стр. 1
(из 2 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Данный документ переведен и адаптирован Американским
международным союзом здравоохранения (АМСЗ) при
поддержке Агентства США по международному развитию
(АМР США). Настоящий документ входит в Библиотеку
Инфосети «Здоровье Евразии» www.eurasiahealth.org/.

Ресурсы «Здоровья Евразии» предоставляются бесплатно и могут
свободно распространяться. Электронную версию настоящего
документа можно размещать на других сайтах только для
некоммерческих целей, без изменения содержания, с обязательным
указанием Инфосети «Здоровье Евразии» в качестве источника,
уведомлением электронной почтой по адресу library@eurasiahealth.org
и включением ссылки на сайт «Здоровья Евразии»
(www.eurasiahealth.org). Взимать плату за доступ к материалам
«Здоровья Евразии» запрещается.

АМСЗ и «Здоровье Евразии» не отвечают за мнения, изложенные в
данном документе. Ответственность за интерпретацию и
использование этого материала всецело лежит на читателе. АМСЗ и
«Здоровье Евразии» не несут ответственности за какие бы то ни было
ошибки, пропуски и другие возможные проблемы, связанные с данным
документом.

Перевод осуществлён компанией EnRus (http://www.enrus.ru/),
Москва, 2005 г.




Другие материалы по ВИЧ/СПИДу можно найти на сайте
www.eurasiahealth.org/aids/eaknl
ВИЧ-инфекция и болезни сердца
Т. Неуман

Новые действенные антиретровирусные средства позволили сократить
смертность от ВИЧ-инфекции. В то же время антиретровирусная терапия
(АРТ) не лишена побочных эффектов. Ожидается, что в ближайшие годы риск
сердечных и сердечно-сосудистых заболеваний возрастет как в результате
побочного действия лечения, так и в связи с ростом продолжительности
жизни ВИЧ-инфицированных больных (Fisher, 2001; Neumann, 2002a).
Следовательно, диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при
ВИЧ-инфекции должны стать неотъемлемой частью современного подхода к
ведению ВИЧ-инфицированных пациентов.


Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
Ранний атеросклероз у ВИЧ-инфицированных пациентов был описан вскоре
после введения в практику антиретровирусной терапии. Клинические
наблюдения были подтверждены исследованием, в котором изучались данные
аутопсий. Оно показало, что за последние 20 лет среди ВИЧ-инфицированных
значительно возросла частота выявления атеросклеротических бляшек
(Morgello, 2002).
В отличие от сообщений об отдельных клинических случаях и исследований
на основе данных аутопсий, свидетельства клинических исследований
неоднозначны. Из числа крупных исследований такого рода на сегодня
опубликованы результаты двух. Первое из них — ретроспективный анализ
данных о 36 500 пациентах — не выявило повышения частоты ни сердечных,
ни сердечно-сосудистых заболеваний (Bozzette, 2003). В то же время,
второе — на настоящий момент самое обширное проспективное
исследование, в котором приняли участие более 23 000 пациентов —
отметило, что с каждым годом антиретровирусной терапии заболеваемости
инфарктом миокарда возрастает на 26% (Friis-Moller, 2003).
Тем не менее, оба исследования отметили, что общая заболеваемость
инфарктом миокарда была низкой. Следовательно, современные схемы
лечения ВИЧ-инфекции, судя по всему, не оказывают существенного влияния
на частоту инфаркта миокарда, так что опасениям перед возможными
сердечно-сосудистыми осложнениями важно противопоставлять громадную
пользу, которую приносит антиретровирусная терапия. Как бы то ни было,
профилактика ИБС должна стать неотъемлемой частью современного подхода
к ведению ВИЧ-инфицированных пациентов.

