<< Предыдущая

стр. 6
(из 9 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

22.3.2 Взрослые и половозрелые подростки вирусную нагрузку, которые расширят возможности
лечения детей.
Схемы АРТ, рекомендуемые для лечения ВИЧ-
инфицированных взрослых и подростков, включают
22.4 Показания к замене схемы антиретро-
некоторые комбинации антиретровирусных препаратов
вирусной терапии
или антиретровирусные препараты, не рекомендуемые
для начальной терапии у детей (см. таблицу 22.7).
Применение препаратов, ингибирующих ферменты Показаниями к замене схемы антиретровирусной
системы цитохрома P450, приводит к существенному терапии служат (1) прогрессирование заболевания по
повышению концентраций ИП, которые метаболи- вирусологическим, иммунологическим или клиническим
зируются этими ферментами. Сильный ингибитор критериям, что свидетельствует об утрате эффектив-
ферментов цитохрома P450 ритонавир, назначаемый в ности текущей схемы терапии; (2) токсические эффекты
низких дозах в комбинации с другим препаратом класса или непереносимость текущей схемы терапии; (3)
ИП, служит фармакологическим «усилителем», появление данных о новых препаратах или схемах,
повышающим концентрацию второго ИП и увели- превосходящих текущую схему терапии. Причинами
чивающим период его выведения по сравнению с неэффективности той или иной схемы антиретро-
собственными фармакокинетическими показателями вирусной терапии может быть снижение концентраций
второго препарата; при этом концентрации ритонавира в препарата до субтерапевтических уровней вследствие
крови не достигают терапевтических величин [88]. нарушения всасывания или метаболизма препаратов, что
Составление комбинаций ИП на основе их может быть обусловлено, к примеру, особенностями
фармакокинетических взаимодействий позволяет сни- организма пациента или характером фармако-
зить количество приемов препаратов в сутки и дозу вто- кинетических взаимодействий с другими препаратами;
рого ИП при усилении ритонавиром; возможно, позво- резистентность вируса к лекарственным препаратам,
ляет получить аддитивный или синергический противо- которая могла существовать до начала приема пре-
вирусный эффект; комбинирование препаратов, у кото- паратов либо сформироваться на фоне приема препара-
рых нет общих мутаций резистентности, позволяет от- тов; недостаточное соблюдение режима приема препара-
срочить появление резистентных штаммов за счет увели- тов. Соблюдение режима приема препаратов в педиатри-
чения количества мутаций, необходимых для развития ческой практике представляет собой особую проблему;
резистентности, и сдерживать репликацию штаммов со для контроля соблюдения режима приема препаратов
сниженной чувствительностью к тому или иному требуется применение новейших методик, в частности,
препарату, входящему в схему терапии. По данным необходимо обеспечить тщательное наблюдение со сто-
клинических испытаний с участием взрослых ВИЧ- роны медицинских работников и членов семьи. При вы-
инфицированных, схемы, содержащие ритонавир в явлении недостаточного соблюдения режима терапии
низкой дозе в сочетании с саквинавиром, индинавиром, следует повторно провести обучение ребенка и лиц,
нелфинавиром, фосампренавиром, ампренавиром, как в осуществляющих уход за ним, а также усилить наблюде-
виде чистых комбинаций двух ИП, так и в комбинациях с ние со стороны членов многопрофильной бригады.
одним или двумя НИОТ, хорошо переносятся и
обладают выраженной противовирусной активностью 22.5 Вирусологические показания к замене
[88]. Большинство клинических исследований
схемы АРТ
проводились с участием пациентов, ранее принимавших
антиретровирусные препараты, поэтому пока не получен
Значения вирусной нагрузки у взрослых, служащие
ответ на вопрос, обладают ли схемы начальной терапии,
показаниями к замене схемы АРТ, перечислены в
включающие два ИП, каким-либо значимым
таблице 22.8. Эти рекомендации также подходят для
преимуществом по сравнению со схемами,
ВИЧ-инфицированных половозрелых подростков (V
включающими один ИП. Несколько схем, включающих
стадия полового созревания по Таннеру). Однако,
два ИП, изучались в небольших группах детей [66, 89].
принимая во внимание тот факт, что динамика вирусной
Однако, поскольку данных по фармакокинетике,
нагрузки у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией
безопасности и эффективности применения таких схем у
отличается от динамики вирусной нагрузки у ВИЧ-
детей пока недостаточно, их применение в качестве
инфицированных взрослых, для применения в
начальной терапии у детей не рекомендуется, за
педиатрической практике эти рекомендации были
исключением комбинации лопинавира и ритонавира.
видоизменены; вирусологические показания к замене
Нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы
начальной антиретровирусной схемы терапии у детей
эмтрицитабин, ингибитор протеазы атазанавир и
перечислены в таблице 22.9.
нуклеотидный ингибитор обратной транскриптазы
тенофовир одобрены для лечения ВИЧ-инфекции у У детей развитие вирусологического ответа на тера-
взрослых; однако клинические испытания с целью уста- пию может занять больше времени от начала лечения.
новления оптимальных дозировок и показателей безо- Обычно вирусологический ответ оценивают спустя 4
пасности применения этих препаратов у детей только недели от начала или замены схемы АРТ. Однако время,
начались. Сейчас изучаются новые антиретровирусные необходимое для достижения максимального
препараты и комбинации АРВ препаратов, и с большой вирусологического ответа на терапию, зависит от вели-
вероятностью вскоре будут найдены дополнительные чины вирусной нагрузки на момент начала лечения. По-
комбинации АРВ препаратов, эффективно снижающие скольку уровень вирусной нагрузки у детей с перина-
тальной ВИЧ-инфекцией значительно выше, чем у боль-




