<< Предыдущая

стр. 7
(из 9 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>



снижение процентного содержания лимфоцитов CD4 в пределах одной иммунологической категории (например,
снижение с 35% до 25% за короткий период времени).
e
У пациентов со стабильными иммунологическими и вирусологическими параметрами переход из одной клинической
категории в другую (клиническое прогрессирование заболевания) сам по себе не является показанием к замене терапии.

эпидермиса с образованием пузырей и эрозий,
У детей частыми проявлениями ВИЧ-инфекции
поражение слизистых, симптомы реакции
служат нарушения деятельности ЦНС и задержка
гиперчувствительности и лекарственный гепатит. Если
физического развития; на фоне эффективной терапии
есть показания к отмене терапии, прием всех препаратов
показатели нервно-психического и физического развития
следует прекратить одновременно во избежание развития
улучшаются [18, 19, 67]. Поэтому ухудшение этих
резистентности вируса. В подобных случаях в схеме
показателей на фоне терапии служит более весомым
разрешается заменить конкретный препарат, вызвавший
признаком неэффективности проводимой терапии, чем
данный побочный эффект, и возобновить АРТ после
развитие оппортунистических инфекций (см. таблицу
исчезновения у больного токсических проявлений.
22.9). Степень поражения центральной нервной системы
Крайне желательно, чтобы препарат был заменен на
оценивается клинически (при врачебном осмотре и с
другой препарат того же класса (например, замена
помощью стандартных тестов нервно-психического
одного препарата класса НИОТ другим препаратом
развития) (см. главу 17) и инструментальными методами
класса НИОТ), который обладал бы другим спектром
(например, с помощью компьютерной томографии [КТ]
побочных эффектов или лучшей переносимостью.
и магнитно-резонансной томографии [МРТ]). Наличие
или прогрессирование поражения ЦНС определяется как В случае развития побочных эффектов, не угро-
наличие не менее двух признаков из следующего пе- жающих жизни пациента, при адекватном
речня: задержка развития головного мозга (по данным вирусологическом, иммунологическом и клиническом
повторных измерений окружности головы или данных ответе на терапию должны быть приложены все усилия,
КТ или МРТ); задержка умственного развития, подтвер- чтобы продолжать прием прежней схемы АРТ. Такие
жденная результатами соответствующих тестов; двига- усилия должны включать симптоматическую терапию,
тельное расстройство. Клинические показания к замене направленную на устранение выраженных побочных
АРТ у детей перечислены в таблице 22.9. эффектов, например, назначение эритропоэтина или
переливаний крови или ее продуктов для лечения
анемии, применение гранулоцитарно-колониестимули-
22.8 Выбор новой схемы АРТ
рующего фактора для лечения нейтропении. Некоторые
побочные эффекты исчезают со временем (например,
Рекомендации по выбору новой схемы АРТ зависят тошнота как побочный эффект некоторых ИП), поэтому
от показаний к замене схемы АРТ. Показания к замене при их появлении следует продолжать терапию, усилив
схемы АРТ включают побочные эффекты препаратов наблюдение за больным, в то время как другие побочные
или непереносимость терапии, прогрессирование заболе- эффекты служат показанием к временной или
вания (ухудшение вирусологических, иммунологических постоянной коррекции дозы препарата. Вследствие риска
или клинических показателей). развития резистентности вируса при субтерапевтических
концентрациях препаратов, дозу антиретровирусных
22.8.1 Замена схемы АРТ по причине токсично- препаратов можно снижать только в пределах
сти или непереносимости препаратов терапевтического диапазона, а сохранение требуемого
уровня противовирусной активности следует подтвер-
При принятии решений о коррекции схемы АРТ
ждать регулярными определениями вирусной нагрузки.
очень важно выяснить причину и степень тяжести
Частота развития токсических эффектов
побочных эффектов или непереносимости. При
антиретровирусных препаратов у детей и взрослых
установлении связи клинических или лабораторных
разная, кроме того, тактика лечения детей при развитии
признаков с антиретровирусной терапией следует
тех или иных побочных эффектов также отличается. В
исключить такие причины, как прогрессирование
главах 18 и 19 подробно рассказывается о токсических
оппортунистического заболевания, развитие
побочных эффектах применяемых в настоящее время в
интеркуррентных инфекций, токсические эффекты
педиатрической практике антиретровирусных
сопутствующих лекарственных препаратов. К тяжелым
препаратов.
побочным эффектам, которые могут представлять угрозу
для жизни больного, относятся панкреатит, печеночная
недостаточность, лактацидоз, тяжелая сыпь или синдром 22.8.2 Замена схемы АРТ по причине
Стивенса-Джонсона; при развитии любого из них прогрессирования заболевания по
терапию необходимо отменить. Если у ребенка развилась вирусологическим, иммунологическим или
реакция гиперчувствительности к абакавиру, абакавир клиническим показателям
следует отменить и больше никогда не назначать,
При выборе новой схемы АРТ очень важно оценить
поскольку в первые часы от начала повторного приема
все факторы, препятствующие соблюдению режима
абакавира наблюдалось развитие гипотензии, почечной и
приема препаратов. Например, определенные
печеночной недостаточности, которые приводили к
комбинации препаратов сложно давать детям первого
смерти больного. Аналогично, невирапин не следует
года жизни из-за требований, предъявляемых к режиму
повторно назначать детям, у которых возникали такие
питания. Таким образом, определенные схемы могут
побочные реакции, как тяжелая кожная сыпь, отслойка




