стр. 1
(из 2 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Данный документ переведен и адаптирован Американским
международным союзом здравоохранения (АМСЗ) при
поддержке Агентства США по международному развитию
(АМР США). Настоящий документ входит в Библиотеку
Инфосети «Здоровье Евразии» www.eurasiahealth.org/.

Ресурсы «Здоровья Евразии» предоставляются бесплатно и могут
свободно распространяться. Электронную версию настоящего
документа можно размещать на других сайтах только для
некоммерческих целей, без изменения содержания, с обязательным
указанием Инфосети «Здоровье Евразии» в качестве источника,
уведомлением электронной почтой по адресу library@eurasiahealth.org
и включением ссылки на сайт «Здоровья Евразии»
(www.eurasiahealth.org). Взимать плату за доступ к материалам
«Здоровья Евразии» запрещается.

АМСЗ и «Здоровье Евразии» не отвечают за мнения, изложенные в
данном документе. Ответственность за интерпретацию и
использование этого материала всецело лежит на читателе. АМСЗ и
«Здоровье Евразии» не несут ответственности за какие бы то ни было
ошибки, пропуски и другие возможные проблемы, связанные с данным
документом.

Перевод осуществлён компанией EnRus (http://www.enrus.ru/),
Москва, 2005 г.




Другие материалы по ВИЧ/СПИДу можно найти на сайте
www.eurasiahealth.org/aids/eaknl
Глава 26. ВИЧ-инфекция и заболевания дыхательных
путей
Свен Ф. Эрис, Бернхард Шаф

Спектр заболеваний дыхательных путей у ВИЧ-инфицированных наряду с осложнениями
самой ВИЧ-инфекции (туберкулез, бактериальная пневмония, лимфомы, ВИЧ-
ассоциированная легочная гипертензия и другие) охватывает и обычные болезни, в
частности острый бронхит, бронхиальную астму, хронические обструктивные
заболевания легких (ХОЗЛ), рак легкого (табл. 1). Пневмоцистная пневмония и другие
классические оппортунистические инфекции вследствие внедрения ВААРТ и
медикаментозной профилактики наблюдаются реже, поэтому возросла относительная
частота других осложнений. Наиболее частым из заболеваний дыхательных путей у ВИЧ-
инфицированных является острый бронхит (Wallace, 1997). Тем не менее, у больных с
глубоким иммунодефицитом перечень заболеваний, включаемых в дифференциальный
диагноз, должен быть по возможности полным. Отличить серьезное заболевание,
представляющее угрозу для жизни, от простого и неопасного часто удается на основании
анамнеза и клинической картины.

Таблица 1. Заболевания дыхательных путей, осложняющие течение ВИЧ-инфекции

Инфекции/возбудители Опухоли Другие
Саркома Капоши Лимфоидная интерстициальная
Pneumocystis jiroveci
пневмония
Лимфомы Неспецифическая интерстициальная
Бактериальные
пневмония
пневмонии
Streptococcus pneumoniae Лимфогранулематоз Легочная гипертензия
Staphylococcus aureus Рак легкого ХОЗЛ
Haemophilus influenzae Повышенная реактивность бронхов
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa
Rhodococcus equi
Nocardia asteroides
Микобактериальные
инфекции
Mycobacterium tuberculosis
Атипичные микобактерии
Прочие
Цитомегаловирус
Aspergillus spp.
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Toxoplasma gondii

В настоящей главе кратко изложена дифференциальная диагностика у больных с
симптомами поражения дыхательных путей. Пневмоцистная пневмония,
микобактериальные инфекции и легочная гипертензия рассматриваются в других главах.
Анамнез
Какие заболевания перенес ранее больной?
Пациенты, перенесшие пневмоцистную пневмонию, в дальнейшем подвержены более
высокому риску заболеть этой инфекцией.
У пациентов с гиперлипопротеидемией и со стенозом сонных артерий следует
заподозрить ишемическую болезнь сердца.