Профилактика
Основой профилактики сердечно-сосудистых нарушений служит борьба с
известными факторами риска. Недавно была выявлена связь между приемом
антиретровирусных средств и уровнем липопротеидов крови — сообщалось о
повышении уровней холестерина и триглицеридов (Stocker, 1998; Sullivan,
1997). Выраженность этих изменений зависит от группы и дозы
антиретровирусных средств. Так, особенно выраженной способностью
повышать содержание липопротеидов в крови обладают ингибиторы
протеазы (ИП). Помимо гиперлипопротеидемии на фоне приема средств
Error! Style not defined. 2

данной группы отмечено и развитие инсулинорезистентности (Behrens, 1999;
Noor, 2001).
Помимо метаболических изменений, у ВИЧ-инфицированных пациентов
отмечена повышенная частота многих других факторов риска сердечно-
сосудистых заболеваний (Neumann, 2003, 2004a, 2004b). Из них особенно
заметным является курение — в некоторых странах потребление сигарет
среди ВИЧ-инфицированных в 2—3 выше, чем среди остального населения.
Профилактика ИБС основана на рекомендациях для не инфицированных ВИЧ
лиц (De Backer, 2003; Таблица 1). На первом месте среди мер борьбы с
гиперхолестеринемией стоит диета. Второе место занимают
гиполипидемические средства (Dube, 2003). Хорошие результаты дает
сочетание ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (аторвастатин, 10 мг/сутки) с
производными фиброевой кислоты (гемифиброзил, 600 мг 2 раза в сутки)
(Henry, 1998). Однако по некоторым предположениям, данный метод лечения
сопряжен с повышенным риском рабдомиолиза, так что необходимо
проявлять бдительность.
Помимо прочего, ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы могут влиять на
метаболизм широко применяемых антиретровирусных средств. В частности,
некоторые ИП выступают в качестве субстрата для изофермента 3A4 системы
цитохрома p450. Они подавляют активность изофермента 3A4, в результате
чего сывороточная концентрация ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы возрастает
и, следовательно, его побочное действие усиливается (Dube, 2000). В отличие
от большинства ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, парвастатин и
флувастатин метаболизируются без участия изофермента 3A4. В связи с этим
некоторые авторы отдают предпочтение именно этим двум ингибиторам
ГМГ-КоА-редуктазы в лечении ВИЧ-инфицированных пациентов,
получающих антиретровирусные средства.

Таблица 1. Профилактика ишемической болезни сердца

1) Отказ от курения
2) Нормализация уровня липопротеидов крови
a. Холестерин ЛПНП
- низкий риск (0-1 фактор риска): < 160 мг% (4,14 ммоль/л)
- средний риск (2 и более факторов риска): < 130 мг% (3,36 ммоль/л)
- высокий риск (ИБС или сахарный диабет): < 100 мг% (2,59 ммоль/л)
b. Холестерин ЛПВП: > 35 мг% (0,90 ммоль/л) (повышенный риск > 40 мг%)
c. Триглицериды: < 200 мг% (5,17 ммоль/л) (повышенный риск < 150 мг%)
3) Оптимизация уровня глюкозы крови (гликозилированный гемоглобин A1c < 6,5%)
4) Сокращение потребления алкоголя (< 15 мл/сутки в пересчете на чистый спирт)
5) Регулярные физические нагрузки (1—2 ч в неделю)
6) Нормализация веса (индекс массы тела 21—25 кг/м?)
7) Нормализация артериального давления (АДс < 130 мм рт. ст.; АДд < 85 мм рт. ст.)
Error! Style not defined. 3


Диагностика
ВИЧ-инфицированным пациентам, у которых имеются факторы риска
сердечно-сосудистых заболеваний, а также пациентам пожилого возраста
исследовать состояние сердечно-сосудистой системы, в том числе проводить
ЭКГ в покое, необходимо раз в год. При повышенном риске сердечно-
сосудистых заболеваний такое обследование следует проводить чаще. При
выявлении тех или иных отклонений требуются дополнительные
исследования (нагрузочные ЭКГ-пробы, ЭхоКГ на фоне физической нагрузки
, по показаниям — сцинтиграфия миокарда, коронарная ангиография).
Клинические признаки ИБС (стенокардия) обычно наблюдаются, когда
просвет коронарных артерий суживается на 75% и более. Следовательно, при
появлении, увеличении тяжести, продолжительности или частоты симптомов
со стороны сердца необходимо безотлагательно выяснять причины этих
изменений (Erhardt, 2002).

