стр. 1
(из 2 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Данный документ переведен и адаптирован Американским
международным союзом здравоохранения (АМСЗ) при
поддержке Агентства США по международному развитию
(АМР США). Настоящий документ входит в Библиотеку
Инфосети «Здоровье Евразии» www.eurasiahealth.org/.

Ресурсы «Здоровья Евразии» предоставляются бесплатно и могут
свободно распространяться. Электронную версию настоящего
документа можно размещать на других сайтах только для
некоммерческих целей, без изменения содержания, с обязательным
указанием Инфосети «Здоровье Евразии» в качестве источника,
уведомлением электронной почтой по адресу library@eurasiahealth.org
и включением ссылки на сайт «Здоровья Евразии»
(www.eurasiahealth.org). Взимать плату за доступ к материалам
«Здоровья Евразии» запрещается.

АМСЗ и «Здоровье Евразии» не отвечают за мнения, изложенные в
данном документе. Ответственность за интерпретацию и
использование этого материала всецело лежит на читателе. АМСЗ и
«Здоровье Евразии» не несут ответственности за какие бы то ни было
ошибки, пропуски и другие возможные проблемы, связанные с данным
документом.

Перевод осуществлён компанией EnRus (http://www.enrus.ru/),
Москва, 2005 г.




Другие материалы по ВИЧ/СПИДу можно найти на сайте
www.eurasiahealth.org/aids/eaknl
Глава 23. ВИЧ-инфекция и инфекции,
передающиеся половым путем (ИППП)
Т. Лорензен, K. Грейф


Сифилис
Сифилис (синоним: люэс) — инфекция, вызываемая Treponema pallidum. Он
наиболее заразен на ранних стадиях, особенно при наличии язв на коже или
слизистых. Риск заражения при единственном незащищенном половом
контакте составляет 30—60%. Подобно другим ИППП, сифилис способствует
передаче ВИЧ, поскольку поражает слизистую половых органов. В некоторых
районах Европы заболеваемость сифилисом, которая на протяжении 1980-х и
в начале 1990-х годов почти не менялась, сегодня возросла и стала такой же,
как в середине XX века. В некоторых немецких центрах ВИЧ-инфекции число
новых случаев сифилиса возросло вдвое и даже втрое. Это результат
эпидемии, которая началась в Гамбурге и захватила юг Германии. В 2003 году
именно в Германии отмечалась самая высокая в Западной Европе
заболеваемость сифилисом.

Клиническая картина
Классический сифилис проходит четыре клинические стадии. Они
охарактеризованы в табл. 1.

Таблица 1. Классические стадии сифилиса
Стадия Типичные проявления Давность заражения
I Твердый шанкр Примерно 3 нед
(первичный
сифилис)
II Сыпь (сифилиды) Примерно 6-8 нед
(вторичный
сифилис)
III Гуммы Несколько лет
(третичный
сифилис)
IV Спинная сухотка, прогрессирующий паралич Десятилетия
(нейросифи
лис)


У ВИЧ-инфицированных латентный период между вторичным и третичным
сифилисом зачастую гораздо короче обычного. Кроме того, на фоне ВИЧ-
инфекции проявления, типичные для разных стадий, иногда присутствуют
одновременно.
Более того, у ВИЧ-инфицированных описаны случаи сифилиса с необычными
проявлениями: обширными язвами и некрозами кожи, высокой лихорадкой и
общей слабостью. Сифилис с таким течением называют злокачественным
(Lues maligna).
Сифилис на фоне ВИЧ-инфекции обладает еще одной особенностью:
Treponema pallidum, сохранившиеся в организме после давнего заражения,
способны реактивироваться.
2 Stichwortverzeichnis


