<< Предыдущая

стр. 2
(из 2 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

(оценивалось с помощью ходьбы в течение 6 минут), а также тяжести по классификации Нью-Йоркской
кардиологической ассоциации.
Эффективность илопроста при ВИЧ-ассоциированной легочной гипертензии была подтверждена в
клиническом исследовании, проведенном в нашей клинике (Ghofrani 2004). Недостатки этого вида
терапии — сложная технология ингаляционного введения препарата и короткое действие препарата после
однократного ведения (60—90 мин), из-за чего требуются частые ингаляции (от 6 до 9 в сутки), а также
ночные перерывы в лечении. В сутки больные получали 25—75 мг илопроста за 6—9 ингаляций.
4. Блокаторы эндотелиновых рецепторов
В нескольких предварительных испытаниях селективные и неселективные блокаторы эндотелиновых
рецепторов показали свою эффективность. В III фазе клинических испытаний блокаторов эндотелиновых
рецепторов у больных с первичной легочной гипертензией босентан для приема внутрь приводил к
улучшению переносимости физической нагрузки и продлевал неосложненный период болезни (Rubin 2002).
Дозы препарата составляли 62,5—125 мг два раза в сутки. Основной побочный эффект — повышение
активности печеночных ферментов. Применять босентан у ВИЧ-инфицированных с гепатитом C следует с
осторожностью.
На основании этих данных в Европе босентан был одобрен для лечения артериальной легочной гипертензии.
Необходимо часто определять активность печеночных ферментов, так как она может повышаться. Босентан
могут назначать только врачи, зарегистрированные в компании Actelion и получившие соответствующее
разрешение.
В неконтролируемом исследовании уже получены первые результаты применения босентана у больных с
ВИЧ-ассоциированной легочной гипертензией (Sitbon 2004).
5. Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа
По последним данным, силденафил — селективный ингибитор фосфодиэстеразы 5 типа — способен
вызывать значительную вазодилатацию легочных сосудов. В клинических испытаниях у небольшого числа
больных с разными формами легочной гипертензии показана высокая эффективность и хорошая
переносимость этого препарата для приема внутрь (Ghofrani 2002, Schumacher 2001, Carlsen 2002).
Предполагается, что недавно завершенная III фаза клинических испытаний силденафила позволит одобрить
этот препарат для лечения артериальной легочной гипертензии.
Заключение
На сегодняшний день четких и общепринятых рекомендаций по лечению ВИЧ-ассоциированной легочной
гипертензии не существует. Однако, принимая во внимание ее сходство с другими видами артериальной
легочной гипертензии первой группы (Venice 2003), например идиопатической, для ее лечения можно
использовать те же методы в зависимости от клинической тяжести заболевания (рис. 2). Обычно назначают
силденафил 25—150 мг/сут в 2—3 приема.
Рисунок 2. Алгоритм лечения артериальной легочной гипертензии в зависимости от тяжести и ответа на вазодилататоры
(вазореактивности) (публикуется с изменениями по материалам Всемирного симпозиума на легочной гипертензии,
Венеция, 2003 г.) Класс по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации; АЛГ — артериальная легочная
гипертензия; Ppa— давление в легочной артерии; PVR — легочное сосудистое сопротивление; БКК — блокаторы
кальциевых каналов; ФДЭ5 —фосфодиэстераза 5 типа.


АЛГ, класс III/IV


Стандартная терапия
(непрямые антикоагулянты ± диуретики ± O2)


Вазореактивность
(? Ppa >25% и
? PVR >30%)
есть нет


БКК внутрь класс III класс IV

Антагонисты эндотелиновых р-в Эпопростенол
устойчивый
-
Босентан
ответ Босентан
Трепростинил
или
Илопрост в/в
Аналоги простагландинов
Илопрост Трепростинил Берапрост
да нет Улучшения нет
или или ухудшение
:
?
ингал
(комбинированная
Эпопростенол терапия ?)

продолжить БКК Атриосептостомия
Ингибиторы ФДЭ5
(< 10%) и/или
Силденафил трансплантация легких
Практические выводы
ВИЧ-инфицированных, страдающих одышкой при нагрузке, нужно обследовать на предмет легочной
гипертензии, если исключены другие легочные и сердечные заболевания (например, обструктивные или
рестриктивные нарушения вентиляции легких, пневмония, ишемическая болезнь сердца). Заболеваемость
легочной гипертензией среди ВИЧ-инфицированных примерно в 1000 раз выше, чем у населения в целом.
При этом не учитываются недиагностированные случаи, которые тоже имеют место.
При подозрении на легочную гипертензию диагноз можно подтвердить неинвазивными методами
(например, ЭхоКГ). Поскольку в последнее время появились новые методы лечения, правильный диагноз
необходим.
Дальнейшее обследование и лечение больных с любым видом легочной гипертензии нужно проводить в
специализированных центрах с опытом лечения легочной гипертензии и ВИЧ-инфекции.