Лечение
По данным рандомизированных клинических испытаний, снизить риск
смерти и повторного инфаркта миокарда позволяет аспирин в низких дозах
(100 мг/сутки), а также иногда клопидогрель (75 мг/сутки), ?-
адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ)
и ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы. Для снятия симптомов медикаментозную
терапию можно дополнить средством из группы антагонистов кальция или
нитратов.
Манипуляции на сосудах (такие как коронарная ангиография, баллонная
коронарная ангиопластика и установка стентов) проводятся согласно
действующим рекомендациям (см. Silver et al., Guidelines for Percutaneous
Coronary Interventions [Рекомендации по чрескожным вмешательствам на
коронарных артериях]; http://www.escardio.org/knowledge/guidelines).
Показаниями к таким вмешательствам служат зарегистрированная
стенокардия напряжения, а также типичные клинические признаки ишемии
миокарда в сочетании с изменениями на ЭКГ, повышением активности
сердечных изоферментов или выраженным риском сердечно-сосудистых
заболеваний. Важно отметить, что ВИЧ-инфекция не является
противопоказанием к инвазивным процедурам. Вмешательства на сердце, в
том числе катетеризация коронарных сосудов и коронарное шунтирование, с
успехом проводились у ВИЧ-инфицированных пациентов (Escaut, 2003;
Bittner, 2003).


Сердечная недостаточность
Сердечная недостаточность наблюдается при самой разной патологии
миокарда. У ВИЧ-инфицированных пациентов ее ведущей причиной служит
ВИЧ-ассоциированная дилатационная кардиомиопатия. Для нее характерно
растяжение и снижение сократительной функции миокарда левого желудочка.
Error! Style not defined. 4


Этиология
Наиболее изученной причиной дилатационной кардиомиопатии при ВИЧ-
инфекции является миокардит. К настоящему времени установлено, что
поражение миокарда у ВИЧ-инфицированных пациентов бывает обусловлено
многими патогенными микроорганизмами (Patel, 1996; Wu, 1992). Более того,
очаговое поражение миокарда способен вызывать и сам ВИЧ. Как ВИЧ-1
проникает в кардиомиоциты, на которых рецепторы CD4 отсутствуют, пока
не ясно. Вероятно, взаимодействие между вирусом и кардиомиоцитами
опосредовано клетками, выступающими в качестве резервуара ВИЧ-1.
Среди причин дилатационной кардиомиопатии, помимо непосредственного
повреждения миокарда ВИЧ или другими возбудителями, некоторые авторы
упоминают аутоиммунную реакцию. Сообщалось, что до 30% ВИЧ-
инфицированных пациентов с кардиомиопатией имеют кардиоспецифические
аутоантитела (антитела к ?-миозину). В то же время, несколько исследований
показали, что дилатационная кардиомиопатия при ВИЧ-инфекции бывает
обусловлена как кардиотоксическим действием ряда лекарственных средств
(в частности, пентамидина, интерлейкина-2, доксорубицина), так и
истощением (Nosanchuk, 2002). Кроме того, отрицательно влиять на сердце
способны и некоторые антиретровирусные средства, оказывающие побочное
действие на митохондрии (Lewis, 2000; Frerichs, 2002).
По оценкам, частота клинически выраженной дилатационной
кардиомиопатии составляет 1—5%. Однако диагностика сердечной
недостаточности сталкивается с рядом трудностей. В одном исследовании
типичные клинические проявления наблюдались лишь у 30% ВИЧ-
инфицированных с нарушением функции левого желудочка (Roy, 1999).

