стр. 1
(из 2 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Данный документ переведен и адаптирован Американским
международным союзом здравоохранения (АМСЗ) при
поддержке Агентства США по международному развитию
(АМР США). Настоящий документ входит в Библиотеку
Инфосети «Здоровье Евразии» www.eurasiahealth.org/.

Ресурсы «Здоровья Евразии» предоставляются бесплатно и могут
свободно распространяться. Электронную версию настоящего
документа можно размещать на других сайтах только для
некоммерческих целей, без изменения содержания, с обязательным
указанием Инфосети «Здоровье Евразии» в качестве источника,
уведомлением электронной почтой по адресу library@eurasiahealth.org
и включением ссылки на сайт «Здоровья Евразии»
(www.eurasiahealth.org). Взимать плату за доступ к материалам
«Здоровья Евразии» запрещается.

АМСЗ и «Здоровье Евразии» не отвечают за мнения, изложенные в
данном документе. Ответственность за интерпретацию и
использование этого материала всецело лежит на читателе. АМСЗ и
«Здоровье Евразии» не несут ответственности за какие бы то ни было
ошибки, пропуски и другие возможные проблемы, связанные с данным
документом.

Перевод осуществлён компанией EnRus (http://www.enrus.ru/),
Москва, 2005 г.




Другие материалы по ВИЧ/СПИДу можно найти на сайте
www.eurasiahealth.org/aids/eaknl
Глава 25. ВИЧ-ассоциированная легочная гипертензия
Джордж Фризе, Мирко Штейнмюллер, Ардешир Гофрани


Легочная гипертензия — тяжелое, сокращающее жизнь заболевание, которое нередко развивается у
молодых. Связь между легочной гипертензией и ВИЧ-инфекцией подробно описана (Mette 1992, Simonneau
2004). В то же время патогенез легочной гипертензии при ВИЧ-инфекции остается неясным. Принимая во
внимание, что благодаря ВААРТ прогноз при ВИЧ-инфекции улучшился, тяжелая легочная гипертензия
может сокращать продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных (Nunes 2002).

Этиология, патогенез, классификация
Причиной легочной гипертензии служат вазоконстрикция, снижение эластичности артерий из-за
структурной перестройки стенок сосудов, а также выключение части сосудистого русла. При всех формах
легочной гипертензии обнаруживаются функциональные нарушения (обратимая вазоконстрикция) и
структурные нарушения (перестройка сосудов), которым нередко сопутствует тромбоз in situ. Повышение
постнагрузки правого желудочка приводит к гипертрофии правого желудочка и его дилатации.
Хроническую легочную гипертензию разделяют на 5 групп в соответствии с классификацией,
разработанной в 1998 г. Всемирным симпозиумом по первичной легочной гипертензии в Эвиане (с
последующей доработкой в 2003 г. в Венеции). ВИЧ-ассоциированная легочная гипертензия относится к
группе номер один (артериальная легочная гипертензия).
Артериальная легочная гипертензия
1.1. Первичная легочная гипертензия:
a) спорадическая;
б) семейная;
1.2. Вторичная — вследствие:
а) коллагенозов;
б) врожденного системно-легочного шунта;
в) портальной гипертензии;
г) ВИЧ-инфекции;
д) лекарственных воздействий;
е) персистирующая ЛАГ новорожденных.
В течении легочной гипертензии выделяют три клинических стадии:
1. Латентная легочная гипертензия характеризуется средним давлением в легочной артерии (СДЛА) менее
21 мм рт. ст. в покое и 30 мм рт. ст. при нагрузке. Эти больные при физической нагрузке испытывают
одышку.
2. На стадии манифестной легочной гипертензии СДЛА превышает 25 мм рт. с. в покое. Больные
испытывают одышку уже при легкой нагрузке.
3. Тяжелая легочная гипертензия характеризуется выраженным снижением сердечного выброса в покое,
который не может возрасти при нагрузке из-за повышения постнагрузки на правый желудочек. У этих
больных дискомфорт возникает при малейшем физическом усилии.