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
22-18 Линн Мофенсон, Лесли Серчук



шинства ВИЧ-инфицированных взрослых, вирусологи- при повторных измерениях в течение дня или несколь-
ческий ответ на антиретровирусную терапию у ВИЧ- ких дней могут уменьшаться или увеличиваться в три
инфицированных детей развивается медленнее, чем у раза (0,5 log10); эти биологические колебания следует
взрослых. Если исходная вирусная нагрузка очень вы- учитывать при интерпретации динамики вирусной на-
сока (например, больше 1 000 000 копий/мл), максималь- грузки. У перинатально инфицированных детей, не по-
ный вирусологический ответ может наблюдаться только лучающих АРТ, наиболее быстрое снижение вирусной
спустя 8–12 недель и более от начала терапии. Однако, нагрузки наблюдается в первые 15–24 месяца (в среднем
если величина исходной вирусной нагрузки у ребенка на 0,6 log10 в год), затем, до 4–5-летнего возраста, вирус-
сопоставима с таковой у взрослых ВИЧ-инфицирован- ная нагрузка снижается медленнее (в среднем на 0,3 log10
ных, то следует ожидать, что сроки развития максималь- в год) [44, 90, 91]. Поэтому интерпретация изменений
ного вирусологического ответа будут примерно совпа- вирусной нагрузки зависит от возраста пациента (см.
дать с таковыми у взрослых. главу 5). Для детей младше двух лет значимыми счита-
ются изменения вирусной нагрузки более чем в 5 раз (0,7
Несмотря на применение высокоэффективных схем,
log10), в то время как у ребенка старше двух лет значи-
снижение вирусной нагрузки до неопределяемого уровня
мыми являются изменения более чем в 3 раза (0,5 log10).
у детей достигается реже, вследствие высокого уровня
репликации вируса. Однако у детей выраженное
22.6 Иммунологические показания к замене
клиническое улучшение наблюдается и без снижения
схемы АРТ
вирусной нагрузки до неопределяемого уровня; в одном
педиатрическом исследовании было установлено, что
каждое снижение вирусной нагрузки на 1 log10 от исход- У ВИЧ-инфицированных взрослых риск
ной уменьшает относительный риск прогрессирования прогрессирования заболевания прямо пропорционален
заболевания на 54% [45, 46]. Таким образом, при величине вирусной нагрузки и обратно пропорционален
решении вопроса о замене схемы АРТ у ребенка следует количеству лимфоцитов CD4; при одинаковом значении
учитывать исходный уровень вирусной нагрузки, а также вирусной нагрузки чем ниже количество лимфоцитов
минимальный уровень вирусной нагрузки на фоне CD4, тем хуже прогноз. В клинических исследованиях с
терапии. Например, нет необходимости немедленно участием взрослых было установлено, что изменение
менять схему АРТ ребенку, у которого вирусная количества лимфоцитов CD4 через 6 месяцев от начала
нагрузка уменьшилась на 1,5–2,0 log10 от исходной и терапии позволяет сделать прогноз о дальнейшем
стабильно остается на этом определяемом, но при этом течении заболевания [92]. У детей количество
относительно низком, уровне. Учитывая, что у ВИЧ- лимфоцитов CD4 и вирусная нагрузка также служат
инфицированных детей первого года жизни вирусная прогностическими факторами прогрессирования заболе-
нагрузка часто намного выше, чем у взрослых, и что вания и смертельного исхода [44–46]. В ходе одного пе-
наиболее эффективные на сегодняшний день схемы ан- диатрического исследования было установлено, что при
