стр. 1
(из 3 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Данный документ переведен и адаптирован Американским
международным союзом здравоохранения (АМСЗ) при
поддержке Агентства США по международному развитию
(АМР США). Настоящий документ входит в Библиотеку
Инфосети «Здоровье Евразии» www.eurasiahealth.org/.

Ресурсы «Здоровья Евразии» предоставляются бесплатно и могут
свободно распространяться. Электронную версию настоящего
документа можно размещать на других сайтах только для
некоммерческих целей, без изменения содержания, с обязательным
указанием Инфосети «Здоровье Евразии» в качестве источника,
уведомлением электронной почтой по адресу library@eurasiahealth.org
и включением ссылки на сайт «Здоровья Евразии»
(www.eurasiahealth.org). Взимать плату за доступ к материалам
«Здоровья Евразии» запрещается.

АМСЗ и «Здоровье Евразии» не отвечают за мнения, изложенные в
данном документе. Ответственность за интерпретацию и
использование этого материала всецело лежит на читателе. АМСЗ и
«Здоровье Евразии» не несут ответственности за какие бы то ни было
ошибки, пропуски и другие возможные проблемы, связанные с данным
документом.

Перевод осуществлён компанией EnRus (http://www.enrus.ru/),
Москва, 2005 г.




Другие материалы по ВИЧ/СПИДу можно найти на сайте
www.eurasiahealth.org/aids/eaknl
27
Поражение глаз
Доктор Ховард Ф. Файн, магистр медицинских наук,
офтальмолог, Уилмеровский институт глазных болезней
Университета Джонса Хопкинса, Балтимор, Мэриленд.

Сьюзен С. Ли, бакалавр естественных наук,
доктор Майкл Р. Робинсон,
Национальный институт глазных болезней,
Национальные институты здоровья, Бетесда, Мэриленд




27.1. Введение 27.4. Веки и конъюнктива

При ВИЧ-инфекции часто поражаются глаза: рано или ВИЧ-инфекция у детей редко приводит к поражению век
поздно это происходит у 75% ВИЧ-инфицированных [1]. и конъюнктивы.
Как и при поражении других органов и систем, в основе Контагиозный моллюск проявляется папулами и
глазных проявлений ВИЧ-инфекции лежат оппортунис- узелками на коже с пупковидным вдавлением в центре;
тические бактериальные, вирусные, грибковые и пара- его возбудитель принадлежит к семейству поксвирусов
зитарные инфекции, которые наблюдаются почти у 30% (рис. 27.1). Папулы могут располагаться у края век и
ВИЧ-инфицированных [2, 3]. Кроме того, ВИЧ-инфи- сочетаться с хроническим фолликулярным конъюнктиви-
цированные дети часто заболевают теми же инфекциями, том [5]. У ВИЧ-инфицированных детей папулы обычно
что и дети с нормальным иммунитетом, но нередко пере- более крупные и многочисленные и растут быстрее, чем
носят их намного тяжелее. у детей с нормальным иммунитетом [6]. Папулы можно
Поскольку дети редко предъявляют жалобы со иссечь или провести их криодеструкцию; кроме того, при
стороны глаз, поражение глаз (например, цитомегало- контагиозном моллюске применяют такие новые
вирусный ретинит) часто диагностируется на далеко препараты, как имиквимод [7].
зашедшей стадии. В этой главе представлен обзор глаз- У ВИЧ-инфицированных детей, особенно на поздних
ных проявлений ВИЧ-инфекции у детей. стадиях заболевания, описан ускоренный рост ресниц,
которые становятся очень длинными; это состояние обо-
27.2. Эпидемиология значают терминами гипертрихоз и приобретенная трихо-
мегалия. Механизм его возникновения не известен [8].
У ВИЧ-инфицированных детей может поражаться любой
27.5. Роговица и склера
отдел глаза. Глазные проявления ВИЧ-инфекции у детей
перечислены в таблице 27.1; большинство из них наблю-
дается не более чем у 5% детей. Чаще всего у ВИЧ-ин- ВИЧ может поражать слезные железы, что приводит
фицированных детей наблюдается поражение заднего к развитию сухого кератоконъюнктивита; он проявляется
отдела глаза (стекловидного тела, сетчатки, сосудистой сухостью глаз, которую часто удается устранить с
оболочки). помощью увлажняющих средств [9]. Это заболевание
следует отличать от эпителиального кератита, вы-
зываемого герпесвирусами (в том числе вирусом
27.3. Офтальмологическое обследование
простого герпеса, цитомегаловирусом и вирусом
varicella-zoster) и проявляющегося сильной болью,
Желательно регулярно проводить офтальмологическое снижением чувствительности роговицы, древовидным
обследование, поскольку заболевания, угрожающие изъязвлением роговицы и вторичной глаукомой. При
зрению (например, цитомегаловирусный ретинит) могут эпителиальном кератите назначают трифлуридин местно
протекать бессимптомно, а их ранние диагностика и и ацикловир или валацикловир внутрь [10]. Кератит,
лечение позволяют избежать слепоты. Заболевания, вызванный вирусом varicella-zoster, часто наблюдается
угрожающие зрению, чаще развиваются у детей с далеко при глазной форме опоясывающего лишая — болез-
зашедшей ВИЧ-инфекцией и малым числом лимфоцитов ненном дерматите с везикулярной сыпью по ходу
CD4. Таких детей должен регулярно осматривать опыт- глазного нерва (первой ветви тройничного нерва).
ный офтальмолог (табл. 27.2) [4]. Микроспоридиоз роговицы протекает в виде
двустороннего эпителиального кератита с затума-
Полное офтальмологическое обследование включает
ниванием зрения, светобоязнью и ощущением ино-
осмотр переднего отдела глаза с помощью щелевой
родного тела в глазу. Заболевание поддается лечению
лампы и осмотр глазного дна при расширенном зрачке
итраконазолом, производными бензимидазола, фумагил-
для исключения бессимптомного цитомегаловирусного
лином; эффективна также высокоактивная антиретро-
ретинита
вирусная терапия, нормализующая иммунный статус.