Диагностика
Катетеризация правых отделов сердца
В диагностике хронической легочной гипертензии катетеризация правых отделов сердца по-прежнему
считается эталонным методом диагностики. Она позволяет оценить ключевые параметры легочной
гемодинамики. Главный из них — легочное сосудистое сопротивление, которое может быть повышенным
даже при нормальном давлении в легочной артерии. На стадии манифестной легочной гипертензии следует
провести исследование на обратимость вазоконстрикции, чтобы определить, будут ли больному полезны
вазодилататоры или нет. Для этого во время катетеризации правых отделов сердца больному дают кислород
или вазодилататоры. У некоторых больных при вдыхании окиси азота снижается легочное артериальное
давление на 30% и одновременно нормализуется сердечный выброс.
ЭКГ
Изменения на ЭКГ при легочной гипертензии появляются тогда, когда толщина миокарда правых отделов
сердца увеличивается вдвое. Характерные признаки:
отклонение оси сердца вправо (в среднем > + 110°);
соотношение зубцов R и S в отведении V6 < 1;
зубец S в отведении I и зубец Q в отведении III;
зубец S в отведениях I, II и III;
повышение амплитуды зубца P (не всегда).
Рентгенография грудной клетки
На рентгенограмме грудной клетки легочную гипертензию можно выявить по следующим признакам:
расширение нисходящей части правой легочной артерии (диаметр более 20 мм);
расширение центральных легочных артерий на фоне сужения сегментарных артерий;
обрыв периферических легочных сосудов;
расширение поперечного диаметра сердца и увеличение объема правого желудочка в ретростернальном
пространстве.
Эхокардиография
Эхокардиография (ЭхоКГ) позволяет выявить расширение правых отделов сердца и оценить систолическое
давление в легочной артерии. Характерные признаки легочной гипертензии:
гипертрофия миокарда правого желудочка;
аномальные движения межжелудочковой перегородки;
изменения длительности фаз систолы;
аномальные движения клапана легочной артерии;
изменение направления выброса крови из правого желудочка (при чреспищеводной допплеровской
ЭхоКГ).
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких, ангиопульмонография
и КТ
Эти методы лучевой диагностики используются для выявления хронической тромбоэмболической легочной
гипертензии, которая важна в дифференциальной диагностике у ВИЧ-инфицированных, употребляющих
инъекционные наркотики, у которых возможны повторные тромбоэмболии; кроме того, эти методы
помогают подобрать лечение (рис. 1).

Лечение
Неспецифическое лечение
Исходя из клинического опыта в лечении легочной гипертензии применяют различные неспецифические
средства, которые перечислены ниже.
1. Диуретики
На поздних стадиях легочной гипертензии задержка жидкости может привести к значительному повышению
преднагрузки на правый желудочек и как следствие — к застойной гепатомегалии, отекам и асциту.
Причиной задержки жидкости служит не только хроническая правожелудочковая недостаточность, но и
стимуляция ренин-ангиотензиновой системы повышенными уровнями альдостерона. В связи с этим
комбинация петлевых диуретиков (например, фуросемид 20—80 мг/сут) с антагонистами альдостерона
(например, альдактон 50—200 мг/сут) дает хорошие результаты. Следует принять во внимание обычные
противопоказания, а также риск обезвоживания с последующим критическим снижением преднагрузки на
правый желудочек. Для оптимального функционирования правого желудочка преднагрузка должна
составлять около 6—10 мм рт. ст.
2. Сердечные гликозиды
Применение сердечных гликозидов пока остается спорным. Согласно рандомизированному плацебо-
контролируемому двойному слепому исследованию, сердечные гликозиды приносят пользу только больным
с легочным сердцем, у которых снижена функция левого желудочка. Однако сердечные гликозиды всегда
принимаются во внимание в случае предсердных тахиаритмий. Следует иметь в виду, что сердечные
гликозиды обладают высоким аритмогенным действием на фоне гипоксемии, что может вызвать серьезные
осложнения.
Рисунок 1. Алгоритм диагностики и лечения: выбор методов обследования при подозрении на легочную гипертензию.
ИФЛ — исследование функции легких; ГАК — газы артериальной крови; ДС СО — диффузионная способность по CO;
ВПСЦ — вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких; ХПЭЛГ хроническая постэмболическая легочная гипертензия;
КТ — компьютерная томография; ВЛГ — венозная легочная гипертензия, NYHA — Нью-Йоркская кардиологическая
ассоциация.



Предварительный Симптомы Обследование
диагноз




Анамнез осмотр ЭКГ рентгенография грудной клетки ЭхоКГ

не ясно нет
Сердечно-легочные
подозрение на ЛГ?
нагрузочные пробы завершение
обследования
Допплеровское
исследование
да Дальнейшее
нет
ВЛГ? обследовани
выявлена болезнь е и лечение в
ИФЛ+ГАК+ДС CO
заверше патология? легких? зависимости
ние ВПСЛ/КТ/
от
ХПЭЛГ?
обследо ангиопульмонография выявленного
вания
заболевания
да нет
повторить умеренная ЛГ?
обследование через да
год
нет
причина
завершить
устранима?
обследование

нет
Обследование
(ЭхоКГ, тест с
ходьбой 6 мин,
да
•катетеризация правых отделов достаточное тяжесть по
сердца с фармакологическими классификации
улучшение?
пробами NYHA,
сердечно-
нет
•начать специфическое лечение
легочные