Какие препараты принимает больной?
Прием котримоксазола (триметоприм/сульфаметоксазол) обычно позволяет предупредить
пневмоцистную пневмонию и заодно снижает риск бактериальной пневмонии (Beck,
2001). У тех, кому профилактика пневмоцистной пневмонии проводится с помощью
ингаляций пентамидина, нередко наблюдается атипичное течение пневмоцистной
пневмонии с поражением верхушек легких. Назначение абакавира может усилить
реактивность бронхов и стать причиной обострения бронхиальной астмы. Лечение
энфувиртидом ( T20), по-видимому, повышает риск бактериальной пневмонии, по
крайней мере у курильщиков.

Курит ли больной?
Курение шире распространено среди ВИЧ-инфицированных, хотя для них оно
представляет бoльшую опасность, чем для не инфицированных ВИЧ людей (Royce, 1990).
У курильщиков частота всех заболеваний дыхательных путей, в том числе ВИЧ-
ассоциированных, выше, чем у некурящих. Это касается не только бактериальной и
пневмоцистной пневмонии, но и бронхиальной астмы, ХОЗЛ и рака легкого (Hirschtick,
1996). Курение нарушает местный иммунитет в легких: оно уменьшает количество
лимфоцитов CD4 в альвеолах и подавляет продукцию важнейших провоспалительных
цитокинов ИЛ-1 и ФНО? (Wewers, 1998). Кроме того, курение подавляет фагоцитарную
активность альвеолярных макрофагов. Этот эффект сильнее выражен у ВИЧ-
инфицированных. Однако сама по себе ВИЧ-инфекция, по-видимому, не оказывает
прямого влияния на способность макрофагов убивать бактерий (Elssner, 2004).
Настроить пациента на отказ от курения — важная задача, стоящая перед врачом,
особенно когда он консультирует ВИЧ-инфицированного. Подходы, которые обещают
быть успешными и правильность которых подтверждена клиническими исследованиями,
включают групповую мотивационную психотерапию, заместительную терапию
препаратами никотина и прием бупроприона. Назначая бупроприон, следует учитывать
его взаимодействия с другими препаратами, особенно с ритонавиром.

Откуда приехал больной?
Собирая анамнез, важно выяснить этническую принадлежность больного и поездки,
которые он совершал. Существуют местности, эндемичные по гистоплазмозу и
кокцидиоидозу. Так, гистоплазмоз в некоторых штатах США и в Пуэрто-Рико
распространен шире, чем пневмоцистная пневмония, в то время как в Европе он
встречается редко.

Каким путем больной заразился ВИЧ?
Потребители внутривенных наркотиков чаще болеют бактериальной пневмонией и
туберкулезом (Hirschtick, 1995). Саркома Капоши в легких развивается почти
исключительно у гомосексуалистов.

Каковы симптомы заболевания?
На основании кашля и одышки не всегда удается отличить пневмоцистную пневмонию от
бактериальной, поэтому возникает необходимость в дополнительной информации. Так,
для бактериальной пневмонии характерно острое начало. Больные обычно обращаются к
врачу на 3–5-й день заболевания, в то время как при пневмоцистной пневмонии период от
появления первых симптомов до обращения к врачу в среднем составляет 28 дней
(Kovasc, 1984). Для пневмоцистной пневмонии характерны одышка и непродуктивный
кашель. При выделении обильной бесцветной мокроты более вероятна бактериальная или
смешанная этиология пневмонии.

Каковы результаты рентгенографии грудной клетки?

Таблица 2. Рентгенологические признаки болезней дыхательных путей.

Рентгенологическая картина Дифференциальный диагноз
Изменения отсутствуют Пневмоцистная пневмония, бронхиальная астма,
саркома Капоши с поражением трахеи
Ограниченное затемнение Бактериальная пневмония, микобактериальные
инфекции, лимфомы, грибковые инфекции
Множественные очаговые тени Бактериальная пневмония, микобактериальные
инфекции, пневмоцистная пневмония, саркома
Капоши
Сетчатая перестройка легочного Пневмоцистная пневмония (поражены прикорневые
рисунка зоны), цитомегаловирусная инфекция, саркома
Капоши, лимфоидная интерстициальная пневмония,
сердечная недостаточность, грибковые инфекции
Милиарные тени Микобактериальные инфекции, грибковые
инфекции
Пневмоторакс Пневмоцистная пневмония
Каверны Микобактериальные инфекции (если число CD4
более 200 мкл–1), бактериальный абсцесс легкого
(Staphylococcus spp., Pseudomonas spp.)
Кисты Пневмоцистная пневмония, грибковые инфекции
Плевральный выпот Бактериальная пневмония, микобактериальные
инфекции, саркома Капоши, лимфомы, сердечная
недостаточность
Двустороннее увеличение Микобактериальные инфекции, саркома Капоши,
бронхолегочных лимфоузлов саркоидоз

