основы комбини-
приведены выше.
рованной схемы терапии
К комбинациям выбора (или настоятельно реко- Из препаратов класса ИП маленьким детям рекомен-
мендуемым) для применения в составе начальных схем дуется назначать лопинавир, нелфинавир и ритонавир,
комбинированной АРТ у детей относятся зидовудин/ла- поскольку среди лекарственных форм, в которых они
мивудин, зидовудин/диданозин и ставудин/ламивудин; выпускаются, есть пригодные для применения в педиат-
по применению этих комбинаций у детей накоплен рической практике (нелфинавир выпускается в порошке,
наибольший опыт. К альтернативным комбинациям двух который можно смешать с водой или пищей; лопинавир
НИОТ относятся зидовудин/абакавир, ламивудин/аба- и ритонавир выпускаются в жидких лекарственных фор-
кавир и диданозин/ламивудин. Хотя некоторые иссле- мах), кроме того, накоплен опыт применения этих препа-
дования показали, что комбинации двух НИОТ, ратов у детей, который свидетельствует об относительно
включающие абакавир, не уступают по эффективности низкой вероятности развития токсических побочных
комбинации зидовудина и ламивудина [56], примерно у эффектов [52, 61–65]. Клинические испытания с уча-
5% пациентов абакавир вызывает угрожающую жизни стием взрослых показали, что с помощью комбиниро-
реакцию гиперчувствительности [57, 58]; по этой ванных схем терапии, включающих два НИОТ и один
причине комбинации с абакавиром отнесены к аль- сильнодействующий ИП, можно достичь стабильного
тернативным. Комбинация диданозина и ламивудина подавления вирусной нагрузки ниже определяемого
отнесена к альтернативным по причине того, что опыт ее уровня; похожие данные были получены и при лечении
применения в педиатрической практике значительно детей — у значительной доли детей на фоне такой тера-
меньше, чем опыт применения комбинаций, отнесенных пии уровень РНК ВИЧ также снижался до неопределяе-
к настоятельно рекомендуемым. Комбинации ставу- мого лабораторными исследованиями, однако частота
дин/диданозин и зидовудин/зальцитабин рекомендуется ответа на терапию была несколько ниже, чем у взрослых,
назначать только в особых случаях; у пациентов, полу- особенно среди маленьких детей [32–34, 62–64]. Кроме
чающих схемы АРТ, включающие комбинацию ставу- того, у детей, получавших такие схемы лечения, дольше
дин/диданозин, чаще развиваются нейротоксичные по- наблюдались клинический и иммунологический ответы
бочные эффекты, гиперлактатемия и липодистрофия, чем на терапию, включая улучшение показателей физиче-
у пациентов, получающих схемы, включающие комби- ского развития, которые учитывают в первую очередь
нацию зидовудин/ламивудин [59, 60]. Зальцитабин об- при оценке эффективности терапии у детей [66–69].




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
22-15
АРТ: начало лечения и замена схемы лечения