Диагностика
Стандартные исследования на сифилис, такие как реакция непрямой
гемагглютинации, реакция латекс-агглютинации и реакция преципитации
инактивированной сыворотки с кардиолипиновым антигеном (VDRL) у ВИЧ-
инфицированных не надежны. Они часто дают ложноотрицательные
результаты, поскольку при ВИЧ-инфекции страдает продукция антител, и
уровень IgM нередко снижен из-за чрезмерно высокого уровня IgG. Развеять
сомнения позволяют специальные исследования, такие как реакция
иммунофлюоресценции-абсорбции (на IgG и IgM) и тест на антитела к
кардиолипину.
При наличии изъязвлений на коже и слизистых Treponema pallidum можно
увидеть при микроскопии в темном поле.
После серологического подтверждения диагноза требуется провести
неврологическое обследование. Оно играет особую роль при ведении ВИЧ-
инфицированных, поскольку у них проявления разных клинических стадий
сифилиса нередко сочетаются. Если неврологические нарушения выявлены,
исследуют СМЖ. Это необходимо прежде всего для выбора метода лечения,
поскольку в одних случаях препараты требуется вводить в/м, а в других —
в/в.

Лечение
Тактика лечения определяется клинической стадией заболевания.
На ранних стадиях назначают бензатинбензилпенициллин: три дозы (в
соответствии с английскими и американскими рекомендациями, только две
дозы!) по 2 400 000 ед в/м, раз в неделю. В некоторых странах доступен еще
один эффективный препарат — клемизол пенициллин. Его назначают в дозе
1 000 000 ед/сут, в/м ежедневно в течение 2 недель.
При аллергии к пенициллинам используют тетрациклин (500 мг 4 раза в сут)
или эритромицин (500 мг 4 раза в сут) в течение 4 недель. Однако считается,
что эти препараты уступают в эффективности пенициллинам. В связи с этим
лечение ими рекомендуется проводить по схеме, принятой для
нейросифилиса.
При нейросифилисе обычно назначают бензилпенициллин, 5 000 000 ед в/в
каждые 4 ч в течение 21 суток. В соответствии с другими рекомендациями,
лечение бензилпенициллином следует продолжать 14 суток, а затем
переходить на бензатинбензилпенициллин — три дозы по 2 400 000 ед в/м раз
в неделю.
Пациентам с аллергией к пенициллинам при нейросифилисе назначают
цефтриаксон: 2 г/сут в/в в течение 14 суток. Судя по обсервационным
исследованиям в малых группах, цефтриаксон при сифилисе не уступает в
эффективности пенициллинам. К сожалению, он способен давать
перекрестные аллергические реакции.
В качестве резервных средств при нейросифилисе используют доксициклин
(100 мг 2 раза в сут) или эритромицин (500 мг 4 раза в сут), лечение этими
препаратами продолжают 3 недели. При назначении препаратов из группы
макролидов следует учитывать вероятность лекарственной устойчивости.
Stichwortverzeichnis 3

Приступая к лечению сифилиса, важно помнить о возможности реакции
Яриша—Герксгеймера. Она возникает после приема первой дозы
антибиотика, когда в результате массовой гибели возбудителя происходит
массивный выброс в кровь бактериальных токсинов. Поскольку при этом
активируются медиаторы воспаления, возникают озноб, лихорадка, артрит и
боль в мышцах. Чтобы предотвратить или — по крайней мере — смягчить
реакцию Яриша—Герксгеймера, перед приемом первой дозы антибиотика
назначают 25—50 мг преднизолона.
Через 3, 6 и 12 месяцев после лечения проводят контрольные серологические
исследования. Принимая во внимание вероятность реактивации возбудителя,
контрольные исследования, возможно, целесообразно проводить ежегодно.