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
22-22 Линн Мофенсон, Лесли Серчук



быть предпочтительнее остальных (например, диданозин резистентности вируса [1]. Однако интерпретация
нельзя принимать во время еды, поскольку снижается его результатов этого исследования может быть затруднена,
всасывание, в то время как ритонавир, наоборот, поскольку мутации резистентности до конца не изучены
рекомендуется принимать во время еды для улучшения и могут быть мутации, обеспечивающие перекрестную
всасывания препарата). резистентность к другим препаратам. Кроме того, в то
время как наличие резистентности вируса к определен-
При замене схемы АРТ следует просмотреть все
ному препарату говорит о том, что этот препарат не спо-
сопутствующие препараты, которые принимает пациент,
собен эффективно подавить репликацию вируса, отсут-
на предмет возможных лекарственных взаимодействий с
ствие резистентности к препарату еще не гарантирует,
препаратами новой схемы АРТ. Лекарственные взаимо-
что его применение будет эффективным. Интерпретиро-
действия могут привести к нарушениям всасывания, рас-
вать результаты теста на резистентность должен специа-
пределения, метаболизма или выведения препаратов, а
лист по ВИЧ-инфекции. Тесты на резистентность сле-
синергический эффект или антагонизм антиретровирус-
дует проводить на фоне приема антиретровирусных пре-
ных препаратов ведет к увеличению или уменьшению
паратов, поскольку при отсутствии терапии начинает
токсичности и противовирусного эффекта. Препараты,
размножаться дикий штамм вируса, а доля резистентных
метаболизируемые ферментами системы цитохрома
штаммов уменьшается, в том числе становится ниже
P450, к которым относятся ННИОТ и ИП, вступают в
порога определения (см. главу 21).
наиболее значимые лекарственные взаимодействия с
другими препаратами (см. главу 19). В отношении лечения детей, которые уже получали
препараты всех трех классов, предложены следующие
При выборе новой схемы АРТ следует учитывать,
подходы: продолжение приема текущей схемы АРТ, если
какие препараты пациент принимал в прошлом, и какие
достигается частичная супрессия вирусной нагрузки, а
возможности останутся на будущее. Лучше всего, если
иммунологические и вирусологические показатели
новая схема терапии будет включать препараты, которые
стабильны; «мега-ВААРТ» (лечение схемами,
ребенок раньше не принимал. Однако количество
включающими 4–6 антиретровирусных препаратов,
препаратов для составления схемы может быть
чтобы добиться супрессии вируса несмотря на наличие
ограничено, поскольку ребенок ранее уже принимал ряд
резистентности; обычно в схему входят два НИОТ, один
антиретровирусных препаратов, к тому же в отношении
ННИОТ и два-три ИП); временная отмена АРТ
некоторых комбинаций накоплено недостаточно данных
(«лекарственные каникулы»), создающая благоприятные
по фармакокинетике и безопасности у детей (например, в
условия для размножения вируса дикого типа, чтобы он
отношении комбинаций ритонавира в низкой дозе с
снова стал преобладающим штаммом (хотя многие спе-
другим ИП), поэтому не всегда удается составить схему
циалисты считают, что этот подход нецелесообразен,
АРТ, включающую только новые для ребенка препараты.
поскольку все резистентные штаммы в организме сохра-
В этом случае новая схема должна включать по крайней
няются и в определенных условиях способны быстро
мере два препарата, которые ребенок раньше не
стать доминантными); повторное назначение препаратов,
принимал. Замена или добавление одного препарата к
которые ранее переносились удовлетворительно; отмена
неэффективной схеме не рекомендуется, поскольку соз-
АРТ. Установлено, что вирусы с множественными мута-
даются условия для развития резистентности вируса к
циями резистентности обладают сниженной способно-
новому препарату. У детей, у которых начальная схема
стью к репликации и более низкими патогенными свой-
терапии утратила свою эффективность, целесообразно
ствами по сравнению с вирусом дикого типа. У некото-
заменить оба НИОТ на другие препараты того же класса,
рых больных, которым уже назначалось несколько схем
а третий препарат заменить на препарат другого класса
АРТ и в организме которых происходит активная репли-
(например, заменить ИП на ННИОТ или наоборот). Од-
кация устойчивого к лекарственным препаратам вируса,
нако пока не выработаны консенсусные рекомендации по
наблюдается низкий темп клинического прогрессирова-
выбору схем терапии «спасения» у детей с более обшир-
ния заболевания и стабильное количество лимфоцитов
ным анамнезом антиретровирусной терапии. Поскольку
CD4, если вирусная нагрузка сохраняется на уровне ниже
к ННИОТ развивается перекрестная резистентность, не-
исходного на 0,5 log10 [99].
целесообразно заменять ННИОТ другим ННИОТ. На-
боры мутаций, обеспечивающие резистентность к раз-
22.9 Выводы
ным ИП, перекрываются; наличие резистентности к од-
ному ИП приводит к снижению чувствительности к не-
которым или ко всем существующим на сегодняшний Хотя патогенез ВИЧ-инфекции и основные
день ИП; например, перекрестная резистентность высо- вирусологические и иммунологические принципы
кого уровня наблюдается к ритонавиру и индинавиру. применения антиретровирусной терапии одинаковы для
Некоторые, но не все, исследования с участием всех больных ВИЧ-инфекцией, у ВИЧ-инфицированных
детей и подростков есть свои особенности течения ВИЧ-
взрослых, у которых наблюдалась утрата эффективности
схемы АРТ по вирусологическим показателям, выявили инфекции, которые следует учитывать. Большинство
детей заражаются ВИЧ-инфекцией перинатально, что
умеренное кратковременное преимущество в отношении
улучшения вирусологических показателей схем АРТ, повышает возможность начать АРТ на стадии острой
инфекции, если используются чувствительные
составленных с учетом результатов определения геноти-
диагностические тесты, позволяющие диагностировать
пической или фенотипической резистентности, по срав-
ВИЧ-инфекцию вскоре после рождения. Поскольку
нению со схемами АРТ, составленными только на осно-
перинатальная инфекция протекает на фоне созревания
вании клинических соображений [96–99]. Перед заменой
иммунной системы, и клинические проявления ВИЧ-
схемы АРТ ребенку желательно определить спектр