1
2 Х. Ф. Файн, С. С. Ли, М. Р. Робинсон



Таблица 27.1 Поражение глаз при ВИЧ-инфекции у детей 27.6. Стекловидное тело, сетчатка и
сосудистая оболочка
Веки и конъюнктива
Контагиозный моллюск
27.6.1. Цитомегаловирусный ретинит
Гипертрихоз
Саркома Капоши ВИЧ-инфекция у детей сопровождается цитомегало-
Роговица и склера вирусным ретинитом реже, чем у взрослых, однако он
Сухой кератоконъюнктивита остается самой частой оппортунистической инфекцией
Герпетический кератит глаз. До появления высокоактивной антиретровирусной
Глазная форма опоясывающего лишая терапии цитомегаловирусный ретинит развивался
Микроспоридиоз роговицы примерно у 3—5% ВИЧ-инфицированных детей. С
Стекловидное тело, сетчатка и сосудистая оболочка 1996 г., когда появилась высокоактивная антиретро-
Цитомегаловирусный ретинита вирусная терапия, распространенность этого заболевания
Увеит при увеличении числа лимфоцитов CD4 резко снизилась [2]. Оно развивается в среднем через 18
Токсоплазмоз месяцев после выявления ВИЧ-инфекции, когда умень-
Прогрессирующий некроз нервной части сетчатки шается число лимфоцитов CD4. Дети старшего возраста
ВИЧ-микроангиопатияа могут жаловаться на появление плавающих пятен перед
Ангиит по типу заиндевелых веток глазами и снижение периферического или центрального
Глазница зрения, а дети младшего возраста начинают предъявлять
Микозы (аспергиллез, мукороз) жалобы только при далеко зашедшем заболевании [12].
Флегмона (возбудители — Pseudomonas aeruginosa, Прогрессирование цитомегаловирусного ретинита
Treponema pallidum, Staphylococcus aureus) может происходить по-разному. Для медленно прогрес-
Паразитарные инфекции (токсоплазмоз) сирующего ретинита характерны зернистые очаги по
Инфекция, вызванная Pneumocystis carinii периферии сетчатки; без лечения площадь поражения
Опухоли увеличивается на 1—3 мм в месяц. Для молниеносного
Лимфома Беркитта и беркиттоподобные лимфомы ретинита характерны сливные желтовато-белые участки
Саркома Капоши помутнения сетчатки, имеющие форму географической
Нейроофтальмологические осложнения карты; помутнение сетчатки может повторять ход сосу-
Застойные диски зрительных нервов дов и сопровождаться легким витритом (рис. 27.2) [13].
Нейропатия зрительного нерва Цитомегаловирусный ретинит может приводить к
Нейропатия глазодвигательных нервов тяжелым осложнениям, в том числе к кровоизлияниям в
Дефекты полей зрения стекловидное тело (часто на границе растущего очага
Нистагм ретинита) и к отслойке сетчатки, которая в течение года
Парез взора развивается почти у 40% взрослых больных, не полу-
Синдром Горнера чающих высокоактивной антиретровирусной терапии.
Пороки развития Чаще всего отслойка сетчатки возникает на участках,
СПИД-ассоциированная эмбриопатия пораженных ретинитом, у больных с низким числом
Токсическое действие лекарственных средств лимфоцитов CD4 [14]. К счастью, высокоактивная анти-
Рифабутин ретровирусная терапия снижает риск этого осложнения
Цидофовир примерно на 60% [15].
Диданозин
Лечение цитомегаловирусного ретинита описано в
Атоваквон
таблице 27.3. Препараты для системного применения
обычно назначают в более высокой дозе на 2—3 недели,
а
Встречается более чем у 5% больных. а затем дозу снижают до поддерживающей. Следует
отметить, что поддерживающую терапию можно без
Таблица 27.2 Частота офтальмологического
опаски отменить, если течение ретинита стабилизи-
обследования
ровалось, а число лимфоцитов CD4 нормализовалось на
фоне высокоактивной антиретровирусной терапии [16].
Дети Относительное Относительное
Препараты для местного применения также эффективны
младше содержание содержание
и позволяют избежать тяжелых побочных эффектов,
6 лет лимфоцитов лимфоцитов
присущих препаратам для системного применения (рис.
CD4 ? 21%
CD4 < 21%
27.3). Показано, что валганцикловир внутрь у взрослых
Каждые 2—3 Каждые 6 месяцев
больных не уступает по эффективности ганцикловиру в/в
месяца
[17], однако о клинических испытаниях этого препарата
Дети 6 лет Число лимфоцитов Число лимфоцитов
у детей не сообщалось.
CD4 < 50 мкл–1 CD4 ? 50 мкл–1
и старше
Каждые 2—3 Каждые 6 месяцев
месяца