Литература
1. Arbeitsgruppe fur STD und dermatologische Mikrobiologie der OGDV: Richtlinien zur Therapie der klassischen
Geschlechtskrankheiten und SexuallyTransmitted Diseases.
http://www.univie.ac.at/Immundermatologie/download/std.pdf
2. Blocker ME, Levine WC, St Louis ME. HIV prevalence in patients with syphilis, United States. Sex Transm Dis
2000; 27:53-9.
3. Brown TJ, Yen-Moore A, Tyring SK. An overview of sexually transmitted diseases. Part I. J Am Acad Dermatol
1999; 41: 511-529. http://amedeo.com/lit.php?id=10495370
4. Czelusta A, Yen-Moore A, Van der Staten M, Carrasco D, Tyring SK. An overview of sexually transmitted
diseases. Part III. Sexually transmitted diseases in HIV-infected patients. J Am Acad Dermatol 2000; 43:409-432.
http://amedeo.com/lit.php?id=10954653
5. Deutsche Gesellschaft fur Neurologie: Leitlinien fur Diagnostik und Therapie in der Neurologie: Neurosyphilis; 2.
uberarbeitete und erweiterte Auflage 2003, ISBN 3131324120. http://www.uni-
duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/neur-101.htm
6. Gregory N, Sanchez M, Buchness MR. The spectrum of syphilis in patients with HIV infection. J Amer Acad
Derm 1990; 6: 1061-1067. http://amedeo.com/lit.php?id=2370332
7. Lorenzen T, Adam A, Weitner L, et al. Increase of syphilis cases in HIV-positive patients in the metropolitan
region of Hamburg, Germany. 8th ECCAT 2001, Lissabon, Portugal. http://www.ifi-infektiologie.de/wir/Syphilis.pdf
8. Lukehart SA, Godornes C, Molini BJ et al. Macrolide resistance in Treponema pallidum in the United States and
Ireland. N Engl J Med 2004; 351:154-8. http://amedeo.com/lit.php?id=15247355
9. Marra CM, Boutin P, McArthur JC et al. A pilot study evaluating ceftriaxone and penicillin G as treatment agents
for neurosyphilis in human immunodeficiency virus-infected individuals. Clin Infect Dis 2000; 30:540-4.
http://amedeo.com/lit.php?id=10722441
10. Medical Society for the Study of Venereal Diseases (MSSVD). Clinical standards for the screening and
management of acquired syphilis in HIV-positive adults. London, 2002.
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=3440
11. Plettenberg A, Bahlmann W, Stoehr A, Meigel W. Klinische und serologische Befunde der Lues bei HIV-
infizierten Patienten. Dtsch Med Wschr 1991; 116: 968-972. http://amedeo.com/lit.php?id=2049984
12. Robert Koch-Institut. Ausbruche von Syphilis unter homosexuellen Mannern in mehreren Landern. Epidem Bull
2001; 10:73-74 http://www.rki.de/INFEKT/EPIBULL/2001/10_01.PDF. In addition:
http://www.rki.de/INFEKT/STD/EPIDEM/SE.HTM
13. Sellati TJ, Wilkinson DA, Sheffield JS, et al. Virulent Treponema pallidum, lipoprotein, and synthetic lipopeptides
induce CCR5 on human monocytes and enhance their susceptibility to infection by HIV type1. J Inf Dis 2000;
181:283-93. http://amedeo.com/lit.php?id=10608777
14. Singh AE, Romanowski B. Syphilis: Review with emphasis on clinical, epidemiologic, and some biologic features.
Clin Microbiol Rev 1999; 12:187-209. http://amedeo.com/lit.php?id=10194456
15. Von Krogh G, Lacey CJN, Gross G, Barrasso R, Schneider A. European Course on HPV-Associated Pathology:
Guidelines for the diagnosis and management of anogenital warts. Sex Transm Inf 2000; 76:162-168
http://amedeo.com/lit.php?id=10961190



Гонорея
Гонорею (синоним: триппер) вызывает диплококк Neisseria gonorrhoeae. Как
правило, поражается слизистая мочевых путей и половых органов, но
иногда — полость рта и прямая кишка. Передается гонорея почти только
половым путем (исключение составляет гонококковый конъюнктивит —
бленнорея — у новорожденных). Инкубационный период составляет 2—10
суток. Гонорея часто сочетается с хламидиозом.
4 Stichwortverzeichnis