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
22-23
АРТ: начало лечения и замена схемы лечения



инфекции, и динамика иммунологических и должна включать не менее двух препаратов, которые
вирусологических показателей течения инфекции ранее пациент не принимал. При наличии у ребенка
отличается от таковых у взрослых. Эти различия следует вирусологических показаний к замене схемы АРТ
учитывать при принятии важных решений, касающихся желательно провести исследование на резистентность
лечения детей. Кроме того, фармакокинетика вируса к лекарственным препаратам и учесть его
лекарственных препаратов претерпевает существенные результаты при выборе новой схемы АРТ. Поскольку
изменения по мере взросления ребенка, поэтому рекомендации по лечению постоянно совершенствуются,
необходимо тщательно контролировать адекватность лечащему врачу следует регулярно знакомиться с но-
назначенных доз и токсические эффекты препаратов у выми версиями рекомендаций.
детей. Наконец, в педиатрической практике следует уде-
лять большое внимание соблюдению режима приема Литература
препаратов, чтобы добиться максимального ответа на
проводимую терапию. 1. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the
Рекомендации по проведению антиретровирусной use of antiretroviral agents in pediatric HIV infection. MMWR
47: RR–4, (1998), 1–43 (updates available at
терапии у детей постоянно совершенствуются. В первые
http://AIDSInfo.nih.gov).
годы эпидемии ВИЧ-инфекции, когда еще антиретрови-
2. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the
русные препараты детям не назначались, рекомендова-
use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and
лось проводить профилактику оппортунистических ин-
adolescents. MMWR 47: RR-5 (1998), 43–82 (updates available
фекций и паллиативное лечение. В начале 90-х годов
at http://AIDSInfo.nih.gov).
антиретровирусные препараты были одобрены для при-
3. Sharland, M., Castelli, G., Ramos, J. T., Blanche, S. & Gibb, D.
менения у детей; было установлено, что на фоне моноте-
M. PENTA guidelines for the use of antiretroviral therapy in
рапии наблюдается улучшение клинического течения
paediatric HIV infection – 2001. Updates available at
ВИЧ-инфекции. Далее с помощью клинических исследо- http://www.ctu.mrc.ac.uk/PENTA.
ваний было показано, что назначение комбинации двух
4. Patella, F. J. Jr., Delaney, K. M., Moorman, A. C. et al.
АРВ препаратов намного эффективнее монотерапии. В
Declining morbidity and mortality among patients with
настоящее время установлено, что на фоне терапии более advanced human immunodeficiency virus infection. New Engl.
сложными схемами, включающими три и более J. Med. 338 (1998), 853–60.
лекарственных препаратов из нескольких классов,
5. Gortmaker, S. L., Hughes, M.,Cervia, J. et al. Effect of
происходит эффективное подавление репликации вируса, combination therapy including protease inhibitors on mortality
выраженное восстановление количества клеток among children and adolescents infected with HIV-1. New Engl.
иммунной системы, и применение таких схем приводит к J. Med. 345 (2001), 1522–8.
резкому снижению показателей заболеваемости и 6. De Martino, M., Tovo, P. A., Balducci, M. et al. Reduction in
смертности среди ВИЧ-инфицированных детей и mortality with availability of antiretroviral therapy for children

<< Предыдущая

стр. 7
(из 9 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>