Самый важный вопрос: каков иммунный статус больного?
Количество лимфоцитов CD4 в крови служит лучшим показателем риска тех или иных
оппортунистических инфекций. Если оно превышает 200 мкл–1, риск классических
оппортунистических инфекций незначителен. У таких пациентов следует ожидать
заболеваний, наблюдающихся и при нормальном иммунитете, например острого бронхита
или бактериальной пневмонии. Однако никогда нельзя забывать о возможности
туберкулеза. Хотя риск туберкулеза растет по мере усугубления иммунодефицита, более
половины случаев этой инфекции наблюдаются у ВИЧ-инфицированных с количеством
лимфоцитов CD4 более 200 мкл–1 (Lange, 2004; Wood 2000).
При количестве лимфоцитов CD4 менее 200 мкл–1 развивается пневмоцистная, реже —
криптококковая пневмония, но и на этой стадии ВИЧ-инфекции наиболее частой является
бактериальная пневмония.
При количестве лимфоцитов CD4 менее 100 мкл–1 возрастает заболеваемость саркомой
Капоши и токсоплазмозом (Toxoplasma gondii). Дальнейшее снижение числа лимфоцитов
CD4 (менее 50 мкл–1) сопровождается возникновением глубоких микозов (Histoplasma
capsulatum, Coccidioides immitis), аспергиллеза (Aspergillus spp.), кандидоза (Candida spp.),
инфекций, вызванных атипичными микобактериями, и различных вирусных инфекций
(главным образом цитомегаловирусной). При глубоком иммунодефиците поражение
дыхательных путей часто бывает органным проявлением системной инфекции. Поэтому
таких больных следует обследовать с применением инвазивных методов диагностики.

Легочные осложнения ВИЧ-инфекции
Бактериальная пневмония
Бактериальная пневмония у ВИЧ-инфицированных наблюдается чаще, чем у остального
населения, и подобно пневмоцистной пневмонии оставляет после себя рубцы в легких.
Это нередко приводит к рестриктивным нарушениям дыхания, которые сохраняются
годами (Alison, 2000). Бактериальная пневмония встречается и на ранних стадиях ВИЧ-
инфекции, однако по мере усугубления иммунодефицита ее риск возрастает. Заболевание
бактериальной пневмонией значительно ухудшает долгосрочный прогноз (Osmond, 1999).
Поэтому бактериальная пневмония, возникающая чаще одного раза в год, считается
СПИД-индикаторным заболеванием. Внедрение в клиническую практику ВААРТ привело
к значительному уменьшению частоты бактериальной пневмонии (Jeffrey, 2000).
Клиническая картина и прогноз при бактериальной пневмонии у ВИЧ-инфицированных и
у лиц с нормальным иммунитетом существенно не различаются. Тем не менее, у ВИЧ-
инфицированных чаще отмечаются нормальное количество лейкоцитов в крови и слабо
выраженная симптоматика (Feldman, 1999). Наиболее часто возбудителями оказываются
пневмококки и Haemophilus influenzae. На фоне ВИЧ-инфекции чаще, чем при
нормальном иммунитете, высеваются Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, а на
поздних стадиях, когда количество лимфоцитов CD4 не превышает 100 мкл–1, еще и
Pseudomonas spp. При наличии в легких медленно увеличивающегося инфильтрата с
полостью распада следует заподозрить редко встречающуюся инфекцию, вызываемую
Rhodococcus equi, и легочный нокардиоз. У 10–30% больных возбудителей пневмонии
бывает несколько, причем одним из них может быть Pneumocystis jiroveci, что затрудняет
диагностику (Miller, 1994).
Важным показателем для оценки тяжести состояния больных наряду с общепринятыми
критериями (PO2, размер инфильтрата, плевральный выпот, гемодинамические
параметры, внелегочное поражение, спутанность сознания) является также количество
лимфоцитов CD4. Снижение его до уровня менее 100 мкл–1 сопровождается
шестикратным увеличением летальности. Поэтому, оценивая состояние ВИЧ-
инфицированных с пневмонией, не следует полагаться на критерии риска, принятые для
больных с нормальным иммунитетом. Таких больных целесообразно госпитализировать и
при менее выраженной клинической картине (Cordero, 2000).
Если подозрений на микобактериальную инфекцию нет, больным с количеством
лимфоцитов CD4 менее 200 мкл–1 назначают препараты, активные в отношении
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Staphylococcus aureus. Однако
контролируемые исследования, подтверждающие эффективность такой тактики, не
проводились. Согласно рекомендациям для больных с внебольничной пневмонией и
сопутствующими заболеваниями, назначают цефалоспорин второго (например,
цефуроксим) или третьего поколения (например, цефотаксим и цефтриаксон) либо
комбинированный препарат аминопенициллина и ингибитора ?-лактамаз —
ампициллин/сульбактам или амоксициллин/клавуланат (например, Аугментин® в дозе
875/125 мг 2 раза в сутки). В местности, где повышена заболеваемость легионеллезом, к
этим препаратам добавляют макролид, например Клацид® в дозе 500 мг 2 раза в сутки.
После получения результатов посева подбирают более специфичные препараты. При
глубоком иммунодефиците, когда количество лимфоцитов CD4 меньше 200 мкл–1, спектр
возможных возбудителей более широк, поэтому для диагностики целесообразно сразу
выполнить бронхоскопию (Dalhoff, 2002).
ВИЧ-инфицированным рекомендуется вакцинация против пневмококковой пневмонии,
однако ее эффективность при количестве лимфоцитов CD4 менее 200 мкл–1 не доказана. В
связи с тем что грипп нередко осложняется вторичными бактериальными инфекциями,
целесообразна также ежегодная вакцинация против гриппа.