Литература и ссылки в интернете
1. Aguilar R, Farber H. Epoprostenol (prostacyclin) therapy in HIV-associated pulmonary hypertension. Am.J.Respir.Crit Care Med. 2000; 162: 1846-50.
http://amedeo.com/lit.php?id=11069824
2. Barst R, Rubin L, Long W, McGoon M, et al. A comparison of continuous intravenous epoprostenol (prostacyclin) with conventional therapy for primary pulmonary
hypertension. The Primary Pulmonary Hypertension Study Group. N Engl J Med 1996; 334: 296-302. http://amedeo.com/lit.php?id=8532025
3. Bower M, Fox P, Fife K, et al. Highly active anti-retroviral therapy (HAART) prolongs time to treatment failure in Kaposi's sarcoma. AIDS 1999; 13:2105-11.
http://amedeo.com/lit.php?id=10546864
4. Carlsen J, Kjeldsen K, Gerstoft J. Sildenafil as a successful treatment of otherwise fatal HIV-related pulmonary hypertension. AIDS 2002; 16:1568-9.
http://amedeo.com/lit.php?id=12131202
5. Cea-Calvo L, Escribano S, Tello de M, et al. [Treatment of HIV-associated pulmonary hypertension with treprostinil]. Rev.Esp.Cardiol. 2003; 56: 421-5.
http://amedeo.com/lit.php?id=12689580
6. Christman B, McPherson C, Newman J, et al. An imbalance between the excretion of thromboxane and prostacyclin metabolites in pulmonary hypertension.
N.Engl.J.Med. 1992; 327: 70-5. http://amedeo.com/lit.php?id=1603138
7. Cooper, D. Immunological effects of antiretroviral therapy. Antivir.Ther. 3 1998; Suppl 4: 19-23. http://amedeo.com/lit.php?id=10723505
8. Ghofrani H, Wiedemann R, Rose F, et al. Combination therapy with oral sildenafil and inhaled iloprost for severe pulmonary hypertension. Ann.Intern.Med. 2002; 136:
515-22. http://amedeo.com/lit.php?id=11926786
9. Ghofrani H, Friese G, Discher T, et al. Inhaled iloprost is a potent acute pulmonary vasodilator in HIV-related severe pulmonary hypertension. Eur.Respir.J. 2004; 23:
321-6. http://amedeo.com/lit.php?id=14979511
10. McNaghten A,. Hanson D, Jones J, et al. Effects of antiretroviral therapy and opportunistic illness primary chemoprophylaxis on survival after AIDS diagnosis.
Adult/Adolescent Spectrum of Disease Group. AIDS 1999; 13: 1687-95. http://amedeo.com/lit.php?id=10509570
11. Mette, S, Palevsky H, Pietra G, et al. Primary pulmonary hypertension in association with human immunodeficiency virus infection. A possible viral etiology for some
forms of hypertensive pulmonary arteriopathy. Am.Rev.Respir.Dis. 1992; 145: 1196-1200. http://amedeo.com/lit.php?id=1586065
12. Nunes H, Humbert M, Sitbon O, et al. Declining mortality from HIV-associated pulmonary arterial hypertension with combined use of highly active antiretroviral therapy
and long-term epoprostenol infusion. Am.J.Respir.Crit Care Med. 2002; 165: A 412.
13. Olschewski H, Simonneau G, Galie N, et al. Inhaled iloprost for severe pulmonary hypertension. N.Engl.J.Med. 2002; 347: 322-9.
http://amedeo.com/lit.php?id=12151469
14. Opravil M, Pechere M, Speich R, et al. HIV-associated primary pulmonary hypertension. A case control study. Swiss HIV Cohort Study. Am.J.Respir.Crit Care Med.
1997; 155: 990-5. http://amedeo.com/lit.php?id=9117037
15. Rubin L, Badesch D, Barst R, et al. Bosentan therapy for pulmonary arterial hypertension. N.Engl.J.Med. 2002; 346: 896-903. http://amedeo.com/lit.php?id=11907289
16. Schumacher Y, Zdebik A, Huonker M, et al. Sildenafil in HIV-related pulmonary hypertension. AIDS 2001; 15: 1747-8. http://amedeo.com/lit.php?id=11546958
17. Simonneau, G, Galie N, L. Rubin J, et al. Clinical classification of pulmonary hypertension. J.Am.Coll.Cardiol. 2004; 43: 5S-12S.
http://amedeo.com/lit.php?id=15194173
18. Sitbon O, Gressin V, Speich R, et al. Bosentan for the treatment of human immunodeficiency virus-associated pulmonary arterial hypertension. Am.J.Respir.Crit.Care
Med. 2004; 170: 1212-7. http://amedeo.com/lit.php?id=15317666
19. Sitbon O., Humbert M, Nunes H, et al. Intravenous infusion of epoprostenol in severe primary pulmonary hypertension (PPH): long-term survival and prognostic factors.
Am.J.Respir.Crit Care Med. 2002; 165: A 517.
20. Tuder R,. Cool M, Geraci M, et al. Prostacyclin synthase expression is decreased in lungs from patients with severe pulmonary hypertension. Am.J.Respir.Crit Care
Med. 1999; 159: 1925-32. http://amedeo.com/lit.php?id=10351941
21. Zuber J, Calmy A, Evison J, et al. Pulmonary arterial hypertension related to HIV infection: improved haemodynamics and survival associated with antiretroviral
therapy. Clin. Infect. Dis. 2004, 38: 1178-85. http://amedeo.com/lit.php?id=15095226

<< Предыдущая

стр. 2
(из 2 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