Клиническая картина
У мужчин основные симптомы — болезненное мочеиспускание и боль в
мочеиспускательном канале. Как правило, отмечаются слизисто-гнойные
выделения из мочеиспускательного канала, особенно заметные по утрам. Без
лечения инфекция нередко распространяется в восходящем направлении, в
результате развиваются простатит и эпидидимит. В таких случаях появляются
новые симптомы, в том числе боль в промежности или мошонке, отек
мошонки.
У женщин гонорея часто протекает бессимптомно. Возможны выделения из
влагалища, гнойные выделения из мочеиспускательного канала и боль при
мочеиспускании. Цервицит и аднексит развиваются редко, однако нелеченная
гонорея чревата воспалительными заболеваниями матки и придатков, что в
последующем приводит к бесплодию.
Изредка встречаются экстрагенитальные нарушения, такие как гонококковый
фарингит и проктит. Системная инфекция с ознобом, лихорадкой, артритом и
эндокардитом — редкость.

Диагностика
Диагноз гонореи подтверждают с помощью микроскопии. Внутриклеточные
диплококки Neisseria gonorrhoeae хорошо видны в мазках, окрашенных
метиленовым синим или по Граму. Исследование занимает несколько минут и
доступно многим клиникам. Прочие методы диагностики гонореи, такие как
серологическое исследование, ПЦР и посев, тоже надежны, но они сложнее и
дороже.

Лечение
Обычно при локализованной гонорее назначают ципрофлоксацин: 500 мг
внутрь однократно. Эффективны также левофлоксацин (250 мг) и офлоксацин
(400 мг).
Недавно Центры контроля и профилактики заболеваний США сообщили об
учащении среди мужчин, занимающихся сексом с мужчинами, случаев
гонореи, вызванной устойчивыми к фторхинолонам штаммами Neisseria
gonorrhoeae. В связи с этим в данной группе риска Центрами контроля и
профилактики заболеваний предложено использовать цефиксим (400 мг
внутрь) или цефтриаксон (125 мг в/м) однократно. Применявшийся ранее
спектиномицин (в/м) эффективен только при поражении мочевых путей,
половых органов и прямой кишки, а при гонококковом фарингите бесполезен.
Таким образом, при гонорее целесообразно и достаточно назначать
азитромицин (1 г однократно) или доксициклин (100 мг 2 раза в сут в течение
7 суток). Эти лекарственные средства эффективны и в отношении
хламидиоза, который часто сопутствует гонорее (см. следующий раздел).
Лечение каждого случая гонореи обязательно должно сопровождаться
обследованием и — при необходимости — лечением половых партнеров
пациента.
Stichwortverzeichnis 5




Литература
1. Anderson RMs, May RM. Epidemiological parameters of HIV transmission. Nature 1988; 333:514-9.
http://amedeo.com/lit.php?id=3374601
2. CDC: Increases in Fluoroquinolone-Resistant Neisseria gonorrhoeae Among Men Who Have Sex with Men ---
United States, 2003, and Revised Recommendations for Gonorrhea Treatment, 2004. MMWR 2004; 53:335-8
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5316a1.htm
3. Handsfield HH, Dalu ZA, Martin DH, et al. Multicenter trial of single-dose azithromycin vs. ceftriaxone in the
treatment of uncomplicated gonorrhea. Azithromycin Gonorrhea Study Group. Sex Transm Dis 1994; 21:107-11.
http://amedeo.com/lit.php?id=9071422
4. Harrison WO, Hooper RR, Wiesner PJ, et al. A trial of minocycline given after exposure to prevent gonorrhea. N
Engl J Med 1979; 300:1074-8. http://amedeo.com/lit.php?id=107450
5. Rompalo AM, Hook EW 3rd, Roberts PL, et al. The acute arthritis-dermatitis syndrome. The changing
importance of Neisseria gonorrhoeae and Neisseria meningitidis. Arch Intern Med 1987; 147:281-3.
http://amedeo.com/lit.php?id=3101626



Хламидийные инфекции
Распространенность хламидийных инфекций почти вдвое превосходит
распространенность гонореи. Chlamydia trachomatis серотипов D–K вызывают
хламидиоз половых органов, а при вертикальной передаче — конъюнктивит и
пневмонию у новорожденных.
Chlamydia trachomatis серотипов L1 – L3 — возбудители венерической

стр. 1
(из 2 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>