Ифавиренц в комбинации с двумя НИОТ и нелфина- высокая частота тяжелых побочных эффектов (реакции
виром (или без него) является препаратом выбора класса гиперчувствительности к абакавиру у 3–5% пациентов;
ННИОТ для включающих ННИОТ схем для лечения тяжелая сыпь и/или гепатит у 6–9% пациентов, прини-
детей старше трех лет, которые способны глотать мавших невирапин; нефролитиаз у 9–13% пациентов,
капсулы. Эта рекомендация основывается на результатах принимавших индинавир) не позволяет включить их в
клинических испытаний с участием детей, а также настоящее время в число схем выбора для начальной
данных, полученных в клинических испытаниях с терапии.
участием взрослых, в которых наблюдалась более вы- У индинавира нет жидкой лекарственной формы, по-
сокая частота токсических побочных эффектов при при- этому его можно назначать только детям, которые могут
менении схем, включающих невирапин. В клиническом глотать капсулы. Кроме того, у пациентов на фоне
испытании с участием детей было показано, что ифави- приема индинавира часто наблюдались гематурия, лей-
ренц в комбинации с одним или двумя НИОТ и нелфина- коцитурия при стерильных посевах мочи и нефролитиаз
виром (ингибитором протеазы) снижают вирусную на- [69, 76]. Ампренавир в жидкой лекарственной форме
грузку до < 400 копий/мл у 76% детей и < 50 копий/мл у противопоказан детям младше четырех лет по причине
63% детей [70]. Эту схему дети хорошо переносили; ви- высокой концентрации в ней пропиленгликоля и вита-
русологический ответ сохранялся в течение 48 недель. мина Е. Таким образом, схема АРТ, содержащая любой
Однако такая схема содержит препараты всех трех клас- их этих ИП, рассматривается как альтернатива схемам
сов, поэтому при наступлении вирусологической неэф- выбора.
фективности существует опасность формирования ус-
При сравнении эффективности невирапина и ифави-
тойчивости вируса ко всем трем классам антиретрови-
ренца в клинических испытаниях с участием взрослых
русных препаратов. Клинические испытания с участием
были получены разные результаты — в одних исследо-
взрослых показали, что схема АРТ, резервирующая ИП
ваниях у пациентов, принимавших невирапин, чаще ре-
на будущее, которая включает ифавиренц и два
гистрировались случаи вирусологической неэффектив-
препарата класса НИОТ, вызывает великолепный
ности лечения, а в других были получены одинаковые
вирусологический и иммунологический ответ,
результаты в отношении эффективности этих двух пре-
сравнимый с ответом, вызываемым схемами,
паратов [77–79]. Однако тяжелые поражения гепатоби-
содержащими ИП, а ее переносимость не хуже или даже
лиарной системы у взрослых чаще наблюдались на фоне
лучше, чем переносимость схем, содержащих ИП [71,
приема невирапина, чем на фоне приема ифавиренца [79,
72]. Поскольку педиатрические клинические испытания
80]. Сравнительных исследований невирапина и ифави-
ифавиренца в составе начальных схем АРТ,
ренца у детей не проводилось. Из-за более высокого
резервирующих ИП на будущее, не проводились,
риска гепатотоксических побочных эффектов схемы