3. Антикоагулянты
Для лечения хронической легочной гипертензии применяются гепарин и непрямые антикоагулянты
(фенпрокумон, варфарин), при условии, что у больного нет противопоказаний к ним. Основанием для
длительного лечения антикоагулянтами служат следующие особенности патофизиологии артериальной
легочной гипертензии:
повышенный риск тромбоза in-situ, обусловленный замедленным кровотоком в суженных и
деформированных легочных сосудах;
повышенный риск тромбоза, вызванный застоем в периферических венах, дилатацией правого
желудочка и малой физической нагрузкой;
сниженные уровни циркулирующих продуктов распада тромбина и фибриногена, которые действуют
как факторы роста в ремоделировании сосудов.
Дозу антикоагулянтов следует подобрать так, чтобы поддерживать международное нормализованное
отношение на уровне 2,5.
4. ВААРТ
ВААРТ считают неспецифическим средством лечения ВИЧ-ассоциированной легочной гипертензии.
Согласно классификации Центров по контролю заболеваемости легочная гипертензия является клинически
выраженным осложнением ВИЧ-инфекции и поэтому относится к критериям категории B. Поэтому
независимо от числа лимфоцитов CD4 и вирусной нагрузки легочная гипертензия служит показанием к
началу антиретровирусной терапии. По имеющимся данным, эффективная антиретровирусная терапия
улучшает прогноз при ВИЧ-ассоциированной легочной гипертензии (Zuber 2004). Кроме того, стабилизация
иммунного статуса в группах высокого риска способствует профилактике системных инфекций, и в первую
очередь, пневмонии.
Специфическое лечение
Цель специфического лечения — снизить артериальное давление в легочной артерии и, тем самым, ослабить
постнагрузку на правый желудочек. Ниже перечислены препараты, которые уже используются в лечении
легочной гипертензии или проходят клинические испытания:
блокаторы кальциевых каналов;
аналоги простагландинов (для в/в, ингаляционного, подкожного ведения и приема внутрь);
блокаторы эндотелиновых рецепторов (селективные, неселективные);
ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа.
Помимо немедленного расслабления мышц некоторые вазодилататоры (особенно аналоги простагландинов
и ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа) оказывают, по-видимому, устойчивый антипролиферативный
эффект.
1. Блокаторы кальциевых каналов
Сегодня из препаратов этой группы чаще всего используются нифедипин и дилтиазем. Они дают желаемый
эффект примерно у 5—10% больных с первичной легочной гипертензией. Действие блокаторов кальциевых
каналов следует оценить во время катетеризации правых отделов сердца.
Главный недостаток блокаторов кальциевых каналов — действие на системный кровоток. Периферическая
вазодилатация приводит к артериальной гипотонии, а отрицательный инотропный эффект блокаторов
кальциевых каналов приводит к снижению сердечного выброса. Кроме того, неселективная вазодилатация
легочных сосудов может вызвать нежелательные изменения газообмена вследствие усиления
неравномерности вентиляционно-перфузионного отношения. Для долговременного лечения доза
нифедипина составляет до 250 мг, дилтиазема — до 750 мг. Начинают с низких доз и постепенно повышают
дозу в течение нескольких недель.
2. Препараты простациклина в/в
У больных с легочной гипертензией отмечено снижение синтеза простациклина в эндотелии легких
(Christman 1992, Tuder 1999). Поэтому для лечения этого заболевания стали использовать препараты
простациклина (например, илопрост). Из-за короткого периода полувыведения илопрост вводят путем
постоянной внутривенной инфузии с помощью портативного насоса и катетера или имплантированного под
кожу резервуара. Дозу препарата медленно повышают до 0,5—2,0 нг/кг/мин.
Сегодня амбулаторное лечение простациклином в/в является признанным методом длительного лечения
тяжелой легочной гипертензии (Barst 1996, Sitbon 2002). Длительная терапия простациклином в/в приводит
к стойкому улучшению гемодинамики у больных с первичной легочной гипертензией (например, ВИЧ-
ассоциированной).
Недостатки внутривенного введения препаратов простациклина:
Системные побочные эффекты неселективных вазодилататоров, такие как артериальная гипотония,
ортостатическая гипотония, гиперемия кожи, диарея, боль при жевании и головная боль;
риск острой сердечной недостаточности вследствие нежелательного системного действия;
риск катетерной инфекции;
тахифилаксия.
Тахифилаксия наблюдается при длительном внутривенном введении простациклина и требует повышения
дозы препарата.
Выводы: опыт применения препаратов простациклина при ВИЧ-ассоциированной легочной гипертензии
ограничен маленькими неконтролируемым испытаниями. Однако эти исследования показывают улучшение
прогноза (Aguilar 2000, Cea-Calvo 2003).
3. Ингаляционные аналоги простагландинов
Аналоги простагландинов для аэрозольного введения (например, недавно одобренный препарат илопрост,
Ventavis®) лишены многих недостатков аналогов простагландинов для внутривенного введения.
Поступление препарата в альвеолы позволяет ему оказывать избирательное действие на легкие. Недавнее
кооперированное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование показало, что у ВИЧ-
отрицательных больных ингаляции илопроста безопасны и эффективны (Olschewski 2002). У больных,
получавших илопрост, обнаружено значительное улучшение переносимости физической нагрузки

стр. 1
(из 2 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>