тиретровирусной терапии способны снизить вирусную каждом снижении процентного содержания лимфоцитов
нагрузку только в 10-100 раз (1–2 log), можно сделать CD4 на 5% риск смерти повышается в 1,3 раза незави-
вывод, что у большинства детей первого года жизни симо от величины вирусной нагрузки [44].
очень сложно добиться снижения вирусной нагрузки до
Интерпретация изменений количества лимфоцитов
неопределяемого уровня. Ранняя замена схемы антирет-
CD4 в педиатрической практике затруднена вследствие
ровирусной терапии может не достичь желаемой цели и
физиологических возрастных изменений абсолютного
приведет к неоправданному и быстрому истощению те-
количества лимфоцитов CD4; процентное содержание
рапевтических возможностей. С другой стороны, невоз-
лимфоцитов CD4 с возрастом меняется значительно
можность снижения вирусной нагрузки до неопределяе-
меньше (см. главу 5). Показанием к замене схемы АРТ
мого уровня повышает частоту мутаций вируса и спо-
служит выраженное снижение количественных
собствует селекции резистентных штаммов. Детям, как и
показателей лимфоцитов CD4, обязательно
взрослым, при невозможности стабильного снижения
подтвержденное повторными исследованиями (их
вирусной нагрузки до неопределяемого уровня или при
должно быть не менее двух), интервал между которыми
повышении вирусной нагрузки до определяемого уровня
должен составлять не менее недели. Иммунологические
рекомендуется проводить исследование вируса на рези-
показания к замене схемы АРТ у детей изложены в таб-
стентность к препаратам [1].
лице 22.9.
После достижения максимального вирусологиче-
ского ответа вирусную нагрузку следует измерять по
22.7 Клинические показания к замене схемы
крайней мере каждые три месяца, поскольку она служит
АРТ
показателем ответа на терапию. Перед принятием окон-
чательного решения о замене схемы АРТ следует выпол-
нить не менее двух измерений вирусной нагрузки, между У ВИЧ-инфицированных взрослых и детей
которыми должно пройти не менее недели. У маленьких клиническое ухудшение на фоне АРТ, определяемое как
детей биологические колебания вирусной нагрузки вы- развитие нового заболевания, входящего в определение
ражены в большей степени, чем у взрослых, поэтому у СПИДа, служит показанием к замене схемы АРТ (см.
детей сложнее интерпретировать изменения вирусной таблицы 22.8 и 22.9). Однако если у больного отмечается
нагрузки при определении показаний к замене схемы хороший вирусологический эффект, развитие новой
АРТ. Значения вирусной нагрузки у ВИЧ-инфицирован- оппортунистической инфекции может свидетельствовать
ного взрослого со стабильным течением ВИЧ-инфекции не о том, что проводимая терапия неэффективна, а о




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
22-19
АРТ: начало лечения и замена схемы лечения



тяжелом иммунодефиците. Дефицит Т-клеток И у взрослых, и у детей прогноз зависит от
определенного фенотипа (например, продолжающееся клинической категории по классификации CDC — чем
снижение количества наивных лимфоцитов CD4) и выше категория, тем хуже прогноз [94]. Однако у детей
репертуара Т-клеток (например, нарушение экспрессии со стабильными иммунологическими и вирусологиче-
бета-цепи Т-клеточного рецептора) может сохраняться скими показателями развитие оппортунистических ин-
несмотря на выраженное повышение количества фекций еще не является показанием к замене АРТ.
лимфоцитов CD4 на фоне терапии [93].