представляется целесообразным экстраполировать дан-
АРТ, включающие невирапин, рассматриваются как аль-
ные об эффективности, полученные в испытаниях с уча-
тернативные, а не как схемы выбора, за исключением
стием взрослых. Жидкая лекарственная форма ифави-
лечения детей до трех лет, поскольку пока нет данных,
ренца сейчас проходит клинические испытания с уча-
позволяющих определить оптимальную дозу ифавиренца
стием детей младше трех лет; в США она распространя-
(препарата выбора класса ННИОТ) для этой возрастной
ется по программе расширенного доступа; кроме США,
группы, а также лечения детей, которые не способны
ее можно получить еще в нескольких странах [73]. По-
глотать таблетки или капсулы, поскольку ифавиренц
скольку в США ифавиренц продается только в капсулах,
пока не выпускается в жидкой лекарственной форме.
а у невирапина есть жидкая лекарственная форма, то для
Схемы, состоящие из трех НИОТ, можно
детей младше трех лет и детей, не способных глотать
рассматривать как альтернативные для случаев, когда
капсулы и таблетки, препаратом выбора класса ННИОТ
нельзя назначить схему, содержащую ИП или ННИОТ
служит невирапин.
(например, вследствие риска неблагоприятных
Альтернативные начальные схемы АРТ лекарственных взаимодействий). Данные об
К альтернативным начальным схемам АРТ для эффективности схем, состоящих из трех НИОТ, при
лечения детей относятся следующие схемы: два НИОТ + применении их у детей, ранее не получавших АРТ,
индинавир или ампренавир (препараты класса ИП; ограничены; в исследованиях с небольшим количеством
ампренавир назначают только детям старше четырех испытуемых сообщалось о достижении ответа на
лет); два НИОТ + невирапин (для детей трех лет и терапию у 47–50% пациентов [81–83]. В исследовании с
старше); комбинация трех НИОТ — зидовудина, участием ранее не получавших лечение детей,
ламивудина и абакавира (см. таблицу 22.6). Любая из проведенном в Европе, было выявлено, что комбинации
перечисленных схем АРТ вызывала супрессию двух НИОТ абакавир/зидовудин и абакавир/ламивудин
репликации вируса у некоторого количества детей [69, обладают более сильным противовирусным эффектом,
74, 75]. Эти схемы были отнесены к альтернативным чем комбинация зидовудин/ламивудин, при их непосред-
либо по причине меньшего опыта применения в ственном сравнении, а также при их сравнении в составе
педиатрической практике по сравнению со схемами схемы, включающей нелфинавир [83]. Использование
выбора, либо из-за того, что показатели продол- начальной схемы АРТ, включающей три препарата
жительности и стабильности супрессии репликации ви- класса НИОТ, позволяет зарезервировать препараты
руса при применении этих схем у детей определены в классов ИП и ННИОТ на будущее; кроме того, препа-
меньшей степени. Кроме того, несмотря на результаты раты, входящие в схему, можно принимать два раза в
клинических испытаний этих схем, продемонстрировав- сутки, что способствует лучшему соблюдению режима
ших приемлемый вирусологический ответ на терапию, терапии. Однако в ходе клинического испытания ACTG