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
3
Поражение глаз




Рисунок 27.1. Контагиозный моллюск век.
При локализации папул по краю век может
развиться хронический кератоконъюнктивит.




Рисунок 27.2. Цитомегаловирусный ретинит.
A. Фотография глазного дна больного
цитомегаловирусным ретинитом с
вовлечением диска зрительного нерва (указан
стрелкой). Острота зрения снижена: больной
может лишь сосчитать число разогнутых
пальцев на руке врача. После лечения
ганцикловиром в/в острота зрения
улучшилась до 0,5, однако сохранилась
бледность диска зрительного нерва.
B. На фотографии сетчатки виден очаг
цитомегаловирусного ретинита в середине
периферических отделов сетчатки. У этого
больного заболевание протекало
бессимптомно и было выявлено при
очередном профилактическом обследовании.
C. На фотографии глазного дна виден очаг
цитомегаловирусного ретинита,
распространяющийся от диска зрительного
нерва в верхние квадранты.
D. Тот же больной, что на рис 27.2, C, после
лечения ганцикловиром в/в. Обратите
внимание на атрофический
хориоретинальный рубец, образовавшийся на
месте кровоизлияний и некроза сетчатки.




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
4 Х. Ф. Файн, С. С. Ли, М. Р. Робинсон




Таблица 27.3. Лечение цитомегаловирусного ретинита

Препарат Доза Токсическое действие
Препараты для системного применения
Ганцикловир В/в: 5 мг/кг 2 раза в сутки в течение 14—21 сут, Нейтропения, тромбоцитопения
поддерживающая доза — 5 мг/кг/сут.
Внутрь: препарат одобрен FDA только для
взрослых в дозе 3—6 г/сут. Детям препарат
назначают по согласованию с детским
инфекционистом
Фоскарнет В/в: 60 или 90 мг/кг 2 раза в сутки в течение 14— Нефротоксичность,
21 сут, поддерживающая доза — 90—120 электролитные нарушения
мг/кг/сут (гипокалиемия, гипокальциемия,
гипомагниемия)
Цидофовир В/в: 5 мг/кг в неделю в течение 2 недель, При в/в введении —
поддерживающая доза — 5 мг/кг 1 раз в 2 недели нефротоксичность, увеит
Препараты для местного применения
Ганцикловир Инъекции в стекловидное тело: 400—800 мкг на При местном применении:
0,1 мл 2—3 раза в неделю в течение 2—3 недель; кровоизлияния в стекловидное
поддерживающая доза — 400—800 мкг на 0,1 мл тело, отслойка сетчатки,
1—2 раза в неделю. эндофтальмит
Имплантаты: препарат высвобождается со
скоростью 1,4 мкг/ч в течение 5—8 месяцев; в
периоперационном периоде может потребоваться
дополнительное в/в введение ганцикловира
Фоскарнет Инъекции в стекловидное тело: 2,4 мг на 0,1 мл
2—3 раза в неделю, поддерживающая доза —
1,2—2,4 мг на 0,05—0,1 мл 1—2 раза в неделю
Цидофовир Инъекции в стекловидное тело: 10—20 мкг на 0,1
мл 1 раз в 3—6 недель




27.6.2. Увеит при восстановлении числа сторонним некротическим хориоретинитом — диффуз-

стр. 1
(из 3 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>