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
22-20 Линн Мофенсон, Лесли Серчук



Таблица 22.8. Показания к замене схемы АРТ для ВИЧ-инфицированных взрослых и половозрелых подростков
(рекомендации Службы общественного здравоохранения США)
Вирусологические 1. Неполный вирусологический ответ у пациентов, ранее не получавших АРТ (через 24 недели от
показания начала терапии вирусная нагрузка превышает 400 копий/мл, или через 48 недель от начала
терапии вирусная нагрузка превышает 50 копий/мл)a
2. «Вираж» вирусной нагрузки (повышение вирусной нагрузки до определяемого уровня у
пациента, у которого был ранее достигнут адекватный вирусологический ответ)b

1. Через год от начала терапии количество лимфоцитов CD4 не увеличилось на 25–50 мкл-1
Иммунологические
показания 2. На фоне терапии количество лимфоцитов CD4 стало меньше, чем до начала терапии
Клинические показания 1. Появление новых или рецидивы ранее перенесенных оппортунистических инфекций и
симптомов ВИЧ-инфекции (не ранее чем через 3 месяца после начала АРТ), за исключением
синдрома восстановления функции иммунной системы
Источник: [2], с изменениями.
a
У некоторых пациентов максимальный вирусологический ответ развивается позже, что обуславливается исходным
высоким уровнем вирусной нагрузки.
b
При решении вопроса о замене терапии следует учитывать степень повышения вирусной нагрузки; при повышении
вирусной нагрузки с неопределяемого уровня до низкого определяемого уровня (500–5000 копий/мл) медицинский
работник может принять решение о наблюдении за состоянием пациента в течение четырех месяцев. В этой ситуации
следует очень часто определять все лабораторные показатели течения ВИЧ-инфекции.

Таблица 22.9. Показания к замене схемы АРТ для ВИЧ-инфицированных детей и не достигших половой зрелости
подростков (рекомендации Службы общественного здравоохранения США)
Вирусологические 1. Через 8–12 недель вирусная нагрузка превышает минимально приемлемый уровень. Для детей,
показанияa получающих агрессивную антиретровирусную терапию, этот уровень определяется как 10-
кратное снижение вирусной нагрузки (на 1,0 log10) от исходного
2. Через 4–6 месяцев от начала АРТ вирусная нагрузка остается на определяемом уровнеb
3. «Вираж» вирусной нагрузки (повышение вирусной нагрузки до определяемого уровня у
пациента, у которого был ранее достигнут адекватный вирусологический ответ),
подтвержденный результатами нескольких тестовc
4. Выраженное повышение вирусной нагрузкиc по сравнению с минимальной (достигнутой на
фоне терапии), определяемое как
• Для детей первых двух лет жизни — повышение более чем в 5 раз (0,7 log10)
• Для детей двух лет и старше — повышение более чем в 3 раза (0,5 log10)
Увеличение иммунологической категории по классификации CDCd
Иммунологические 1.
показанияa 2. При процентном содержании лимфоцитов CD4 <15% (иммунологическая категория 3 по
классификации CDC) — снижение величины процентного содержания лимфоцитов CD4 на
5% и более (например, с 15% до 10%)
3. Быстрое выраженное снижение абсолютного количества лимфоцитов CD4 (например,
снижение более чем на 30% за период менее 6 месяцев)

Клинические показания 1. Прогрессирующее отставание в нервно-психическом развитии
2. Отставание в физическом развитии, определяемое как снижение темпа прибавки веса,
несмотря на адекватное питание и при отсутствии каких-либо других факторов, объясняющих
это явление
3. Прогрессирование заболевания, определяемое как переход из одной клинической категории в
другую (по классификации CDC)e
Источник: [1], с изменениями
a
Перед принятием окончательного решения о замене схемы АРТ следует выполнить не менее двух измерений с
интервалом не менее недели.
b
При принятии решения о замене схемы АРТ следует учитывать исходную вирусную нагрузку и минимальное значение
вирусной нагрузки на фоне терапии.
c
Если вирусная нагрузка увеличилась не более чем до низкого определяемого уровня (т. е. составляет менее 5000
копий/мл), то рекомендуется продолжать наблюдение, повысив частоту определения вирусной нагрузки. Если при
повторных исследованиях уровень вирусной нагрузки продолжает определяться или повышается, это свидетельствует о
появлении мутаций резистентности.
d
Минимальные изменения процентного содержания лимфоцитов CD4, которые приводят к изменению
иммунологической категории (например, снижение с 26% до 24% или с 16% до 14%), не так значимы, как быстрое




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
22-21
АРТ: начало лечения и замена схемы лечения

<< Предыдущая

стр. 6
(из 9 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>