Какой должна быть тактика обследования при выявлении инфильтрата
в легких?
Объем исследований при выявлении у больного инфильтрата в легких зависит от стадии
ВИЧ-инфекции и предполагаемого спектра возбудителей. При количестве лимфоцитов
CD4 более 200 мкл–1 можно ограничиться неинвазивными методами исследования и
назначить эмпирическую антибиотикотерапию. Обследование в таких случаях включает в
себя двукратный посев крови и бактериологическое исследование мокроты (микроскопия
мазка и посев). Бактериемия наблюдается у 25–60% ВИЧ-инфицированных — намного
чаще, чем у больных с нормальным иммунитетом (Miller, 1994). Роль
бактериологического исследования мокроты сводится главным образом к исключению
микобактериальных инфекций и аспергиллеза.
В отдельных случаях для уточнения диагноза (например, при пневмококковой инфекции,
легионеллезе, криптококкозе, гистоплазмозе) исследуют мочу на присутствие
специфических антигенов. Выявление криптококкового антигена в сыворотке с большой
долей вероятности свидетельствует о легочном криптококкозе (Saag, 2000). Иногда,
например при пневмоцистной пневмонии, диагноз удается поставить с помощью КТ с
высоким разрешением, в то время как обычное рентгенологическое исследование
оказывается неинформативным.
На поздних стадиях ВИЧ-инфекции, когда число лимфоцитов CD4 меньше 200 мкл–1,
рекомендуется бронхоскопия (Dalhoff, 2002). С помощью этого метода диагноз удается
установить у 55–70% ВИЧ-инфицированных с инфильтратами в легких, а при
использовании всех бронхоскопических методик, включая трансбронхиальную
биопсию, — у 89–90% (Cadranel, 1995). Чувствительность бронхоальвеолярного лаважа
как метода диагностики у больных бактериальной пневмонией, ранее не получавших
антибиотики, составляет 60–70%, а при пневмоцистной пневмонии — 85–100%
(Baughman, 1994). Учитывая высокую чувствительность бронхоальвеолярного лаважа,
трансбронхиальную биопсию рекомендуется выполнять лишь при подозрении на
пневмоцистную пневмонию, когда предыдущие исследования оказались
неинформативными или когда больному проводится медикаментозная профилактика

стр. 1
(из 2 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>