Диагностика
Диагноз сердечной недостаточности основывается на клинической картине.
Помимо сниженной переносимости физической нагрузки часто наблюдаются
одышка и отеки. Возможны также никтурия, кашель по ночам (сердечная
астма), периферический цианоз и прибавка в весе. Подтвердить диагноз
сердечной недостаточности помогают ЭКГ, рентгенография и ЭхоКГ.
Недавно в диагностике сердечной недостаточности стали использовать новый
показатель — уровень мозгового натрийуретического гормона или его
предшественника. Он позволяет отличать сердечную патологию от легочной.
Переносимость физической нагрузки определяют с помощью
одноступенчатой нагрузочной пробы (ходьба в течение 6 минут), нагрузочных
ЭКГ-проб или нагрузочных проб с исследованием функции внешнего
дыхания. Иногда для уточнения диагноза используют магнитно-резонансную
томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ). В случаях, когда
причина хронической сердечной недостаточности остается неясной, зачастую
прибегают к инвазивным диагностическим методам, в том числе к биопсии
миокарда. При стабильном состоянии на фоне легкой хронической сердечной
недостаточности обследование необходимо проводить раз в год. При
умеренной и тяжелой сердечной недостаточности контрольное обследование
Error! Style not defined. 5

проводят раз в 6 месяцев, оно должно включать ЭКГ, Эхо-КГ и — по
возможности — определение уровня мозгового натрийуретического гормона.

Лечение
Лечение сердечной недостаточности проводят согласно действующим
рекомендациям (Remme, 2001 или Рекомендации в отношении хронической
сердечной недостаточности; www.escardio.org/knowledge/guidelines).
Начинают лечение с регулярной умеренной физической нагрузки в сочетании
с диетой с пониженным потреблением жидкости и соли. Применение
нестероидных противовоспалительных средств, антагонистов кальция и
антиаритмических средств следует ограничить.
Медикаментозная терапия сердечной недостаточности.
Сердечная недостаточность I функционального класса (физическая
активность не ограничена):
ингибитор АПФ (нормализация артериального давления и функции почек) и
?-адреноблокатор (лечение начинают с низких доз, регулярно определяют
артериальное давление и частоту сердечных сокращений; при хорошей
переносимости дозу постепенно наращивают).
Сердечная недостаточность II функционального класса (небольшое
ограничение физической активности):
сердечные гликозиды и диуретики.
Сердечная недостаточность III функционального класса (выраженное
ограничение физической активности):
спиронолактон (в низкой дозе под контролем уровня калия).

В лечении больных с сердечной недостаточностью III и IV функционального
класса должен участвовать кардиолог. При желудочковой аритмии
необходимо обсудить вопрос об имплантации кардиостимулятора.
Если причины сердечной недостаточности устранимы, то первоочередную
роль должны играть методы лечения, направленные именно на них
(например, протезирование сердечных клапанов при первичных пороках
сердца или антибактериальная терапия при инфекционном миокардите). В
таких случаях рекомендуется обратиться в специализированный центр.

Прогноз
Хроническая сердечная недостаточность сопряжена с сокращением
продолжительности жизни. Летальность при сердечной недостаточности III—
IV функционального класса достигает 30% в год. Тогда как описаны и случаи
полного выздоровления (Fingerhood, 2001; Tayal, 2001), у большинства
пациентов с ВИЧ-ассоциированной дилатационной кардиомиопатией
левожелудочковая недостаточность прогрессирует (Felker, 2000). Влияют ли
на восстановление функции левого желудочка антиретровирусные средства,
до сих пор не известно. По-видимому, наиболее перспективными средствами
борьбы с прогрессированием заболевания являются ранняя диагностика и
стандартные методы лечения.
Error! Style not defined. 6

стр. 1
(из 2 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>