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
22-16 Линн Мофенсон, Лесли Серчук



5095 с участием ранее не принимавших антиретровирус- схемы, включающие саквинавир в твердых и мягких
ные препараты взрослых, в котором сравнивались на- желатиновых капсулах в качестве единственного ИП (см.
чальные схемы терапии абакавир/зидовудин/ламивудин, таблицу 22.6). Применение данных комбинаций не
ифавиренц/зидовудин/ламивудин и ифавиренц/зидову- рекомендуется по причине или фармакологического
дин/ламивудин/абакавир, было установлено, что схема, антагонизма, или возможного усиления токсичности, или
состоящая из трех НИОТ, уступает по противовирусной низкого противовирусного эффекта. На сегодняшний
эффективности схемам, включающим ифавиренц; кроме день накоплено очень мало данных о применении
того, у пациентов, принимавших такую схему, утрата саквинавира у детей, причем фармакокинетические
противовирусного эффекта наблюдалась с большей час- исследования выявили, что концентрации этого
тотой и наступала раньше (информационное письмо для препарата в плазме крови были ниже ожидаемых
врачей от 13 марта 2003 года о результатах исследования величин [85, 86]. Для повышения концентраций
по протоколу AACTG 5095 Национального института саквинавира в плазме крови у детей до приемлемых ве-
аллергии и инфекционных болезней; письмо разме- личин саквинавир следует назначать в комбинации с
щено по адресу http://www.nlm.nih.gov/databases/ другими ИП, нелфинавиром или ритонавиром; однако
alerts/hiv.html). применение таких схем в основном изучалось в малень-
ких группах детей, ранее получавших антиретровирус-
Через 48 недель терапии уровень вирусной нагрузки
ные препараты, а не в качестве схем для начальной тера-
<200 копий/мл определялся у 74% взрослых, получав-
пии; кроме того, пока не установлены оптимальные до-
ших абакавир/зидовудин/ламивудин, и у 89% пациентов,
зировки антиретровирусных препаратов для схем, вклю-
получавших схемы с ифавиренцем. Таким образом, по
чающих два ИП [84–86].
причине неопределенной продолжительности супрессии
вирусной нагрузки на фоне приема схемы из трех НИОТ, Схемы, не рекомендуемые для начальной терапии по
включающей абакавир/зидовудин/ламивудин, недавно причине недостатка данных
полученных данных о меньшем вирусологическом эф-
Существует ряд антиретровирусных препаратов и
фекте этой схемы у взрослых по сравнению со схемами,
схем антиретровирусной терапии, которые не
включающими ифавиренц, а также из-за реакции гипер-
рекомендуются для применения в качестве начальной
чувствительности к абакавиру, которая развивается у 5%
терапии у детей, ранее не получавших
пациентов и может представлять угрозу для жизни [57,
антиретровирусные препараты, хотя их, вероятно, можно
58], эта схема отнесена к числу альтернативных схем для
назначать детям, у которых другие антиретровирусные
начальной терапии ВИЧ-инфекции.
схемы стали неэффективными (см. таблицу 22.6).
Препарат класса ННИОТ делавирдин не проходил
Схемы начальной терапии для особых случаев
педиатрические клинические испытания и не
Применение комбинации двух НИОТ в качестве
выпускается в жидкой лекарственной форме. О при-
схемы для начальной терапии допускается только в
менении схем, включающих комбинацию двух ИП (за
особых случаях (см. таблицу 22.6). Результаты
исключением комбинированного препарата, содержа-
клинических испытаний с участием детей показали, что
щего лопинавир и ритонавир), получено очень мало дан-
на фоне приема комбинации двух НИОТ наблюдается
ных, касающихся выбора оптимальных доз и безопасно-
улучшение клинических, вирусологических и
сти применения у детей; в таких схемах один ИП (как
иммунологических показателей, однако по
правило, ритонавир) служит «усилителем», способст-
продолжительности и стабильности супрессии вирусной
вующим увеличению концентраций другого ИП до тера-
нагрузки такие схемы уступают схемам, включающим
певтических величин [88]. Также получено очень мало
ингибитор протеазы [18, 19, 52]. Относительным
данных о применении схем, включающих препараты
показанием к назначению комбинации двух НИОТ
всех трех классов (НИОТ, ННИОТ и ИП), за
служат сомнения медицинского работника, родителя
исключением схем, включающих ифавиренц, нелфи-
(опекуна) или самого пациента в том, что возможно
навир и один-два препарата класса НИОТ, эффектив-
соблюдение более сложного режима терапии. Важно
ность которых у ВИЧ-инфицированных детей была
помнить о том, что на фоне приема схем терапии, не
доказана [71]. На сегодняшний день не получены
приводящих к стойкой супрессии вирусной нагрузки, к
фармакокинетические данные и показатели безопасности
которым относятся и комбинации двух НИОТ, повы-
по применению у детей ингибиторов обратной
шается риск формирования вирусной резистентности к
транскриптазы тенофовира и эмтрицитабина, а также
препаратам, входящим в схему лечения, а также перекре-
ингибиторов протеазы атазанавира и фосампренавира;
стной резистентности к препаратам тех же классов. По-
кроме того, эти препараты не выпускаются в жидких
этому комбинацию двух НИОТ для начальной терапии
лекарственных формах. Наконец, ингибитор слияния T-
следует назначать только в исключительных случаях.
20 одобрен к применению у детей старше 6 лет [88]; тем
Схемы, не рекомендуемые для начальной терапии не менее, учитывая, что он вводится подкожно и до сих
пор применялся только у детей, ранее получавших
К схемам антиретровирусной терапии, не
антиретровирусные препараты, необходимо получить
рекомендуемым в качестве начальной терапии у детей,
больше данных, прежде чем рекомендовать его к приме-
ранее не принимавших антиретровирусные препараты,
нению в качестве начальной терапии у детей.
относятся монотерапия любым антиретровирусным
препаратом, определенные комбинации двух НИОТ
(зидовудин/ставудин, зальцитабин в сочетании с
диданозином, ставудином или ламивудином), а также




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
22-17
АРТ: начало лечения и замена схемы лечения



<< Предыдущая

стр. 5
(из 9 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>